АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гастроэнтерология

Ситуационная задача № I - 14

Больной К., 49 лет, поступил с жалобами на боли в верхней половине живота, возникшие через 1 час после еды, иррадиирующие в спину, тошноту, многократную рвоту, понос.

Болен около 3 лет, беспокоили боли в эпигастрии, тошнота, рвота. Лечился в стационаре по поводу язвенной болезни желудка, множественные язвы. Частые обострения весной, летом; 1 год назад проводилось хирургическое лечение по поводу желудочного кровотечения. Рубцевание язвы было замедлено. Ухудшение – в течение 3 часов.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет, лимфатические узлы - не увеличены. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Границы относительной тупости сердца - в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 в минуту. АД - 135/85 мм рт.ст. Язык обложен бело-серым налетом, сухой. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в эпигастральной области, зоне Шоффара, правой подреберной области. Печень не увеличена, край округлый, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая. Поджелудочная железа не пальпируется, точки Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона болезненные. Почки не пальпируются.

Общий анализ крови, общий анализ мочи без особенностей.

Биохимический анализ крови: Общий белок - 74 г/л, Общий билирубин - 16,0 мкмоль/л, Щелочная фосфатаза - 75 ед/л, Альфа-амилаза - 82 ед/л, АЛТ - 20 ед/л, АСТ - 18 ед/л, Глюкоза -2,5 ммоль/л, Амилаза мочи – 0.2 МЕ/мин. (норма-0,04-0,3МЕ/мин.)

ФЭГДС- Язва пилорического отдела желудка, глубокая, размером 1,2 х 1,1 см, покрытая фибрином. Язва постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, размером 0,5 х 0,8 см, средней глубины, покрытая фибрином, множественные эрозии на гиперемированной слизистой двенадцатиперстной кишки. Биопсия слизистой желудка - гиперплазия обкладочных клеток.

УЗИ: Печень, желчный пузырь - без особенностей. Поджелудочная железа увеличена, контуры ее неровные, в теле железы - образование округлой формы размером 3 мм х 5 мм с ровными четкими контурами с гипоэхогенной равномерной структурой.

Рентгеноконтрастное исследование желудка, двенадцатиперстной кишки. Ускоренное опорожнение желудка, утолщение складок слизистой оболочки, симптом «ниши» в пилорическом отделе по задней поверхности, гипертрофия дуоденальных желез в луковице, язва постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.

ВОПРОСЫ

1. Проанализируйте данные лабораторных и инструментальных методов исследования, нужны ли дополнительные методы исследования и какие?

2. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

3. Объясните патогенез заболевания

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Каковы основные принципы лечения?

6. Экономика здравоохранения. Ресурсосберегающие формы организации медицинской помощи населения.

Ситуационная задача № I - 15

Больной А. 45 лет, поступил в отделение с жалобами на кровотечение из заднего прохода, боли в верхней половине живота, правом подреберье, усиливающиеся после еды, слабость.

Из анамнеза известно, что больной страдает хроническим алкоголизмом на протяжении многих лет, лечился в наркологическом диспансере. Последние 2 года состояние заметно ухудшилось. Появились геморраидальные кровотечения, вздутие живота, частые поносы.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на коже живота «красные капельки», вены передней брюшной стенки не расширены. Пальмарная эритема.

Над легкими - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 19 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см кнутри от правого края грудины, левая – по среднеключичной линии, верхняя по 3-му межреберью. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 62 в минуту. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык обложен серого цвета налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье, печень выступает на 3 см из- под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Размеры селезенки-20х11см. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.

Стул – поносы чередуются с запорами, мочеиспускание не учащено, не болезненно.

Общий анализ крови: Эритроциты - 3,0^. 10 ¹² /л, Гемоглобин - 80 г/л, Лейкоциты - 5,8 ^. 10 ⁹ /л, Тромбоциты -130 × 10⁹ /л, СОЭ - 18 мм/час

Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, кислая. Уд. вес-1020, белок - 0,06%0, гиалиновые цилиндры – 0-1 в поле зрения, эритроциты – 0-1- в поле зрения.

Биохимический анализ крови: Общий билирубин - 26 мкмоль/л: непрямой - 20,0 мкмоль/л, прямой - 6,0 мкмоль/л; Тимоловая проба - 6 ед., Сулемовая проба - 1,5 мл, АЛТ - 85 ед/л, АСТ - 60 ед/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: визуализируются расширенные вены в нижней и средней трети пищевода, d=5 мм, слизистая желудка гиперемирована, вены кардиального отдела умеренно расширены до 1-2 мм, большое количество слизи.

УЗИ: печень увеличена за счет левой доли, структура неоднородная, контуры печени деформированы, расширение просвета селезеночной вены 12 мм, воротной вены – 16 мм.

При сканировании печени с 198 Аu: печень резко увеличена с диффузно-очаговым снижением накопления препарата во всех отделах.

Пальпаторное исследование прямой кишки выявило отечные, болезненные внутренние геморроидальные узлы, кровоточащие при пальпации, занимающие весь просвет кишки.

