АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пульмонология

Ситуационная задача № I - 2

Больной А.,52 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит, 2 раза в год переносит респираторные заболевания, после которых длительно сохраняется кашель.

Работает на УМПО формовщиком в литейном цехе. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях, тыльной поверхности стоп.

Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз, конечности холодные наощупь. Небольшие отеки на голенях, стопах. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса, межреберная мускулатура. При перкуссии определяется коробочный звук, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание мозаичное: жесткое в межлопаточном пространстве, ослабленное в нижних и боковых отделах, сухие хрипы при вдохе, выдох удлинен. ЧД 24 в минуту. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс-92 в минуту. Левая граница сердца – по левой среднеключичной линии, верхняя – 3 межреберье, правая - на 1,5 см латеральнее правого края грудины. Тоны сердца глухие, тахикардия, акцент II тона на легочной артерии. Размеры печени по Курлову 14-13-11 см.

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,0^. 10 ¹²/л, Гемоглобин - 150 г/л, Цвет. показатель -0,9, Лейкоциты - 8,2^. 10 ⁹/л: Палочкоядерные - 2%, Сегментоядерные - 66%, Эозинофилы - 5%, Лимфоциты - 19%, Моноциты - 8%. СОЭ - 2 мм/ч, Гематокрит - 52%

Анализ мокроты: характер - слизисто - гнойная; консистенция - вязкая; микроскопия: плоский эпителий 10-12 в поле зрения, лейкоциты до 20 в поле зрения, местами - скопления, альвеолярные макрофаги - 1-2 в поле зрения.

Электрокардиограмма: отклонение электрической оси сердца вправо, отклонение сердца верхушкой назад (синдром S₁-S_II -S_III), QRS-0,11см, комплекс QRS в V₁-V₂ имеет форму rSr, смещение переходной зоны в V₅, наличие высокого заостренного Р в отведениях II, III, AVF.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, корни легких расширены за счет сосудистого рисунка и перибронхиальной инфильтрации, низкое стояние диафрагмы, диффузный сетчатый фиброз в нижних и средних легочных полях, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии.

Спирография: ОФВ₁-48%, отклонение ОФВ₁/ЖЕЛ-35%, МОС₂₅-60%, МОС₅₀-39%, МОС₇₅-22%.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

2. Какие диагностические синдромы легочного сердца можно выделить у данного больного?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для диагностики?

4. Назначьте этиологическое и патогенетическое лечение данному больному.

5. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и определите трудоспособность больного.

6. Методика расчета стоимости стационарного лечения.

Ситуационная задача № I - 3

Больной Б.,55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного характера даже при умеренной физической нагрузке, небольшой кашель со скудной слизистой мокротой. Болен около 2 лет, в течение которых отмечалось постепенное усиление одышки, часто - субфебрильная температура. Похудел на 8 кг. Лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита ампициллином, рифампицином - без значительного эффекта. Работает скотником в действующем совхозе. Имеет контакт с сеном, силосом и комбикормом для животных.

В течении заболевания отмечает синдром «понедельника»: резкое усиление одышки, субфебрилитет, головные боли в первые дни рабочей недели. Больной дважды находился на лечении в ЦРБ с диагнозом «обострение обструктивного бронхита», лечился антибиотиками и брохолитиками, выписывался с улучшением. Через 2 дня после выхода на работу вновь усиливалась одышка, появился субфебрилитет, недомогание, боль в мышцах.

Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». Пониженного питания. В легких при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдоха. Дистанционные хрипы не выслушиваются. Звучная крепитация с обеих сторон под лопатками, усиливающаяся при глубоком дыхании. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 88 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Печень - у края реберной дуги.

Дополнительные методы исследования:

Рентгенограмма органов грудной клетки: сетчатая деформация легочного рисунка в нижних и средних легочных полях, местами переходящая в крупноячеистую деформацию легочного рисунка с формированием картины сотового легкого.

Спирография: снижение статических легочных объемов (ЖЕЛ, ООЛ, ОЕЛ); увеличение эластического сопротивления легких, снижение диффузионной способности легких при задержке дыхания и диффузной способности альвеолярно-капиллярной мембраны.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз заболевания.

2. Каков механизм развития данного заболевания?

3. Укажите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику

4. На каком этапе наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

5. Какие лечение и профилактические меры должны быть назначены больному?

6. Показатели здоровья населения РБ.

Ситуационная задача № I - 4

У больной В.,45 лет, внезапно поднялась температура тела до 39⁰С, появились потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка, сильные ноющие боли в груди справа при глубоком дыхании, сухой болезненный кашель, слабость.

Объективно: Состояние тяжелое. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД-28 в минуту, дыхание поверхностное. При осмотре грудной клетки отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа, в этой области пальпацией определяется отсутствие голосового дрожания, перкуторно - короткий, тихий, высокий звук по передней подмышечной линии до 5 ребра; по средней подмышечной – до 3 ребра; по лопаточной - до 7 ребра. Аускультативно - дыхание над этой областью не проводится. Тоны сердца приглушены, тахикардия-118 в минуту. АД 110/80 мм рт.ст.

Дополнительные методы исследования:

А) Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,8^. 10 ¹²/л

Гемоглобин - 120 г/л

Лейкоциты - 11,0 ^. 10 ⁹/л

Палочкоядерные - 10%

Сегментоядерные - 62%

Лимфоциты - 24%

Моноциты - 4%

СОЭ - 34 мм/ч

Б) Рентгенограмма органов грудной клетки – справа ниже IV ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей.

ВОПРОСЫ

1. Интерпретируйте данные рентгенографии.

2. Ваш клинический диагноз.

3. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

5. Каков план рекомендуемого Вами лечения?

6. Методы и источники изучения заболеваемости населения, их значение для планирования и организации здравоохранения.

Ситуационная задача № I - 11

Больная С. 20 лет, находилась на лечении в гинекологическом отделении больницы №13 по поводу внебольничного аорта, эндометрита.

Внезапно возник приступ удушья и острой интенсивной боли за грудиной, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле, головокружение.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледно-цианотичные, выраженный цианоз губ, акроцианоз, обильный холодный пот. Температура-36,8. Шейные вены набухшие. Больная в сознании, говорить не может из-за резкой одышки, 40 в минуту. Над легкими – перкуторно - легочный звук. Дыхание с удлиненным выдохом, жесткое, хрипов нет. При осмотре области сердца обращает на себя внимание пульсация в эпигастральной области. Правая граница сердца расположена на 1,5 см латеральнее правой парастернальной линии, верхняя-3 межреберье, левая - по левой медиоклавикулярной линии. При аускультации –акцент 2 тона и раздвоение его над легочной артерией. Выраженная тахикардия, ритм галопа. ЧСС - 120 в минуту. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в нижних отделах. Печень, селезёнка не увеличены. Отеков нет.

