АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН

Прочитайте:
  1. Aнтиадренергические средства
  2. H1-АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА
  3. I I. Средства, повышающие свертывание крови
  4. I Фибринолитические (тромболитические ) средства эндогенные - активаторы плазминогена, фибринолизин (плазмин)
  5. I-содержащие препараты щит ж-зы. Антитиреоидные средства.
  6. I. Средства понижающие адренергическое воздействие на ССС (Нейротропные средства)
  7. I. Средства, влияющие на свертывание крови.
  8. I. Средства, применяемые при ГНТ
  9. I. Средства, стимулирующие эритропоэз.
  10. II. Синтетические пероральные (таблетированные) противодиабетические средства

Основные положения дегитратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

1 Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3–4–5–7 дней) может быть даже негативным.

2 Лечение мочегонными средствами, начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК).

3 Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид)

4 Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis

5 Диуретики разделяются на группы, соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.

Применение и тиазидных и петлевых диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (иАПФ, АРА, антагонисты альдостерона) и калийсберегающими препаратами (антагонисты альдостерона, реже триамтерен).

Общие вопросы дигитратационной терапии ХСН

В таблице 9 приведены основные показания к назначению, стартовые и максимальные дозировки а также продолжительность действия мочегонных препаратов наиболее часто используемых с в лечении ХСН. Дегитратационная терапия при ХСН имеет две фазы – активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации).

В активной фазе превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1–2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Таблица 9.

Показания. дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН

    Показания Стартовая доза Максималь-ная доза Длитель-ность действия
Тиазидные   Гидрохлоротиазид II–III ФК (СКФ>30мл/мин) 25 мг × 1–2 200 мг/сут 6–12 час
Индапамид СР II ФК (СКФ>30мл/мин) 1,5 мг × 1 4,5 мг /сут 36 час
Хлорталидон II ФК (СКФ>30мл/мин) 12,5 мг × 1 100 мг/сут 24–72 часа
Петлевые   Фуросемид II–IV ФК СКФ>5 мл/мин 20мг × 1–2 600 мг/сут 6–8 час
Буметанид II–IV ФК СКФ>5 мл/мин 0,5 мг × 1–2 10 мг/сут 4–6 час
Этакриновая к–та II–IV ФК СКФ>5 мл/мин 25 мг × 1–2 200 мг/сут 6–8 час
Торасемид II–IV ФК СКФ>5 мл/мин 10 мг × 1 200 мг/сут 12–16 час
ИКАГ Ацетазола-мид Легочно–сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз) 250 мг × 1 3–4 дня с пере- рывами 10–14 дней* 750 мг/сут 12 час
Калий- сберегаю-щие Спиронолак-тон** Декомпенсация ХСН 50 мг × 2 300 мг/сут До 72 час
Триамтерен*** Гипокалиемия 50 мг × 2 200 мг/сут 8–10 час

* – при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. ** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. *** – применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиаваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:

I ФК – не лечить мочегонными

II ФК (без застоя) – не лечить мочегонными

II ФК (застой) – тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные

III ФК (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100–300 мг / сут

III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 × 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в 2недели)

IV ФК – петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 × 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в 2 недели).

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 467 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)