ВОПРОСЫ

1. Выделите основной синдром. Объясните его патогенез.

2. Проанализируйте данные лабораторных инструментальных методов исследования.

3. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

4. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

5. Какое лечение Вы предложите?

6. Обязательное медицинское страхование. Основные положения Закона об обязательном медицинском страховании.

Ситуационная задача № I - 16

Женщина В., 34 лет, жалуется на периодически возникающие острые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, связанные с приемом жирной пищи, зуд кожи, чувство тошноты по утрам. Больна около 14 лет, последний год состояние ухудшилось, на фоне постоянных тупых болей в правом подреберье иногда появляются острые.

2 дня назад появились рвота желчью, горечь во рту, острая боль в правом подреберье, купировавшаяся приемом внутрь 3 таблеток но-шпы и баралгином.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы грязно-желтого цвета, следы расчесов на руках, животе, сухость кожи и шелушение на лице. Иктеричность склер. Над легкими дыхание везикулярное, ЧД-16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД-105/60 мм рт.ст., ЧСС-78 в минуту. Язык обложен серого цвета налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не увеличена, край ее ровный, мягкий, закругленный, безболезненный. Симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера - положительные. Стул оформленный, склонность к запорам, диурез не нарушен, моча темного цвета.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,2^.10¹²/л, Гемоглобин - 125 г/л, Лейкоциты - 9,5^.10⁹/л, СОЭ - 15 мм/час

Общий анализ мочи: темно-желтая, прозрачная, кислая. Уд.вес-1022, белок-отр., лейкоциты – 1-2 в поле зрения, желчные пигменты ++.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 68 г/л

Холестерин - 6,2 ммоль/л

Общий билирубин - 88 мкмоль/л

Билирубин связанный - 68,0 мкмоль/л

свободный - 20,0 мкмоль/л

Аланинаминотрансфераза - 120 ед/л

Аспартатаминотрансфераза - 89 ед/л

Щелочная фосфатаза - 175 ед/л

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен 12 х 6 см, утолщение стенок, конкременты различных размеров, камень в желчном протоке.

ЭРХПГ: камни в умеренно расширенном общем желчном пузыре.

ВОПРОСЫ

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Объясните, почему женщины чаще страдают этим заболеванием?

4. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

5. Расскажите принципы лечения выделенного Вами синдрома. Перечислите показания к оперативному лечению при этом заболевании.

6. Реструктуризация стационарной помощи. Формы организации стационарной медицинской помощи.

Ситуационная задача № I - 17

Больной Л., 40 лет, поступил с жалобами на боли в нижнем отделе живота, в эпигастральной области, кашицеобразный стул 3 раза в сутки, иногда примесь крови, необъяснимую слабость. Болен около 3-х лет, когда начали беспокоить боли в левой нижней половине живота, иногда острые боли в области пупка. 1 месяц назад появились вышеперечисленные жалобы, субфебрильная температура.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков, гиперемии нет. Температура тела – 37,3°С. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в минуту. Границы относительной тупости сердца – в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС –75 в минуту. АД –125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой и правой подвздошной областях. Сигмовидная кишка болезненна, не спазмирована, слепая болезнена, урчит; в эпигастральной области - незначительно болезнена. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются.

Стул кашицеобразный, 2-3 раза в сутки. Мочеиспускание не болезненно.

Общий анализ крови:

Эритроциты- 3,9^. 10 ¹² /л. Гемоглобин- 114 г/л. Лейкоциты- 11 ^. 10 ⁹ /л. СОЭ- 22 мм/час

Общий анализ мочи без особенностей.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 60 г/л

g-глобулины - 45%

Общий билирубин - 20 мкмоль/л

СРБ +.

Рентгеноскопический метод исследования толстой кишки: в области нисходящего отдела ободочной и сигмовидной кишки - афтоидные язвы с четкими границами, продольные язвы, картина «булыжной мостовой».

Колоноскопия: афтоидные язвы на фоне неизмененной слизистой сигмовидной кишки и нисходящего отдела ободочной кишки. На микроскопии – воспалительная инфильтрация, гиалинизация сосудов.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

2. Приведите классификацию

3. С какими заболеваниями будете дифференцировать?

4. Осложнения заболевания

5. Базисная терапия и осложнения при ее применении.

6. Управление в здравоохранении. Стиль управления.

Ситуационная задача № I - 18

Больной Н.,50 лет, поступил в приемное отделение ГКБ №13 с жалобами на боли в эпигастральной области опоясывающего характера, не связанные с приемом пищи, тошноту, отрыжку воздухом, плохой аппетит, частый стул полуоформленный (2-3 раза/сутки). Известно, что в течение многих лет злоупотреблял алкоголем. Последние 2 года – ухудшение состояния – появились жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, похудел на 8 кг.

Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, иктеричность склер, лимфатические узлы не увеличены. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в минуту. Границы относительной тупости сердца - в пределах нормы. Тоны сердца - ясные, ритмичные. ЧСС – 79 в минуту. АД –135/75 мм рт.ст. Язык обложен серого цвета налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная, край закруглен. Пальпация поджелудочной железы трудна из-за сильных болей в области ее проекции.