Дополнительные методы обследования:

1. Общий анализ крови: Биохимический анализ крови:

Гемоглобин-128г/л ЛДГ-720ед/л

Эритроциты-3,9×10¹²/л Фибриноген-7г/л

Лейкоциты-11,0×10 ⁹/л КФК-110ед/л

Эозинофилы-5 АСТ-30ед/л

Нейтрофилы-10, сегментоядерные-60, лимфоциты-15, моноциты-10; СОЭ-35мм/ч

2.Рентгенография органов грудной клетки: высокое стояние купола диафрагмы, справа расширение правого корня легкого, выбухание конуса легочной артерии.

3.Электрокардиограмма: глубокий S_I, Q_III, отрицательный Т_111, Р_II-III высокий острый, отклонение электрической оси вправо,QRS =0,14 сек.; rSR¹ в V1-V2.

4. рСО₂ – 58 мм рт.ст., рО₂ –60 мм рт.ст., рН артериальной крови - 7,21.

ВОПРОСЫ

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные методы диагностики нужно провести?

4. С какой патологией необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. С чего начать лечение?

6. Экономика здоровья населения. Экономическая эффективность мероприятий по охране здоровья населения.

Ситуационная задача № I - 12

Больная Т.28 лет, работает медицинской сестрой в процедурном кабинете стационара. 2 года назад при контакте с пенициллином стала отмечать першение в горле, заложенность носа, приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось.

Аллергический анамнез отягощен: мать больной страдает аллергическим ринитом.

В момент осмотра у больной внезапно развился приступ удушья, который купировался ингаляцией астмопента. Носовое дыхание затруднено. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими перкуторно - коробочный звук. Дыхание ослабленное везикулярное, рассеянные дискантные хрипы по всем отделам легких, не исчезающие при кашле. ЧД–16 в мин., дыхание с удлиненным выдохом. Пульс-98 уд в1 минуту, частый., регулярный, симметричный. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову-9-8-7см. Отеков нет.

Дополнительные методы обследования:

1. Общий анализ крови:

Гемоглобин- 134 г/л. Лейкоциты- 8,0 ^. 10 ⁹ /л.

Эозинофилы- 10%, палочкоядерные- 2%, сегментоядерные- 68%, лимфоциты- 15%, моноциты- 5%, СОЭ - 12 мм/час.

2.Анализ мокроты: консистенция стекловидная, плотная, светлая, эозинофилы в большом количестве, единичные кристаллы Шарко -Лейдена, спирали Куршмана.

3.Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности.

4.Спирография: ЖЕЛ-70%, ОФВ₁-52%, ОФВ₁/ФЖЕЛ-47%, МОС₂₅-50%, МОС₅₀-48%, МОС₇₅-37%.

После ингаляции беротека: ОФВ₁-60%, ОФВ₁/ФЖЕЛ-52%, МОС₂₅-52%, МОС₅₀-56%, МОС₇₅-48%.

После ингаляции атровента: ОФВ₁-60%, ОФВ₁/ФЖЕЛ-60%, МОС₂₅-50%, МОС₅₀-60%, МОС₇₅-58%.

ВОПРОСЫ

1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.Какой механизм бронхиальной обструкции?

3.Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

4.Оцените данные спирографии и подберите оптимальный ингаляторный b₂ –симпатомиметик.

5.Определите тактику ВТЭ.

6. Правовая и социальная поддержка медицинских работников.

Ситуационная задача № I - 13

Больной М., 28 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на одышку, боли в правой половине грудной клетки, ознобы, сменяющиеся чувством жара, мучительный сухой кашель. Болен 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРВИ, лечение эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом «пневмония». Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшалось.

Объективно: Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Температура тела-38,2°С. ЧД - 24 в 1 минуту. Грудная клетка асимметричная, увеличена вправо. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание в этой области не проводится. Перкуторно: с уровня 3 ребра по срединно-ключичной линии - укорочение перкуторного звука, переходящее в бедренную тупость. Аускультативно: дыхание над тупостью не прослушивается. Выше границы тупости выслушивается бронхиальное дыхание. Пульс - 100 уд. в 1 минуту, малый, частый, симметричный. Правая граница сердца не определяется. Верхняя – 3 ребро. Левая – 2 см латеральнее левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм правильный, тахикардия. АД - 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову-9-8-7см. Отеков нет.

Дополнительные методы исследования:

А) Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,5 ^. 10 ¹² /л. Лейкоциты -12,8 ^. 10 ⁹ /л

Эозинофилы- 4%, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные- 58%, лимфоциты- 20%, моноциты- 8%, СОЭ- 32 мм/час

Б) Рентгенограмма органов грудной клетки: в правой плевральной полости определяется гомогенное затемнение с косым верхним краем, смещение органов средостения.

На латерограмме в правой плевральной полости определяется жидкость.

В) При плевральной пункции удалено 5000 мл серозного экссудата, содержащего нейтрофилы до 90%, белка до 62%. Проба Ривольта +++, ЛДГ – 1000 ммоль/л.

Г) На рентгенограмме органов грудной клетки после удаления плевральной жидкости обнаружена инфильтрация легочной ткани в базальных отделах правого легкого.

ВОПРОСЫ

1. Какие диагностические синдромы можно выделить у данного больного?

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

5. Назначьте лечение

6. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ): основные показатели, экономическое значение, пути снижения.

Ситуационная задача № I - 26

Больной К.56 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на прогрессирующую одышку, усиливающуюся при движении, сухой кашель, снижение аппетита и веса тела, общую слабость.

Считает себя больным около 2 месяцев. Принимал амбулаторно эуфиллин и теофедрин - без эффекта. Работал учителем в средней школе. Не курит.

Объективные данные: больной пониженного питания. Кожные покровы бледные, при нагрузке возникает цианоз носогубного треугольника и губ. Рост 178 см, вес 56 кг, в правой надключичной области пальпируется лимфатический узел 2,0 х 1,5 см, плотный, безболезненный. Число дыханий - 26 в минуту в покое. Над легкими – укорочение перкуторного звука в межлопаточной области, дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС - 98 в минуту. Живот мягкий, пальпируется большая кривизна желудка на 3см выше пупка в виде мягкого валика, безболезненна. Пальпируется сигмовидная, слепая, подвздошная, ободочная кишки, мягкоэластические, безболезненные. Пальпируется печень, выступающая на 3 см из под края реберной дуги.

Дополнительные методы исследования:

А) Общий анализ крови:

Эритроциты - 2,6^. 10 ¹²/л

Гемоглобин - 90 г/л

Лейкоциты - 6,8 ^. 10 ⁹ /л

СОЭ - 50 мм/час

Эозинофилы-2. Палочкоядерные-3. Сегментоядерные-75. Лимфоциты-8. Моноциты-12

Б) Рентгенография органов грудной клетки: в нижних и средних легочных полях обоих легких выявляются множественные узелковые образования, размер от 1,0 до 3,0 мм в диаметре, различной плотности.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Выделите ведущие клинические синдромы.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения и верификации диагноза?

4. Каковы причины поражения легких при данном заболевании?

5. Прогноз.

