АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

I. Показания

1. Мониторинг ЦВД.

2. Парентеральное питание.

3. Длительная инфузия лекарственных средств.

4. Введение инотропных агентов.

5. Гемодиализ.

6. Затруднения при пункции периферических вен.

II. Противопоказания:

1. Хирургическое вмешательствона шее в анамнезе (со стороны предполагаемой катетеризации).

2. Нелеченный сепсис.

3. Венозный тромбоз

III. Анестезия: 0,25-1%лидокаин

IV. Оснащение:

1. Антисептик для обработки кожи.

2. Стерильные перчатки и салфетки.

3. Иглы 22 и 25 калибра.

4. Шприц 10 мл.

5. Подходящие катетеры и расширитель.

7. Система для переливания (заправленная).

8. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5-8 см).

9. Проводник.

10. Стерильные бинты или салфетки.

9. Скальпель

10. Шовный материал (шелк 2-0), фиксирующий материал.

V. Положение

Лежа на спине в положении Тренделенбурга. Поверните голову пациента на 45° и противоположную сторону (рис. 34).

VI. Техника—центральный доступ:

1. Определите вершину треугольника, образованного ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). Также нащупайте наружную яремную вену и сонную артерию (рис. 35).

Особенностью катетеризации яремной вены является последовательное введение в вену двух игл; малого (т.н. поисковая игла) и большого (для введения проводника) сечения.

2. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите стерильным материалом.

3. Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и под­кожную клетчатку в точке на вершине треугольни­ка. Всегда подтягивайте иглу к себе перед введени­ем анестетика, потому что вена может располагать­ся очень поверхностно.

4. Нащупайте другой рукой пульс на сонной артерии и осторожно отодвиньте ее в медиальную сторону (рис.36).

5. Наденьте на шприц иглу 22 калибра. Введите иглу в точку на вершине треугольника под углом 45-60° к поверхности кожи, направляя конец иглы к соску на той же стороне.

6. Если в шприце не появилась кровь после продвиже­ния иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, посто­янно поддерживая разрежение в шприце. Если кровь не появляется, не меняя точки прокола, измените направление иглы на 1-3 см латеральное. Если и в этом положении кровь не появляется, направьте иг­лу на 1 см медиальнее.

Следите за пульсом на сон­ной артерии. Если кровь все еще не появляется, уточните ориентиры, а после трех неудачных попы­ток перейдите к заднему доступу.

7. Если неожиданно появились воздух или артериаль­ная кровь, немедленно прекратите манипуляцию.

8. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотече­ния прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве ориентира.

9. Введите иглу для пункции 18 калибра тем же самым способом, как описано.

10. Если получен хороший обратный ток крови, отсо­едините шприц и прижмите отверстие канюли иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.

11. Введите проводник через иглу по на­правлению к сердцу, удерживая се в том же самом положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.

12. Если встретилось сопротивление, извлеките про­водник, уточните положение иглы аспирацией кро­ви в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.

13. Как только проводник прошел, извлеките иглу, по­стоянно контролируя положение проводника.

14. Расширьте пункционное отверстие иглой большего диаметра или расширителем.

15. Введите центральный венозный катетер по провод­нику (постоянно удерживая проводник) на длину приблизительно до 9 см справа и 12 см слева,

16. Извлеките проводник, аспирируйте кровь для под­тверждения внутривенного положения катетера, на­ладьте инфузию стерильного изотонического рас­твора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми шва­ми. Наложите на кожу стерильную повязку.

17. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с по­мощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исклю­чения пневмоторакса.

VII. Техника — задний доступ

1. 1. Определите латеральный край ГКСМ и точку, где его пересекает наружная яремная вена (приблизительно на 4-5 см выше ключицы).

2. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите ее стерильным материалом.

3. Анестезируйте кожу и подкожную клетчатку иглой 25 калибра на 0.5 см выше пересечения ГКСМ и на­ружной яремной вены. Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, так как ве­на может располагаться очень поверхностно.

4. Введите иглу 22 калибра в точку А и медленно про­двиньте ее вперед и ниже по направлению к ярем­ной вырезке грудины, постоянно поддерживая раз­режение в шприце (рис. 37).

Рис. 2.9

5. Если нет обратного тока крови после продвижения иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, аспирируя шприцем. Если крови нет, вновь пунктируйте в том же самом месте, изменяя направление иглы от яремной вырезки грудины слегка в сторону пунк­ции. Если опять не будет получена кровь, уточните топографические точки и после трех неудачных по­пыток перейдите на противоположную сторону.

Обязательно проведите рентгенологическое иссле­дование грудной клетки для исключения пневмото­ракса до перехода па другую сторону.

6. Если неожиданно появились воздух или артериаль­ная кровь, немедленно прекратите выполнение ма­нипуляции.

7. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотече­ния прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве опознавательного знака.

8. Введите пункционную иглу 18 калибра тем же са­мым способом, как описано и под тем же самым углом.

9. Если получен хороший обратный ток крови, отсо­едините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.

10. Введите проводник через пункционную иглу по направлению к сердцу (медиально), удер­живая ее в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.

11. Если встретилось сопротивление, извлеките про­водник, проверьте местоположение иглы аспираци­ей крови в шприц, и если получен хороший ток кро­ви, вновь введите проводник.

12. Как только проводник прошел, извлеките иглу, по­стоянно контролируя положение проводника.

13. Расширьте пункционное отверстие расширителем или иглой большего диаметра.

14. Введите центральный венозный катетер по провод­нику (удерживая проводник).

15. Извлеките проводник, аспирируйте кровь по катете­ру, чтобы подтвердить его внутривенное положе­ние, после чего начните инфузию изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку.

16. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с по­мощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исклю­чения пневмоторакса.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 885 | Нарушение авторских прав