Больной госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №13, взяты кровь, моча и кал на лабораторные исследования.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,5^. 10 ¹² /л, Гемоглобин - 145 г/л, Лейкоциты - 8,6 ^. 10 ⁹ /л, СОЭ - 12 мм/час

Общий анализ мочи: прозрачная, светло-желтая, кислая, белок- отриц., амилаза мочи–0,6 МЕ/мин (норма- 0,04-0,3 МЕ/мин.).

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 76 г/л

Общий билирубин - 18 мкмоль/л

Амилаза -130МЕ/л (норма – 35-118 МЕ/л)

Глюкоза - 8,6 ммоль/л

Гликемический профиль – натощак 8,6 ммоль/л, 1 ч. –12,2 ммоль/л, 2 ч.- 10,6 ммоль/л.

УЗИ: печень увеличена, неравномерной эхогенности, контур края печени неровный, поджелудочная железа диффузно увеличена, отечна, повышенной эхогенности, хвост плохо визуализируется.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости - кальцинаты в области проекции поджелудочной железы.

ВОПРОСЫ

1. Выделите основные синдромы. Какие заболевания необходимо исключать при дифференциальной диагностике?

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

3. Приведите классификацию этого заболевания

4. Какие осложнения этого заболевания Вы знаете?

5. Основные принципы лечения

6. Целевые программы РФ и РБ. Их значение в охране здоровья населения.

Ситуационная задача № I - 19

Больная поступила в отделение с жалобами на снижение веса на 15 кг, приступы слабости, сердцебиения, гиперемии лица, потливость, головокружения, возникающие через 5-15 мин после еды, ломкость волос и ногтей, шелушение кожи, раздражительность, повышенную утомляемость, поносы. Больна около 1 года, когда через 1 месяц после проведенной резекции желудка появились вышеописанные приступы, которые сначала были эпизодическими, затем стали повторяться все чаще после завтрака и приема молочных и сладких блюд.

Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, аритмичные. ЧСС- 62-78-84 в минуту. Дефицита пульса нет. АД – 90/60 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии, урчание в животе при пальпации слепой, сигмовидной кишки, тонкого кишечника. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул учащен до 3-4 раз в сутки.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,2^. 10 ¹² /л

Гемоглобин - 115 г/л

Лейкоциты - 5,6 ^. 10 ⁹ /л

СОЭ - 2 мм/час

Общий анализ мочи без особенностей.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 59 г/л

Холестерин - 4,5 ммоль/л

Общий билирубин - 14 мкмоль/л

Глюкоза - 3,4 ммоль/л

Электрокардиограмма: синусовая аритмия, ЧСС – 75-93 в минуту.

ВОПРОСЫ

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз

2.Какова этиология заболевания? Объясните его патогенез.

3.С какими заболеваниями надо дифференцировать данное состояние?

4.Основные принципы лечения.

5.Какие еще могут быть осложнения после резекции желудка?

6. Планирование в здравоохранении, виды планов

Ситуационная задача № I - 22

Больной Б., 48 лет, поступил с жалобами на слабость, утомляемость, раздражительность, головную боль, сонливость, кровоточивость десен, тошноту, горечь во рту.

В 1996 году впервые появилась желтушность кожи, было выявлено увеличение печени и селезенки. В биохимическом анализе крови были повышены аланинаминотрансфераза в 9 раз, аспартатаминотрансфераза в 7 раз. НВsAg – отриц., анти-HAV- отриц., анти – HСV – отриц. Было заподозрено хроническое заболевание печени. Проводилась курсовая терапия. В контакте с инфекционным гепатитом не был, случайные половые связи отрицает, наркотики не употреблял.

Объективно: состояние средней тяжести, нормостенического телосложения. Кожные покровы и склеры желтушные, единичные сосудистые звездочки на коже кистей, верхней половине груди, спины, печеночные ладони. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими - ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в минуту. Границы относительной тупости сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС- 72 в минуту. АД-120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот округлой формы, симметрично участвует в дыхании. Болезненность при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, край заострен, консистенция уплотнена. Селезенка выступает на 6 см из-под края реберной дуги, плотная.

Общий анализ крови: Эритроциты - 3,2 ^. 10 ¹² /л, Гемоглобин - 115 г/л, Цв. показатель - 0,9

Лейкоциты – 2,2^.10⁹/л, Тромбоциты - 180^. 10 ⁹ /л, Эозинофилы - 2%, Сегментоядерные - 60%, Лимфоциты - 28%, Моноциты - 7%, СОЭ - 48 мм/час

Биохимический анализ крови: Общий белок - 60 г/л, Альбумины - 33 г/л, g-глобулины - 60%, АЛТ - 320 ед/л, АСТ - 315 ед/л, Общий билирубин - 62,0 мкмоль/л, билирубин непрямой – 52,0 мкмоль/л, прямой – 10,0 мкмоль/л, Холинэстераза - 866 ед/л

Маркеры гепатитов: все маркеры гепатита В, включая ДНК НВV- отрицательные, анти-HCV- положительные, РНК HCV-положительная.