6. Виды временной нетрудоспособности (ВН), порядок выдачи листка нетрудоспособности.

Ситуационная задача № I - 27

Больная К. 36 лет, поступила в пульмонологическое отделение с не купирующимся приступом удушья, кашлем с трудно отделяемой стекловидной мокротой. Страдает бронхиальной астмой около 6 лет, впервые приступы возникли после перенесенного гриппа.

Из анамнеза установлено: мать и тетка больной страдают бронхиальной астмой. Больная отмечает появление насморка в июле месяце, который продолжается до осени и не проходит от применения лекарств от простуды. Аллергологическое тестирование выявило у больной аллергическую реакцию на домашнюю пыль и пшеничную муку.

Объективные данные: Состояние средней тяжести. Умеренный диффузный цианоз. Грудная клетка бочкообразной формы, шея короткая, выбухают надключичные ямки. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Перкуторно – коробочный звук, масса сухих свистящих хрипов, фаза выдоха удлинена. Пульс 90 в 1 минуту, полный, твердый, регулярный. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезнен.

Дополнительные методы исследования:

А) Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,5^. 10 ¹²/л

Гемоглобин - 150 г/л

СОЭ - 6 мм/час

Эозинофилы –12. Палочкоядерные-2. Сегментоядерные-61. Лимфоциты-20. Моноциты-5.

Б) Рентгенография органов грудной клетки: Повышенная прозрачность легочных полей.

В) Спирография: ОФВ₁ –30%

Пиковый поток выдоха и его суточные колебания по данным пикфлуометрии - 60% 20-30.

ВОПРОСЫ

1. Какая причина возникновения упорного насморка в июле месяце, чем это подтверждается?

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

3. Какие могут быть характерные изменения в мокроте?

4. Патофизиология приступов удушья.

5. Какое лечение необходимо?

6. Клинико-экспертная комиссия, задачи.

7. Экономический ущерб от инвалидности и его структура.

Ситуационная задача № I - 28

Больной Р., 42 лет, 6 месяцев назад перенес правостороннюю пневмонию с длительной высокой лихорадкой и последующим фибрилитетом. Беспокоит кашель с отделением до 100 мл в сутки гнойной мокроты с неприятным запахом, кровохарканье.

Страдает хроническим бронхитом курильщика.

Объективно: Состояние - средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пониженного питания. Лицо одутловатое, веки набухшие. На конечностях, туловище отеков нет. ЧД - 18 в минуту. Над легкими пальпаторно определяется усиление голосового дрожания в нижнем отделе справа, там же перкуторно - притупленно-тимпанический звук. При аускультации- дыхание амфорическое, крупно и средне-пузырчатые хрипы. Пульс малый, частый, регулярный. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия-98уд в 1 минуту. АД110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7см.

Дополнительные методы обследования:

А) Общий анализ крови:

Эритроциты- 3,8^. 10 ¹²/л. Гемоглобин- 80 г/л. Лейкоциты- 9,8 ^. 10 ⁹/л.

Базофилы-1%. Эозинофилы-3%. Миэлоциты-1%. Палочкоядерные -7%. Сегментоядерные-65%. Лимфоциты -17%. Моноциты - 6%. СОЭ - 32 мм/час

Б) Биохимический анализ крови:

Холестерин -7,2ммоль/л

Общий белок -54г/л

Альбумины -24г/л

Глобулины -30г/л

В) Анализ мокроты: консистенция кровянисто-гнойная, лейкоциты и эритроциты в большом количестве, эластические волокна, зерна детрита.

Г) Анализ мочи: желтая, мутная; удельный вес-1030; белок-10г/л; гиалиновые цилиндры-4-5-в поле зрения; зернистые цилиндры-5-7-в поле зрения; восковидные цилиндры-3-5-в поле зрения; клетки почечного эпителия-10-12в поле зрения.

ВОПРОСЫ

1. Что может быть на рентгенограмме легкого?

2. Чем объяснить появление белка и цилиндров в моче?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

5. Какие методы лечения необходимы?

6. Здоровье населения. Факторы его формирующие.

Ситуационная задача № I - 35

Больной Г., 25 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры тела, ночные проливные поты, одышку. Считает себя больным 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом «пневмония». Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшилось.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы влажные, бледные, температура-37,3. Пальпируются множественные, мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, там же не проводится голосовое дрожание, ниже V ребра легочный звук тупой, дыхание не выслушивается, хрипов нет.

Дополнительные методы исследования:

Рентгенография органов грудной клетки: справа ниже III ребра - интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей.

Общий анализ крови:

Эритроциты-3,5 × 10¹²/л; гемоглобин-115 г/л

Лейкоциты-10 ×10 ⁹/л

Палочкоядерные-1

Сегментоядерные-53

Лимфоциты-40

Моноциты-6

СОЭ-45 мм/ч

Анализ плевральной жидкости: доставлено 350 мл серозного экссудата, содержащего 5% белка, проба Ривольта (+), лимфоцитов - 60%, нейтрофилов - 40%, рН - 7,2, содержание глюкозы - 25 мг/100 мл, соотношение белка в плевральной жидкости и плазме > 0,7.

К лечению больного добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повторной плевральной пункции после удаления 1 литра 800 мл плевральной жидкости другой патологии в легких не выявлено, количество экссудата уменьшилось.

ВОПРОСЫ

1. Проведите на основании данных исследования плеврального пунктата дифференциальную диагностику между экссудатом и транссудатом.

2. Ваш клинический диагноз и его обоснование.

3. На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

5. Какое лечение должно быть назначено больному?

6. Организация стационарной медицинской помощи населению. Основные направления реформирования.

Ситуационная задача № I - 36

Больную Д., 29 лет, периодически с детства в весенне-осенний период беспокоит кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты с неприятным запахом, полным ртом, кровохарканье, субфебрилитет, похудение, одышку при небольшой физической нагрузке. Отхождение мокроты и ее количество зависит от положения тела. Последние 3 года стала отмечать появление отечности лица. Больная отмечает задержку менструаций в течение 3-х месяцев.

При осмотре: пониженного питания. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, пастозность век, лица. Изменение ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол». Отставание левой половины грудной клетки при дыхании, мозаичность перкуторного звука: чередование притупленного и коробочного. Подвижность нижних краев легких – по среднеключичной линии - 4 см; по лопаточной - 3см. Аускультативно - дыхание жесткое, участки средне-пузырчатых влажных хрипов в местах притупления, уменьшающихся при покашливании. ЧД-20 в минуту. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны приглушены, ритм правильный. АД-110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см.

Дополнительные методы обследования:

Общий анализ крови: Биохимический анализ крови:

Эритроциты - 3,2^. 10 ¹²/л Общий белок - 54 г/л

Гемоглобин - 106 г/л Холестерин - 7,2 ммоль/л

Лейкоциты - 9,4 ^. 10 ⁹/л Креатинин - 90 мкмоль/л

СОЭ - 32 мм/ч Лейкоформула: Эозинофилы-3, Эозинофилы–5, Палочкоядерные-7, Сегментоядерные-60, Лимфоцитов-20, Моноцитов-5

Общий анализ мочи: удельный вес- 1008, белок-2,4%_0, в осадке цилиндры гиалиновые, восковидные, эритроциты единичные.

