I. Показания
1. Мониторинг ЦВД.
2. Парентеральное питание.
3. Длительная инфузия лекарственных средств.
4. Введение инотропных агентов.
5. Гемодиализ.
6. Затруднения при пункции периферических вен.
II. Противопоказания:
1. Хирургическое вмешательствона шее в анамнезе (со стороны предполагаемой катетеризации).
2. Нелеченный сепсис.
3. Венозный тромбоз
III. Анестезия: 0,25-1%лидокаин
IV. Оснащение:
1. Антисептик для обработки кожи.
2. Стерильные перчатки и салфетки.
3. Иглы 22 и 25 калибра.
4. Шприц 10 мл.
5. Подходящие катетеры и расширитель.
7. Система для переливания (заправленная).
8. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5-8 см).
9. Проводник.
10. Стерильные бинты или салфетки.
9. Скальпель
10. Шовный материал (шелк 2-0), фиксирующий материал.
V. Положение
Лежа на спине в положении Тренделенбурга. Поверните голову пациента на 45° и противоположную сторону (рис. 34).
VI. Техника—центральный доступ:
Грудино-ключично сосцевидная мышца
| |
1. Определите вершину треугольника, образованного ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). Также нащупайте наружную яремную вену и сонную артерию (рис. 35).
Особенностью катетеризации яремной вены является последовательное введение в вену двух игл; малого (т.н. поисковая игла) и большого (для введения проводника) сечения.
2. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите стерильным материалом.
3. Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку в точке на вершине треугольника. Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, потому что вена может располагаться очень поверхностно.
4. Нащупайте другой рукой пульс на сонной артерии и осторожно отодвиньте ее в медиальную сторону (рис.36).
5. Наденьте на шприц иглу 22 калибра. Введите иглу в точку на вершине треугольника под углом 45-60° к поверхности кожи, направляя конец иглы к соску на той же стороне.
6. Если в шприце не появилась кровь после продвижения иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Если кровь не появляется, не меняя точки прокола, измените направление иглы на 1-3 см латеральное. Если и в этом положении кровь не появляется, направьте иглу на 1 см медиальнее.
Следите за пульсом на сонной артерии. Если кровь все еще не появляется, уточните ориентиры, а после трех неудачных попыток перейдите к заднему доступу.
7. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите манипуляцию.
8. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотечения прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве ориентира.
9. Введите иглу для пункции 18 калибра тем же самым способом, как описано.
10. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие канюли иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.
11. Введите проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая се в том же самом положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
12. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.
13. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
14. Расширьте пункционное отверстие иглой большего диаметра или расширителем.
15. Введите центральный венозный катетер по проводнику (постоянно удерживая проводник) на длину приблизительно до 9 см справа и 12 см слева,
16. Извлеките проводник, аспирируйте кровь для подтверждения внутривенного положения катетера, наладьте инфузию стерильного изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку.
17. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.
VII. Техника — задний доступ
1. 1. Определите латеральный край ГКСМ и точку, где его пересекает наружная яремная вена (приблизительно на 4-5 см выше ключицы).
2. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите ее стерильным материалом.
3. Анестезируйте кожу и подкожную клетчатку иглой 25 калибра на 0.5 см выше пересечения ГКСМ и наружной яремной вены. Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, так как вена может располагаться очень поверхностно.
4. Введите иглу 22 калибра в точку А и медленно продвиньте ее вперед и ниже по направлению к яремной вырезке грудины, постоянно поддерживая разрежение в шприце (рис. 37).
Рис. 2.9
5. Если нет обратного тока крови после продвижения иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, аспирируя шприцем. Если крови нет, вновь пунктируйте в том же самом месте, изменяя направление иглы от яремной вырезки грудины слегка в сторону пункции. Если опять не будет получена кровь, уточните топографические точки и после трех неудачных попыток перейдите на противоположную сторону.
Обязательно проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса до перехода па другую сторону.
6. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите выполнение манипуляции.
7. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотечения прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве опознавательного знака.
8. Введите пункционную иглу 18 калибра тем же самым способом, как описано и под тем же самым углом.
9. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.
10. Введите проводник через пункционную иглу по направлению к сердцу (медиально), удерживая ее в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
11. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, проверьте местоположение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.
12. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
13. Расширьте пункционное отверстие расширителем или иглой большего диаметра.
14. Введите центральный венозный катетер по проводнику (удерживая проводник).
15. Извлеките проводник, аспирируйте кровь по катетеру, чтобы подтвердить его внутривенное положение, после чего начните инфузию изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку.
16. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 919 | Нарушение авторских прав
|