УЗИ: Печень умеренно увеличена за счет обеих долей - 152 х 86 мм, контуры ровные, структура умеренно диффузно уплотнена. Селезенка 173 х 80 мм. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

ЭГДС: по правой стенке пищевода в нижней трети - одна расширенная вена до 0,4 см. Слизистая пищевода гиперемирована и отечна в нижней трети, там же видны множественные красные плоские эрозии. Слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки гиперемирована.

ВОПРОСЫ

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

3. Расскажите патогенез заболевания.

4. Приведите классификацию.

5. Основные принципы лечения. Прогноз.

6. Права пациента.

Ситуационная задача № I - 23

Больная Н., 36 лет, медсестра, поступила в приемное отделение с жалобами на слабость, утомляемость, повышение температуры до 37°С, тяжесть в правом подреберье, горечь во рту после приема острой и жирной пищи. Больна около месяца, ухудшению состояния предшествовали перенесенная ОРВИ и эмоциональный стресс в семье.

Обьективно: состояние средней тяжести, пониженного питания. Нормостеническое телосложение. Температура тела –37,2°С. Кожные покровы бледные, субиктеричны, отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 84 в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, изо рта неприятный запах. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области правого и левого подреберья. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, острый, плотный, умеренно болезненный.

В анализах крови:

Общий: Эритроциты - 3,4^. 10 ¹² /л, Гемоглобин - 129 г/л, СОЭ - 44 мм/час

Биохимическом: Аланинаминотрансфераза - 84 ед/л, Аспартатаминотрансфераза - 65 ед/л, Общий билирубин - 54 мкмоль/л, непрямой - 26,0 мкмоль/л, прямой -28,0 мкмоль/л, Общий белок - 62 г/л, Альбумины - 23 г/л, Глобулины - 39 г/л, Холестерин - 4,9 ммоль/л, Щелочная фосфатаза - 145 ед/л, Тимоловая проба - 32 по Венсану

Взята кровь на исследование маркеров вирусных гепатитов В,С,Д.

На следующий день при осмотре выявилась желтушность кожных покровов, склер, температура – 37,5°С, резкая слабость, потемнела моча.

При ультразвуковом исследовании выявлено увеличение печени и селезенки, диффузные изменения в них, начальные признаки портальной гипертензии.

Маркеры вирусного гепатита НВsHg – полож., анти НВs- отрицат., НВеАg-отриц., анти-НВе-полож., анти-НВс общие – положительные, анти-НВс IgM- отриц. ДНКНВV-полож., анти HДV Igg –отриц., анти HCV-отриц.

ВОПРОСЫ

1. Назовите клинические синдромы заболевания у этой больной.

2. Что показывают маркеры вирусного гепатита? Предложите дополнительные методы исследования.

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

4. Проведите дифференциальную диагностику

5. Основные принципы терапии

6. Закон РБ об иммунопрофилактике.

Ситуационная задача № I - 25

Больной Д. 39 лет, поступил в приемное отделение больницы №22 с жалобами на слабость, головокружение, боли в верхней половине живота, рвоту 2 раза.

Из анамнеза известно, что в течение 3-х дней употреблял спиртные напитки в неограниченном количестве. Накануне вечером появились боли в животе, тошнота, рвота выпитой жидкостью, затем желчью. Был стул черного цвета. В течение 1,5 месяцев отмечал боли в животе через полчаса после еды, за медицинской помощью не обращался, ничем не лечился. У матери была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обьективно: состояние средней тяжести, обращает на себя резкая бледность кожных покровов. Изо рта - запах перегара, губы и язык сухие, язык обложен серого цвета налетом. Грудная клетка нормостенического типа, перкуторно - ясный легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание. ЧД – 20 в 1минуту. Пульс - 92 в 1 минуту, регулярный, мягкий, малый. Границы относительной тупости сердца - в пределах нормы. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС - 92 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст. Живот округлой формы, симметрично участвует в дыхании, при пальпации резко болезненный в эпигастрии, зоне Шоффара, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Общий анализ крови: Эритроциты - 3,2 ^. 10 ¹² /л, Гемоглобин - 100 г/л, Цв. показатель - 0,9

Лейкоциты - 7,8^.10⁹/л, Эозинофилы - 2%, Сегментоядерные - 64%, Лимфоциты - 24%, Моноциты - 10%, СОЭ - 8 мм/час

Общий анализ мочи - без особенностей.

Биохимический анализ крови: Общий белок - 65 г/л, АЛТ - 42 ед/л, АСТ - 28 ед/л, Общий билирубин - 20,0 мкмоль/л, a-амилаза - 42 ед/л, Глюкоза - 3,9 ммоль/л

ФГДС: пищевод проходим. Язва малой кривизны желудка, глубокая с подрытыми краями, размером 10х11 мм, покрытая микротромбом.