Рентгенография органов грудной клетки: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупно-ячеистому типу, местами - участки кистовидных просветлений.

Анализ мокроты: консистенция вязкая; состав: слизисто- гнойная, микроскопия - лейкоциты в большом количестве, эритроциты - единичные.

Посев мокроты на флору: ассоциации грам+ и грам- бактерий.

Фибробронхоскопия: слизистая трахеи и бронхов бледно-розовая, местами - с участками атрофии, в устье нижнедолевого бронха слева - гной плотной консистенции, справа - в просвете регионарных бронхов - гнойное отделяемое.

Осмотр гинеколога: беременность 12 недель.

ВОПРОСЫ

1. Вероятный диагноз и его обоснование.

2. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

3. Какое исследование показано для диагностики легочного процесса?

4. Какое лечение необходимо провести? Показано ли хирургическое лечение?

5. Ваша тактика по поводу сохранения беременности?

6. Дополнительная диспансеризация населения в рамках Национального проекта.

Ситуационная задача № I - 37

Больная З., 30 лет, поступила в терапевтическое отделение с некупирующимся приступом экспираторного удушья. Страдает инфекционно-зависимой бронхиальной астмой 10 лет, приступы проходили после ингаляций беротека. В течение последней недели отмечает учащение и утяжеление приступов удушья, которые не купируются беротеком и другими b-стимуляторами, кашель с гнойной мокротой, повышение температуры. Принимала эуфиллин в таблетках, ингаляции сальбутамола до 10-12 раз в сутки. Настоящий приступ начался 8 часов назад, сопровождается мучительным сухим кашлем, болями в груди.

Объективно: Состояние крайне тяжелое. Положение ортопное. Больная беспокойная, возбуждена. Кожные покровы покрыты обильным потом, диффузный цианоз, шейные вены набухшие. ЧД - 30 в минуту, дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Дистанционных хрипов нет. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторно - коробочный звук над всеми легочными полями, дыхание ослабленное, хрипы сухие единичные в межлопаточной области. АД 100/65 мм рт.ст. Пульс 120 в минуту, частый, малый. Видна эпигастральная пульсация. Тоны сердца глухие, ритм галопа у мечевидного отростка, акцент II тона, систолический шум на легочной артерии.

Общий анализ крови: Эритроциты- 6,2^. 10 ¹²/л. Гемоглобин - 140 г/л. Гематокрит- 50%. Лейкоциты- 13,0 ^. 10 ⁹/л. СОЭ- 22 мм/ч

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, справа в нижнем легочном поле - негомогенная инфильтрация.

рСО₂ –58 мм рт.ст. (N-32,5-42,7), рО₂ –47 мм рт.ст., рН артериальной крови –7,21 (N- 7,36-7,42), НСО₃ –30 ммоль/л (N- 21,8-27,2)

Электрокардиограмма: синдром S₁-S_II -S_III, QRS-0,1сек., rSr¹ в V_1,V₂, высокий заостренный Р в отведениях II, III, AVF, V1-V2; высокий R в III, глубокий S вV6.

ВОПРОСЫ

1. Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газового состава крови и КЩС, гематокрита, ЭКГ.

2. Выделите ведущие синдромы для данного состояния. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Назначьте терапию на сутки (препараты, дозы, частоту, пути введения).

4. Необходима ли антибактериальная терапия?

5. Что делать, если больная потеряла сознание, дыхание Чейн -Стокса, АД-50/30 мм рт.ст.?

6. Организация медикаментозного обеспечения при амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи.

Ситуационная задача № I - 38

Больной М.39 лет, поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашель с выделением обильной гнойной мокроты с запахом, лихорадку до 39-40⁰С с ознобом и потом, одышку, сердцебиение, резкую общую слабость. Заболел остро неделю тому назад, находился в саду, за медицинской помощью не обращался. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не работает в течение года, 6 месяцев назад перенес вирусный гепатит.

Объективно: Масса тела 53 кг, рост 179 см. В области локтевой вены - следы инъекций, лимфангиит. Кожные покровы бледные, акроцианоз, глаза ввалившиеся, на губах - корочки, в углах рта - заеды. ЧД - 24 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дыхание усилено. Перкуторно под лопаткой - притупление, переходящее в бедренную тупость. Дыхание над областью перкуторной тупости не прослушивается, выше притупления – мелкопузырчатые влажные хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Видна эпигастральная пульсация. Правая граница сердца расположена на 1см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя-3 ребро, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ослаблен 1 тон, выслушивается систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс- 110 в минуту, малый частый. АД –110/80 мм рт.ст. Печень +5 см, болезненная, пульсирует на вдохе. Живот мягкий, безболезнен. Отеков нет.

Дополнительные данные обследования:

Общий анализ крови: Эритроциты-3,5^. 10 ¹²/л, Гемоглобин-116г/л, Лейкоциты -20,0*10 ⁹/л

Тромбоциты-100 × 10 ⁹ /л, Палочкоядерные- 18%, Сегментоядерные -70%, Лимфоциты- 9%, Моноциты- 3%, СОЭ- 56 мм/час, Токсическая зернистость нейтрофилов

ПТИ - 55%, Время свертывания - 10 мин.

ЭКГ - синусовая тахикардия, ЧСС-100 в минуту, высокий Р во 2,3,АVF; высокий R вV1; глубокий S вV6.

Рентгенография органов грудной клетки: справа ниже VI ребра выпот, выше – на фоне негомогенной инфильтрации – два округлых затемнения с уровнем жидкости.

В посеве мокроты и в плевральной жидкости выделен патогенный стафилококк, не чувствительный к пенициллину и ампициллину, чувствительный к ванкомицину, цефалоспоринам.

Биохимический анализ крови: фибриноген – 2 г/л, этаноловая проба ++, протаминсульфатная проба +.

ВОПРОСЫ

1.Выделите ведущие синдромы.

2.Каков вероятный характер плеврального выпота и почему?

3.Сформулируйте диагноз.

4.Какие методы подтверждения диагноза?

5.Тактика лечения.

6. Основные показатели деятельности стационара.

Ситуационная задача № I – 69

Больная Л. 40 лет, поступила с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 38,5⁰С, кашель с ржавой мокротой, слабость, ознобы. Заболела остро 3 дня назад после переохлаждения.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, влажные, на лице лихорадочный румянец, на крыльях носа и губах - герпетическая сыпь. ЧД 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание усилено в подлопаточной области слева. Перкуторно с угла лопатки – укорочение перкуторного звука. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное в левой подлопаточной области. АД- 110/80 мм рт.ст. Пульс - 90 в минуту, частый, малый. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезнен. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет.

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,8^. 10 ¹²/л

Лейкоциты - 15,2 ^. 10 ⁹/л

Палочкоядерные - 27%

Сегментоядерные - 58%

Лимфоциты - 10%

Моноциты - 5%

СОЭ - 37 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, ржавая, вязкая. Микроскопия: эритроциты - до 10 в поле зрения, лейкоциты 10-15 в поле зрения, местами скоплениями.

Анализ мокроты по Граму – грам «+» флора, состоящая, в основном, из стафилококков.

Рентгенография органов грудной клетки: справа в проекции базальных сегментов нижней доли легкого- гомогенное затемнение.

В стационаре начато лечение гентамицином 0,8 х 3 раза в сутки внутримышечно.

ВОПРОСЫ

1. Вероятный возбудитель? Как его выявить?

2. Какие клинические синдромы можно выделить?

3. Какой процесс в легких отражают вышеописанные физикальные данные? Сформулируйте диагноз.

4. Проведите дифференциальную диагностику с вирусной пневмонией.

5. Правильно ли начато лечение в стационаре?

6. Основные этапы диспансеризации населения. Показатели объема, качества и эффективности диспансеризации.

Кардиология

Ситуационная задача № I - 40

Больной Н., 38 лет при поступлении предъявлял жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки тупого характера продолжительностью до 1,5-2 часов, кашель, приступы удушья. Болен около 5 лет, периодически появлялась одышка, а в ночное время стали беспокоить приступы удушья. Лечение сердечными гликозидами эффекта не дало. Последние 3 года - постоянная форма мерцательной аритмии. Год назад дважды перенес нарушение мозгового кровообращения, с этого времени - левосторонний гемипарез. В течение последнего года состояние прогрессивно ухудшается, нарастают отеки, одышка.

Состояние крайне тяжелое, диффузный цианоз, набухание шейных вен, положительный венный пульс. Ортопноэ. Отеки голеней и стоп. В задненижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, ЧД - 26 в минуту. Определяется пульсация в прекардиальной области. Границы относительной сердечной тупости: слева по передней аксиллярной линии, по VI межреберью, справа на 2 см кнаружи от правого края грудины. Систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, акцент 2 тона над легочной артерией, ЧСС - 74 в минуту, пульс - 72 в минуту, неритмичный. АД 125/70 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Край печени плотный, на 8 см выступает из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови: Эритроциты- 3,5^. 10 ¹²/л, Гемоглобин- 110 г/л, Лейкоциты - 7,0^.10⁹/л, Палочкоядерные - 2%, Сегментоядерные - 76%, Лимфоциты - 18%, Моноциты - 4%

Общий анализ мочи: соломенно-желтая, удельный вес-1012, белок-0,066‰, лейкоциты-1-1 в п. зр., эритроциты 0-1.

Электрокардиограмма: Зубец Р-отсутствует, нерегулярные волны ¦¦, нерегулярные интервалы R-R. Частота желудочковых сокращений - 76 в минуту.

Суточное мониторирование ЭКГ: зарегистрировано 3817 политопных желудочковых экстрасистол.

Рентгенография легких: выраженный венозный застой в легких. Сердце расширено в поперечнике, больше влево, талия сердца не выражена, в косых проекциях - увеличение левого предсердия и обоих желудочков.

Эхокардиограмма: левый желудочек: конечный диастолический размер –7,0см, конечный систолический размер-6см, правый желудочек-3,1см, левое предсердие-3,3см. Толщина задней стенки левого желудочка-1,1 см, толщина межжелудочковой перегородки-1,1 см, фракция выброса-35%.

Доплероэхография: признаки митральной и трикуспидальной регургитации.

ВОПРОСЫ

1. Выделите синдромы, характерные для данного заболевания

2. Оцените данные инструментальных методов исследования

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.

5. Назовите принципы лечения данного заболевания.

6. Врачебная комиссия, задачи.

Ситуационная задача № I - 41

Больной С., 69 лет находится в клинике с жалобами на головные боли, одышку при нагрузке, головокружение.

В анамнезе указаний на перенесенный ревматизм нет. Последние 3-4 года отмечает периодические подъемы АД до 170-180/90-100 мм рт.ст. В течение 2 лет АД стойко установилось на цифрах 180/80 мм рт.ст. С этого времени отмечает одышку при нагрузке, головокружение.

При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Отеков нет В легких –легочный звук, дыхание везикулярное, ЧД-16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца на верхушке приглушены, во II-ом межреберье справа II тон усилен, мягкий протодиастолический шум, умеренный систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. Пульс-80 в минуту, скорый, высокий. АД 185/70 мм рт.ст. Печень не увеличена.

Общий анализ крови и мочи - без патологии.

В биохимическом анализе крови: холестерин -7,6 ммоль/л (N - 3,1-5,1), триглицериды -2 ммоль/л (N - 0,4-1,54), b-ЛП -62 ед/л (N - 35-55), ЛПОНП -1,2 ммоль/л (N - 0.2-0.87).

На рентгенограмме выявлено увеличение сердца за счет левого желудочка, значительное диффузное расширение и уплотнение аорты. Выражена «талия» сердца.

На электрокардиограмме: уширение комплекса QRS до 0,16 с, угол a= -30⁰С. В левых грудных отведениях QRS имеет форму зубца R с наличием зазубренности на вершине. В отведениях V₁и V₂- QRS типа QS. Сегмент SТ в правых грудных отведениях приподнят, зубец Т-положительный, в левых-ниже изолинии, переходит в отрицательный зубец Т.

По данным интервалокардиографии определяется гиперкинетический тип гемодинамики.

При эхокардиографии: аорта-4,0 см, уплотнена, левое предсердие - 3,5см, правый желудочек - 2,5см, левый желудочек: конечный систолический размер – 5,5см, конечный диастолический размер-6см, толщина задней стенки левого желудочка-1,2 см. Диастолическое дрожание передней створки митрального клапана. Допплероэхография: признаки аортальной регургитации.

ВОПРОСЫ

1. Ваша интерпретация электрокардиограммы. Ваша интерпретация данных эхокардиограммы.

2. Какие заболевания имеют сходную клиническую симптоматику. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Сформулируйте диагноз

4. Назовите вариант порока сердца, основным признаком которого было бы наличие протодиастолического шума над аортой.

5. Назначьте лечение

6. Здоровье населения. Факторы его формирующие.

Ситуационная задача № I - 42

Больной Д., 45 лет обратился в поликлинику с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, резкую слабость; накануне однократно была рвота съеденной пищей.

В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Боли в эпигастрии появились через 10 часов после выполнения физической работы. Нарушений диеты отмечено не было.

При объективном исследовании: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. ЧД-18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС=94 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины не обнаружено. Печень - у края реберной дуги.

Сделан общий анализ крови:

Эритроциты - 4,0^. 10 ¹²/л

Гемоглобин - 128 г/л

Лейкоциты - 9,8 ^. 10 ⁹ /л

СОЭ -15 мм/час

Был выставлен предварительный диагноз: обострение язвенной болезни желудка. Назначено противоязвенное лечение и больной направлен на фиброгастроскопию (ФГС). На следующий день во время проведения ФГС больной потерял сознание.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД-60/30 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. Живот мягкий.