Через 2 часа после поступления в гастроэнтерологическое отделение у больного появилась рвота желчью, затем цвета кофейной гущи.

При повторной ФГДС констатировано кровотечение из сосудов дна язвы.

ВОПРОСЫ

1. Выделите основной синдром

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

3. Ваша тактика на стационарном и амбулаторном этапах. Каковы показания к хирургическому лечению?

4. С какими заболеваниями вы будете дифференцировать?

5. Какие рекомендации вы дадите этому больному после выписки из стационара?

6. Медико-социальные проблемы алкоголизма, наркомании.

Ситуационная задача № I - 29

Больная Г. 45 лет поступила в приемное отделение с жалобами на боли в эпигастральной области опоясывающего характера, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, не приносящие облегчения, ненадолго купирующиеся приемом нитроглицерина, потерю аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, понос до 2-3 раз в сутки, «жирный» кал, размазывающийся по стенке унитаза.

Больна около 5 лет, периодически появлялись боли в эпигастрии, провоцирующиеся употреблением жирной, жареной пищи, свежих овощей. Стационарно лечилась в 1994 и 1997 г.г. Постоянно ферменты не принимала. Последний год состояние ухудшилось, участились обострения, беспокоят постоянные боли в эпигастрии, масса тела снизилась на 12 кг.

Объективно: состояние средне-тяжелое, нормостенического телосложения, пониженного питания. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы чистые. В легких ясный легочный звук, везикулярное дыхание. ЧД-18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-78 в минуту, АД-100/65 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот округлой формы, обе половинки участвуют в акте дыхания. При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Сокольского и точке Губергрица, иррадирующаяся в спину. Симптомы Курвуазье-Жерье, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Стул 3 раза в сутки, мочеиспускание учащено, безболезненное.

Общий анализ крови: Эритроциты-3,8 ^. 10 ¹² /л, Гемоглобин-132 г/л, Цветной показатель-0, 9,

Лейкоциты - 8,8 ^. 10 ⁹ /л, Эозинофилы - 2%, Палочкоядерные - 6%, Сегментоядерные - 62%, Лимфоциты - 25%, Моноциты - 5%, СОЭ - 10 мм/ч

Общий анализ мочи без особенностей. Диастаза мочи по Вольгемуту 128 г/час×л.

Биохимический анализ крови: Общий белок - 65 г/л, Об. билирубин - 19,2 мкмоль/л, Щелочная фосфатаза - 101 ед/л, АСТ - 33 ед/л, АЛТ - 37 ед/л, a-амилаза - 102 ед/л, Глюкоза - 6,38 ммоль/л, Калий - 4,5 ммоль/л, Натрий - 148 ммоль/л, Кальций - 2,92 ммоль/л

Электрокардиограмма: Ритм синусовый, ЧСС-74 в минуту.

Копроцитограмма: реакция слабо-щелочная, мышечные волокна +, нейтральные жирные кислоты и мыла ++, крахмал ++.

УЗИ брюшной полости: диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы, увели-чение тела, гетерогенность структуры, гипоэхогенная зона овальной формы диаметром 7 см.

На обзорной рентгенограмме - кальцинаты в области проекции поджелудочной железы.

На контрастной рентгенограмме выявлено смещение желудка, расширение дуоденальной петли, увеличение большого дуоденального сосочка.

ВОПРОСЫ

1. Какие ведущие синдромы имеются в клинике данного заболевания? Какие заболевания имеют сходные клинические проявления? Проведите дифференциальную диагностику.

2. Оцените данные лабораторных и инструментальных исследований.

3. Какие методы исследования Вы бы предложили?

4. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

5. Назовите основные принципы лечения.

6. Права и обязанности застрахованных в системе ОМС. Страховой медицинский полис.

Ситуационная задача № I - 33

Больной Г., 32 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на резкие боли в области правого подреберья, рвоту, повышение температуры тела до 38 ⁰С, ознобы. Боли начались ночью после приема жирной пищи и алкоголя, периодически ослабевают. Из анамнеза: состоит на учете по поводу врожденной анемии.

Объективно: состояние тяжелое. Больной мечется. Кожные покровы бледные, слизистые субиктеричные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/50 мм рт.ст., Рs 110 уд. в 1¢. Язык обложен грязно-желтым налетом. Живот трудно пальпировать из-за напряжения мышц. При пальпации - боль в области желчного пузыря. При перкуссии - боль в проекции желчного пузыря. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 4 см.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,1×10 ¹² /л, гемоглобин -100 г/л, цветной показатель - 0,9, ретикулоциты- 21‰, лейкоциты -9,8 ×10⁹/л, палочкоядерные - 11%, сегментоядерные- 67%, лимфоциты - 14%, моноциты - 7%, СОЭ - 32 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин - 41 мкмоль /л, прямой - 24 мкмоль /л, непрямой -17 мкмоль /л.

В моче определяется билирубин, уробилин отсутствует.

ВОПРОСЫ:

1) Какие симптомы болезни можно выделить?

2) Ваш предварительный диагноз. Между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика при наличии желтухи?