На электрокардиограмме: подъем сегмента SТ на 3 мм, Т-отрицательный в отведениях II,III,AVF, увеличение высоты зубца R в отведениях V₁ и V₂, снижение сегмента ST в отведениях V₁ – V₃ , высокие остроконечные зубцы Т в V₁ - V3.

Биохимический анализ крови:

Лактатдегидрогеназа -460 ед/л

Креатинфосфокиназа - 890 ед/л

Аспартатаминотрансфераза - 90 ед/л

ВОПРОСЫ

1. Чем обусловлено резкое ухудшение состояния больного во время проведения ФГС?

2. Ваша интерпретация электрокардиограммы

3. Ваша интерпретация лабораторных показателей

4. Сформулируйте диагноз

5. Каковы принципы лечения данного состояния?

6. Виды временной нетрудоспособности (ВН), порядок выдачи листка нетрудоспособности.

Ситуационная задача № I - 43

Женщина 30 лет обратилась с жалобами на интенсивные продолжительные головные боли. Ранее за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала анальгетики. Наследственность не отягощена.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. В легких перкуторно-ясный легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное. Частота дыханий-18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: слева- на 1,0 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, справа-по правому краю грудины. Тоны сердца звучные, ритмичные, акцент II тона во II межреберье справа от грудины. АД 210/100 мм рт.ст.(на правой и левой руке). Пульс 80 в минуту. Слева и справа в околопупочной области выслушивается систолический шум. Живот безболезнен.

Анализы крови и мочи-без патологии.

Содержание ренина плазмы-6,0 нг/мл (N-3,35±0,25)

Электрокардиограмма: ритм синусовый. R₁+ S_III = 28 мм, R _V5,V6 =25 мм, S _V1>12 мм.

R _V6> R _V5> R _V4.

Осмотрена окулистом. Заключение: ангиопатия сетчатки II степени.

Для уточнения генеза артериальной гипертензии была проведена аортография с ангиографией почечных артерий. Правая и левая почечные артерии имели гофрированный вид в виде «ниток бус». Участки сужения составляли от 75 до 80%.

Для коррекции АД больной были назначены ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые оказались неэффективны.

ВОПРОСЫ

1. Проведите дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией.

2. Каков основной метод исследования для постановки диагноза? Какие методы также можно использовать для оценки строения и функции почек? Интерпретация ЭКГ.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

4. Почему лечение ингибиторами АПФ оказалось неэффективным?

5. Каковы принципы лечения данного заболевания?

6. Права и обязанности застрахованных в системе ОМС. Страховой медицинский полис.

Ситуационная задача № I - 50

Больная З., 63 лет, поступила с жалобами на периодически возникающие приступы слабости, головокружения, иногда с потерей сознания, одышку при ходьбе. 3 года назад перенесла инфаркт миокарда, после чего стали появляться приступы слабости, головокружения. В течение года появились приступы, сопровождающиеся потерей сознания.

В день поступления в стационар на работе внезапно потеряла сознание, были судороги, непроизвольное мочеиспускание. «Скорой помощью» больная была доставлена в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ. Отеков нет. В легких жесткое дыхание, небольшое количество влажных хрипов в задне-нижних отделах. Сердце - левая граница на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, правая- 1,5 см от правого края грудины, верхняя III межреберье. На верхушке I тон глухой, но периодически звучность его усиливается. Акцент II тона на аорте. Пульс-40 ударов в мин., ритмичен, напряжен. АД-200/80 мм рт.ст.

Общий анализ крови:

Эритроциты- 3,8^. 10 ¹²/л, Гемоглобин - 114 г/л, Лейкоциты - 7,5 ^. 10 ⁹ /л, Палочкоядерные- 3%, Сегментоядерные- 72%, Эозинофилы - 2%, Базофилы- 1%, Лимфоциты- 17%, Моноциты- 5%

СОЭ - 7 мм/ч

Общий анализ мочи: удельный вес-1023, белок-0,033‰, единичные эритроциты и лейкоциты в поле зрения.

Биохимический анализ крови: Холестерин - 8,1 ммоль/л, b-липопротеиды -65 ед., Креатинфосфокиназа -150 ед/л, Лактатдегидрогеназа -350 ед/л, Аспартатаминотрансфераза-35,0 ед/л

ЭКГ: зубцы Р располагаются нзависимо от комплекса QRS. Интервал Р-Р=0,75 сек., интервал R-R =1,5 сек.

Рентгеноскопия органов грудной клетки-расширение границ сердца, увеличение амплитуды сокращений сердца и аорты.

Эхокардиография: аорта уплотнена, левое предсердие-3,3 см, правый желудочек-2,8 см, левый желудочек: конечный систолический размер-50 см, конечный диастолический размер-6,0 см, толщина задней стенки левого желудочка-1.2 см, фракция выброса-45%.

ВОПРОСЫ

1. Назовите ведущий синдром в клинической картине заболевания.

2. Какое нарушение ритма лежит в основе этого синдрома?

3. Какие причины могут вызвать эти нарушения?

4. Поставьте клинический диагноз. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ведущий клинический синдром.

5. Какова неотложная помощь во время приступа потери сознания?

6. Организация донорства крови и её компонентов согласно законодательным документам РФ и РБ

Ситуационная задача № I - 51

Больная 52 лет, поступила в отделение ГКБ №13г. Уфы с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки на нижних конечностях и увеличение живота, слабость, кашель, кровохарканье, тяжесть в правом подреберье.

Из анамнеза: В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. В течение 10 лет отмечает перебои в работе сердца и одышку при физической нагрузке. В последние два года появились отеки, усилилась одышка, кашель.

Объективно: Состояние средней тяжести, астенического телосложения, пониженного питания. На лице-румянец с цианотичным оттенком, акроцианоз. Кожные покровы желтушные, сухие, горячие наощупь, отмечаются отеки нижних конечностей до середины бедер. При перкуссии над легкими – притупление в нижних отделах. Аускультативно: жесткое дыхание, в задне-нижних отделах легких - влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 24 в 1 мин. Шейные вены набухшие, пульсируют. При осмотре области сердца определяется сердечный толчок в эпигастральной области. При пальпации верхушечный толчок смещен влево, вниз, не усилен, ограниченный. Определяется «кошачье мурлыкание» над верхушкой.

Перкуторно - левая граница сердца - в 5 межреберье по среднеключичной линии, правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке - хлопающий 1 тон, ритм “перепела”, диастолический шум, у основания мечевидного отростка - систолический шум более грубый, усиливающийся на вдохе. Акцент II тона во II межреберье слева у грудины. ЧСС – 115 в мин., пульс – 90 в мин. малый, аритмичный, частый. АД – 110/75 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см, плотная с острым краем, пульсирует.

Общий анализ крови: Эритроциты - 3,3х10¹²/л, гемоглобин - 100г/л, лейкоциты - 10х10⁹/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 59%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 25%, моноциты - 10%, СОЭ - 21 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1014, белок –отр.

Биох. анализ крови: белок – 85 г/л, СРБ ++, билирубин общий - 38 мкмоль/л.

ЭКГ: ритм неправильный, частота 100 в мин., признаки гипертрофии обоих желудочков, интервалы R-R различной величины, зубцы Р отстутствуют, волны ff, комплексы QRS не расширены.

ВОПРОСЫ:

1. Как можно оценить изменения на ЭКГ?

2. Как объяснить шум у мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе, и изменения печени? Проведите дифференциальную диагностику.

3. Ваш предварительный диагноз?

4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. Укажите основные группы лекарственных препаратов, необходимых для лечения, и какова ваша тактика в отношении мерцательной аритмии?

6.Система социального страхования в РФ. Задачи Фонда социального страхования.

Ситуационная задача № I - 56

Больной С., 42-х лет был госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37,5⁰С с ознобами, слабость, одышку, загрудинные боли, головокружения при ходьбе. Считает себя больным в течении 1-го месяца после перенесённой ангины. В возрасте 12-и лет лечился по поводу острого полиартрита, был диагностирован ревматизм.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. На ладонях и стопах определяются болезненные плотные узелки красноватого цвета. Определяется выраженная пульсация сонных артерий. Положительный симптом Мюссе. В задне-нижних отделах лёгких выслушиваются влажные, незвонкие, мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, высокий, резистентный. 1 тон ослаблен на верхушке, II тон ослаблен на аорте. При аускультации – диастолический шум убывающего характера во 2-м межреберье справа, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией в шею. АД – 150/40 мм рт. ст. Пульс 86 в минуту, ритмичный, высокий, скорый. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Размеры селезёнки: 12 х 16 см.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,5^. 10 ¹²/л, Гемоглобин - 102 г/л, Лейкоциты - 10,2 ^. 10 ⁹ /л, Палочкоядерные - 6%, Сегментоядерные - 68%, Лимфоциты - 18%, Моноциты - 5%, Эозинофилы - 3%, СОЭ - 40 мм/час, Токсическая зернистость нейтрофилов

Посев крови: Зеленящий стрептококк с чувствительностью к пенициллину, стрептцину.

Биохимический анализ крови: оми- РФ+

Общий белок - 58 г/л СРБ+++

Альбумины - 28 г/л ЦИК-350 ЕД

Глобулины: - a₁-5,2%, a₂-10,4%, b-13,6%, g-22,8%.

Аспартатаминотрансфераза - 64ед/л

Аланинаминотрансфераза - 33ед/л

Тимоловая проба - 8ед

На двухмерной эхокардиографии: створки аортального клапана спаяны по комиссурам, определяются дополнительные эхо-тени, тесно связанные со створками аортального клапана – вегетации.

Осмотр ЛОР-врачом: заключение – хронический тонзиллит, стадия декомпенсации.

Осмотр окулистом: заключение – на глазном дне петехиальная сыпь и пятна Рота.

ЭКГ- R-R=0,65 сек.; Rv4 < Rv6; RI + SIII =29 мм.

ВОПРОСЫ

1. Оцените данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Назовите ведущие синдромы заболевания

3. Сформулируйте диагноз

4. Ваша тактика лечения?

5. Критерии эффективности лечения? Контроль проводимой терапии.

6. Экономика здравоохранения. Ресурсосберегающие формы организации медицинской помощи населения.

Ситуационная задача № I – 57

Больной Г., 24 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в обе руки и спину.

Из амбулаторной карты: страдает коарктацией аорты. Цифры АД на обеих руках 200/100 мм рт.ст.

При обследовании: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, обильный пот, частота дыхания - 36 в минуту. Температура тела 37,2⁰С. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систолический шум на аорте и паравертебрально. АД на руках: справа 150/100 мм рт.ст., слева 100/70 мм рт.ст. Пульс 110 в минуту, различный, ритмичный, слева малый, пустой, мягкий, справа - большой, полный, твердый. АД на ногах: справа 120/80 мм рт.ст., слева 80/60 мм рт.ст., пульсовая волна запаздывает. Живот мягкий, безболезен. Печень, селезенка не увеличены.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,5^. 10 ¹²/л Гемоглобин - 95 г/л

Цветной показатель - 0,8 Лейкоциты - 10,5 ^. 10 ⁹ /л

Палочкоядерные - 3% Сегментоядерные - 72%

Лимфоциты - 20% Моноциты - 5%

СОЭ - 18 мм/час

Общий анализ мочи - без патологии.

Офтальмоскопически выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Электрокардиограмма: левограмма, высокая амплитуда зубца R в I, AVL, V_4-6, асимметричные отрицательные зубцы Т в тех же отведениях. Депрессия RS-T в V5V6,

Рентгенография грудной клетки: расширение тени аорты. Узуры на нижнем крае ребер.

При проведении аортографии выявлен двойной контур аорты.

На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт.ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась правосторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть.

ВОПРОСЫ

1. Как объяснить различие пульса и АД на руках?

2. Ваша интерпретация электрокардиограммы.

3. Какие заболевания имеют похожую клиническую картину? Проведите дифференциальную диагностику.

4. Сформулируйте диагноз

5. Какое лечение необходимо было провести до появления осложнений?

6. Экономика здравоохранения. Ресурсосберегающие формы организации медицинской помощи населения.

Ситуационная задача № I - 58

Больной К., 35 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на тупые боли в области сердца, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела, одышку при ходьбе на 20-30 м, сухой кашель. Заболел остро, 2 дня назад, после переохлаждения.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение вынужденное- сидит, наклонившись вперед. Лицо одутловатое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Температура тела 38⁰С. Верхушечный толчок не определяется. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая- на 2 см кнаружи от правого края грудины. Аускультативно: тоны сердца ослаблены. В области III межреберного промежутка слева от грудины выслушивается систоло-диастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед, в коленно-локтевом положении. Пульс 93 в минуту, частый, малый. При глубоком вдохе наполнение пульса резко уменьшается («парадоксальный пульс»). АД 110/85 мм рт.ст. Частота дыханий 24 в минуту. Размеры печени по Курлову 11 х 10 х 9 см.

При рентгеноскопии: размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация ослаблена.

На электрокардиограмме определяется снижение вольтажа зубцов, конкордантный подъем RS-T и отрицательные зубцы Т в стандартных и левых грудных отведениях.

На 3-ий день состояние больного резко ухудшилось: появилась отдышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз кожных покровов, набухание шейных вен. АД 100/90 мм рт.ст. Пульс 120 в минуту, мягкий, малый, значительное увеличение печени. Периферические отеки отсутствуют.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,2^. 10 ¹²/л, Гемоглобин - 115 г/л, Лейкоциты - 15,0 ^. 10 ⁹ /л, Палочкоядерные - 12%, Эозинофилы - 8%, Базофилы - 2%, Сегментоядерные - 57%, Лимфоциты - 18%, Моноциты - 3%, СОЭ - 42 мм/час.