3) Какие дополнительные исследования помогут при уточнении диагноза?

4) Перечислите диагностические критерии для дифференциальной диагностики основных групп желтух?

5) Тактика лечения. При показаниях к оперативному лечению какой объем операции можно применить?

6) Экономика здоровья населения. Экономическая эффективность мероприятий по охране здоровья населения.

Ситуационная задача № I - 45

Больной Л.,38 лет, поступил в приемное отделение ГКБ №13 с жалобами на длительные, ноющие боли за грудиной, тошноту, отрыгивание пищей, неприятный запах изо рта, нарушение глотания. Болен около 3 лет, когда появились боли за грудиной, нарушение проглатывания твердой пищи. Последние 10 дней состояние ухудшилось, появился неприятный запах изо рта.

Состояние средней тяжести. Нормостенического телосложения. Кожные покровы бледные, отеков нет. Над легкими - везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Границы тупости сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС- 76 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,3^. 10 ¹² /л

Гемоглобин - 139 г/л

Лейкоциты - 8,9 ^. 10 ⁹ /л

СОЭ - 4 мм/час

Общий анализ мочи без особенностей.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 75 г/л

Общий холестерин - 15 мкмоль/л

Холестерин - 5,1 ммоль/л

Глюкоза - 4,1 ммоль/л

Рентгенологическое исследование пищевода: выявлено выпячивание на левой боковой стенке пищевода между нижним контуром дуги аорты и левым главным бронхом округлой формы, складки слизистой пищевода не утолщены, входят непосредственно в шейку выпячивания.

ВОПРОСЫ

1. Выделите основные синдромы. Какие заболевания необходимо исключать при дифференциальной диагностике?

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

3. Какая существует классификация?

4. Основные принципы терапии.

5. Какие могут быть осложнения заболевания?

6. Основные показатели деятельности стационара и пути их улучшения.

Ситуационная задача № I - 46

Больной У., 45 лет, поступил в приемный покой ГКБ №13 с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 1 час после еды, тошноту, отрыжку кислым, изжогу.

Болен около 2-х лет, лечился стационарно и амбулаторно, но не регулярно. Настоящее обострение вызвано употреблением алкоголя и нарушением диеты, появились боли около 5 дней назад, рвота 1-2 раза в сутки, последний раз «кофейной гущей».

Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД –17 в минуту. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС- 72 в минуту. АД-110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области, Симптом Менделя слабо положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги.

Общий анализ крови:

Эритроциты- 3,8^. 10 ¹² /л. Гемоглобин- 120 г/л. Лейкоциты- 8,5 ^. 10 ⁹ /л. СОЭ- 5 мм/час.

Реакция с КЛА-отриц.

ЭКГ-Синусовый ритм.

Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная. Уд. вес 1018, белок – отриц.

ФГДС: Язва по малой кривизне желудка, кровоточащая, средних размеров 10 х 8 мм, глубокая, с подрытыми краями. Кровотечение остановлено эндоскопически.

ФГДС на 3 день стационарного лечения: язва задней стенки луковицы 12-типерстной кишки глубокая, покрытая фибрином.

Через 3 дня состояние резко ухудшилось: появились сильные боли в эпигастральной области, независимо от приема пищи, температура тела - 37,2°С, резкая бледность кожи, больной мечется в постели, при пальпации живота напряжены мышцы брюшной стенки, резкая болезненность в эпигастральной области, боли иррадиируют в спину, не купируются приемом антацидов.

ВОПРОСЫ

1. Какое осложнение развилось у данного больного?

2. Какие заболевания необходимо исключать при дифференциальной диагностике?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Какие дополнительные методы диагностики Вам необходимы?

5. Неотложная помощь. Какие основные принципы терапии данного заболевания?

6. Общая и повозрастная смертность: методика исчисления, уровень, влияние различных факторов на их динамику.

Ситуационная задача № I - 78

Больной А. 19 лет, поступил в приемное отделение ГКБ №13 с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры до 38,5°С, понос до 10 раз в сутки, боли в животе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией, примесь крови в кале, потерю массы тела на 20 кг, боли в обоих коленных суставах.

Болен около 1,5 лет. Заболевание началось с поноса до 2-3 раз в сутки, болей во время дефекации, иногда примеси крови в кале, повышение температуры до субфебрильной. Состояние ухудшалось весной и осенью. Лечился в инфекционной больнице, проктологическом отделении. Последние 3 месяца появилась слабость, быстрая утомляемость, профузные поносы, боли в суставах. В детстве часто болел ангиной, простудными заболеваниями. Мать отмечает задержку физического развития.

Объективно: состояние тяжелое. Больной астеничен, вял, страдальческое выражение лица, темные круги под глазами, речь замедленная. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Толщина подкожно-жировой складки на животе - 5мм. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык обложен серым налетом, по краям - кровяные корочки. Лимфатические узлы не увеличены. Коленные суставы отечные, гиперемии нет. В легких - ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, ЧД-20 в 1¢. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-76 в минуту, АД – 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в левой и правой подвздошной области, пальпация вызывает позывы на дефекацию. Печень - по краю реберной дуги, не болезненная. Симптомы Ортнера, Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные. При осмотре анальной области обнаружены трещины, выпавшие геморроидальные узлы, на перчатке - кал и прожилки крови.

Общий анализ крови: Эритроциты-2,5 ^. 10¹² /л, Гемоглобин-98 г/л, Цветной показатель- 0,9, Лейкоциты - 7,5^.10⁹/л, Эозинофилы - 3%, Палочкоядерные - 4%, Сегментоядерные - 52%, Лимфоциты - 36%, Моноциты - 5%, СОЭ - 15мм/час. Общий анализ мочи без особенностей.

Б/х анализ крови: Об. белок - 61 г/л, Об. билирубин-14 мкмоль/л, Щелоч. фосфатаза - 82 ед/л.

Электрокардиограмма: Ритм синусовый, ЧСС-74 в минуту.

Рентгенография органов брюшной полости с контрастированием- отек, зернистость, неровность слизистой оболочки, псевдополипоз, изъявления неправильной формы, укорочение и утолщение кишки, отсутствие гаустраций, бахромчатый контур нисходящего и восходящего отделов ободочной кишки.

Колоноскопия: гиперемия, зернистость слизистой, потеря складчатости, гной и кровь в просвете кишки, изъзявления.

ВОПРОСЫ

1. Какие основные синдромы присутствуют в клинике данного заболевания?

2. Каковы предположительные этиологические факторы данного заболевания?

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

5. Назовите основные принципы лечения. Ваша дальнейшая тактика?

6. Организация донорства крови и её компонентов согласно законодательным документам РФ и РБ.

Ситуационная задача № I - 81

Больной К.,58 лет поступил с жалобами на давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую половину грудной клетки, межлопаточную область, отрыжку, изжогу.

Болен около 2 месяцев. Страдает стенокардией около 5 лет, постоянно принимает нитраты, антагонисты кальция. Около 1 месяца назад появились жгучие боли, отрыжка, прием нитратов не облегчал состояние, при обследовании на ЭКГ не было ухудшения показателей.

Объективный статус: повышенного веса. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими – везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 72 в минуту. АД –120/80 мм рт.ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез – без изменений.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,2 ^. 10 ¹² /л Гемоглобин - 136 г/л

Цветной показатель - 0,9 Лейкоциты - 6,2 ^. 10 ⁹ /л

Сегментоядерные- 69% Лимфоциты- 26% Моноциты- 5% СОЭ- 4мм/час

Общий анализ мочи – без особенностей.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 72 г/л

Холестерин - 5,2 ммоль/л

КФК -105 ед/л

ЭКГ – Ритм синусовый. ЧСС – 72 в минуту.

ФГДС – умеренная гиперемия. Отечность в нижней трети пищевода, линейные эрозии. Желудок, двенадцатиперстная кишка - без особенностей.

Рентгенография пищевода – обратное попадание взвеси сульфата бария из желудка в пищевод.

Проба Бернштейна – положительная.

ВОПРОСЫ

1. Проанализируйте данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Предложите план дополнительных исследований.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Расскажите этиологию и патогенез этого заболевания.

4. Скакими состояниями вы будете дифференцировать это заболевание?

5. Основные принципы лечения.

6. Сердечно-сосудистые заболевания, как социально-гигиеническая проблема. Организация медицинской помощи.

Ревматология

Ситуационная задача № I - 20

Больная Г., 46 лет, предъявляет жалобы на появление отеков на лице, боли в мышцах, поперхивание при глотании, срыгивание пищи, сухость во рту, ощущение песка в глазах, запоры, зябкость и онемение рук, боли в области сердца, одышку в покое.

Из анамнеза: заболевание началось 10 лет назад с онемения и побледнения пальцев рук ("мертвый палец"), особенно на холоде. Спустя 2 года появились боли в мышцах, постепенно развивается их атрофия. В последние 2 года нарастает одышка, отеки на ногах.

При поступлении: состояние тяжелое, ортопноэ, цианоз. Лицо амимично. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительно уплотнена. Отмечается выраженная деформация кистей рук, кожа отечная, плотная, кисть трудно сжать в кулак, ногти утолщены, с поперечной исчерченностью. Отек нижних конечностей и поясничной области. Мышцы атрофичны и плотны. Одышка, ЧД - 36 в минуту. Над легкими короткий, тихий, высокий перкуторный звук, справа ниже IV ребра притупление, ослабленное дыхание. Левая граница сердца-на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии; правая-на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя-III ребро. При аускультации I тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Пульс - 92 в минуту, аритмичный. Живот увеличен за счет свободной жидкости. Печень плотная, болезненная, выступает на 4 см из под реберной дуги. Олигурия.

Общий анализ крови: эритроциты 2,6х10¹²/л, гемоглобин 82 г/л, лейкоциты 4,0х10⁹/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%, СОЭ 23 мм/ч

В крови обнаружены: анти Scl-70 антитела.