Биохимический анализ крови:

Фибриноген -6 г/л, Общий белок - 82 г/л, СРБ +++, Альбумин -30 г/л, a2-глобулины -17 г/л, a1-глобулин -12 г/л, b-глобулин -8 г/л, Аспартатаминотрансфераза -43 ед/л, Креатинфосфокиназа -110 ед/л, Лактатдегидрогеназа -450 ед/л

ВОПРОСЫ

1. Какое информативное обследование можно провести больному?

2. Выделите ведущие синдромы заболевания.

3. Какие заболевания имеют сходную клиническую картину? Проведите дифференциальную диагностику.

4. Сформулируйте диагноз

5. Назначьте лечение. Что следует предпринять при ухудшении состояния на 3-ий день?

6. Обязательное медицинское страхование. Основные положения Закона об обязательном медицинском страховании.

Ситуационная задача № I - 60

Больной Р., 42 лет, был доставлен в кардиологическое отделение с жалобами на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 3 недель назад перенес острую респираторную вирусную инфекцию. 5 дней назад вновь появилась субфебрильная температура, затем - постоянные боли за грудиной умеренной интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и после приема анальгина. Последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, постозность стоп и голеней. Сегодня утром принял 2 таблетки фуросемида, выделил около 1,5 литров мочи. Состояние ухудшилось, при попытке встать - кратковременная потеря сознания.

Вызвана бригада скорой медицинской помощи.

При осмотре: Состояние средней тяжести, в сознании. Вынужденное коленно-локтевое положение. Кожные покровы бледные с выраженным цианозом губ, носа, ушей. Лицо и шея отечны. Набухание шейных вен преимущественно на вдохе. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 32 в минуту. Верхушечный толчок не определяется. Перкуторно - левая граница сердца – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца глухие. Пульс - 128 в минуту, малый, ритмичный, наполнение пульса снижается при вдохе. АД 110/90 мм рт.ст. На вдохе систолическое АД снижается на 20 мм рт.ст. Печень выступает из под края реберной дуги на 4 см, болезненная при пальпации.

В общем анализе крови:

Эритроциты - 4,0^. 10 ¹²/л, Гемоглобин - 117 г/л, Лейкоциты - 11,0^.10⁹/л, палочкоядерные - 6%, Сегментоядерные - 64%, Лимфоциты - 22%, Моноциты - 8%, СОЭ - 36 мм/час

Биохимический анализ крови: СРБ +++, Фибриноген - 7,2 г/л

Анализ мочи без патологии.

Электрокардиограмма: ритм синусовый. Амплитуда желудочковых комплексов во всех отведениях снижена, ST на 2 мм выше изолинии в грудных отведениях, зубец Т сглажен.

При эхокардиографии: Выпот в полости перикарда. Объем жидкости в полости перикарда более 500 мл. Признаки диастолического коллапса желудочков, сдавления правого предсердия, смещения межжелудочковой перегородки влево во время вдоха.

ВОПРОСЫ

1. Определите ведущие синдромы заболевания.

2. Как оценить снижение наполнения пульса на вдохе?

3. Какова причина этих нарушений?

4. Какие заболевания имеют сходную клиническую симптоматику? Проведите дифференциальную диагностику.

5. Какой метод лечения показан больному?

6. Виды планов: стратегические, перспективные и текущие.

Ситуационная задача № I – 61

Больной Н., 40 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе, не купирующиеся нитроглицерином, одышку при физической нагрузке, приступы сердцебиения, головокружения, обмороки, слабость.

Из анамнеза: впервые шумы в сердце были выявлены в 6 лет, но обследование не проводилось. В 16 лет был поставлен на диспансерный учет к ревматологу и освобожден от службы в армии. Полгода назад появились обморочные состояния. Брат больного внезапно умер в молодом возрасте

Общее состояние больного средней тяжести Частота дыхания 18 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Пальпаторно определяется систолическое дрожание в проекции передней грудной стенки по левому краю грудины. Перкуторно левая граница относительной тупости сердца соответствует локализации верхушечного толчка. Правая – по правому краю грудины. Аускультивно тоны сердца приглушены, ритмичны. Над всей поверхностью сердца выслушивается систолический шум изгнания, грубый, громкий. Области звучания – верхушка сердца и точка Боткина. Громкость шума усиливается в положении «стоя» и уменьшается при сидении на корточках. Шум не проводится на сосуды шеи. АД - 130/90 мм рт.ст. Пульс - 80 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,5 × 10¹² /л, Гемоглобин - 152 г/л, Цветной показатель - 0,9, Лейкоциты - 7,2×10⁹/л, Эозинофилы -1%, Палочкоядерные -3%, Сегментоядерные-67%, Лимфоциты - 25%, Моноциты - 4%, СОЭ - 5 мм/час

Биохимический анализ крови: Общий белок-66 г/л, Альбумины - 36, г/л, Глобулины - 29,7 г/л

Об.анализ мочи: солом.-желтая, реакция кислая, уд.вес 1020, белок-отр., лейкоциты-1-0 в п/з.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС –75 в минуту, R_I+S_III =28 мм, R_V5,V6 =26 мм, R_V6> R_V5> R_V4>. Депрессия сегмента ST _V5,V6 на 0,5 мм, зубец Т_V5-V6 – слабоотрицательный, зубец Р- двугорбый и уширен в отведениях I, II, AVL. При суточном мониторировании ЭКГ регистрируются политопные желудочковые экстрасистолы.

Эхокардиография: диаметр аорты –3,2 см, открытие аортального клапана 1,8 см, толщина межжелудочковой перегородки 2,4 см, толщина задней стенки левого желудочка 1,3 см. Конечный диастолический размер левого желудочка 4,0 см, конечный систолический размер левого желудочка 3,2 см. Левое предсердие 4,2 см, правый желудочек 2,3см. Фракция выброса 76%. Передне–систолическое движение створок митрального клапана. Среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана, митральная регургитация ++.

Внутрижелудочковый градиент давления более 25 мм рт.ст.

При фонокардиографическом исследовании регистрируется ромбовидный систолический шум у левого края грудины и в области верхушки сердца. 2 тон на аорте сохранен.

На рентгенограмме грудной клетки - легочные поля прозрачные, выбухание левой границы сердца в передне-задней проекции.

ВОПРОСЫ

1. Ваша интерпретация электрокардиограммы.

2. Ваша интерпретация показателей эхокардиографии.

3. Предполагаемый диагноз.

4. Какие осложнения возможны при данной патологии?

5. Назначьте лечение данному больному

6. Целевые программы РФ и РБ. Их значение в охране здоровья населения.

Ситуационная задача № I - 62

Больной А., 23 лет поступил в Институт клинической кардиологии с жалобами на приступы сердцебиения, сопровождающ

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1843 | Нарушение авторских прав