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок – 0,156%., лейкоциты 4-6-8 в п/зрения, гиалиновые цилиндры 8-10-12 в п/з, эритроциты – 2-4-6- в п/з.

Биох. анализ крови: белок – 75 г/л, холестерин 3,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 28 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, АсАТ 98 МЕ/л, АлАТ 109 МЕ/л

ЭКГ: PQ - 0.23 сек, зубцы T в грудных отведениях уплощены, ритм нарушен преждевременно появляющимися расширенными, деформированными комплексами с дискордантно направленными зубцами Т. Зубец Р перед этими комплексами отсутствует.

Рентгенологическое исследование кистей: участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук. Остеолиз ногтевых фаланг пальцев кистей, околосуставной остеопороз.

Рентгенограмма ОГК-кардиомегалия. В легких-пневмосклероз в базальных отделах. Справа-линия Дамуазо от IV ребра, интенсивное гомогенное затемнение справа.

Рентгенограмма пищевода, контрастированного барием: дилатация пищевода.

Анализ широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа: расширение и извитость капиллярных петель, уменьшение числа капилляров «аваскулярные поля», геморрагии.

ВОПРОСЫ:

1.Назовите основные и дополнительные критерии заболевания, имеющиеся у больной

2.Какая особенность поражения сердца при данной патологии?

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4.Сформулируйте диагноз

5.Какова тактика лечения?

6.Нормы и нормативы в здравоохранеии, их использование в планировании.

Ситуационная задача № I - 21

Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна 10 лет. С тех пор – постоянные боли в суставах, нарастает ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение - за неделю до поступления.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Температура –37,5°С. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД –120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Опорно-двигательный аппарат: выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных мышц. Активный и пассивный объем движений в суставах резко снижен. При пальпации отмечается болезненность и отечность.

Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10¹²/л, гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 9,0х10⁹/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%, СОЭ 31 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –отр, лейкоциты 4-6-8 в п/зрения.

Биох. анализ крови: белок – 75 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, фибриноген- 6 г/л СРБ ++, билирубин общий 12 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л,

Реакция Ваалера - Роуза - 1:128.

Рентгенография - остеопороз, сужение суставных щелей, краевые узуры, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей, кистовидные просветления в эпиметафизах пястных костей и фаланг.

Иммунограмма: IgA 2,9 г/л, IgM 2,0 г/л, IgG 25,6 г/л, ЦИК – 31 ус.ед.

Анализ синовиальной жидкости: лейкоциты 24х10⁹/л, белок 40г/л, глюкоза 2,0ммоль/л, ревматоидный фактор положительный (++).

ВОПРОСЫ:

1) Какие диагностические критерии заболевания (Американской ревматологической ассоциации) имеются у этой больной?

2) Что означает реакция Ваалера - Роуза?

3) Сформулируйте диагноз.Установите форму, стадию и фазу заболевания?

4) Какие отличия в клинике и на рентгенограмме суставов у данной больной от клиники и от рентгенологической картины деформирующего остеоартроза?

5) Какое лечение показано? Какая терапия является базисной для данного заболевания?

6) Организация медикаментозного обеспечения при амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи.

Ситуационная задача № I - 30

Больной П. 42 лет, поступил в клинику городской больницы №13 г. Уфы с жалобами на внезапное появление приступов резчайшей боли в большом пальце стопы, его припухлость и покраснение, головную боль, утомляемость, слабость, повышение температуры тела до 38С.

Из анамнеза: ухудшение связывает с употреблением алкоголя в последние дни. Ночью появилась острая боль в большом пальце стопы, припухлость, покраснение.

Объективно: Состояние средней тяжести, нормального питания. Кожные покровы влажные, температура тела 38⁰С. Лимфоузлы не увеличены. Кожа над суставом блестит, синевато- багрового цвета, горячая. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. В легких - дыхание везикулярное. ЧД 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 90 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 4,3х10¹²/л, гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 11,8х10⁹/л, п/яд 10%, сегм/яд 70%, эоз 1%, лимф- 14%, мон 5%, СОЭ 36 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1017, белок –отр., лейкоциты 1-2-1 в п/зрения, единичные клетки почечного эпителия

Биох. анализ крови: белок – 78 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ +, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевая кислота 0,65 ммоль/л, сиаловые кислоты 180 ед., серомукоиды 35 ед

ЭКГ: синусовый ритм, частота 90 в мин., электрическая ось сердца не отклонена

Исследование синовиальной жидкости: цвет – прозрачный, вязкость не изменена, лейкоциты 12х10⁹/л, гранулоциты составляют 70%, кристаллы урата натрия.

Рентгенография стопы: в области 1 плюснефалангового сустава деструкция субхондрального участка кости и эпифиза, очаги просветления величиной 1,2-1,6см в диаметре, окруженные склеротической каймой.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите возможные причины заболевания

3. Какой синдром является ведущим?

4. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

5. Ваши назначения по поводу подагрического криза? Возможно ли назначение урикозурических средств в данном случае?

6. Основные этапы диспансеризации населения. Показатели объема, качества и эффективности диспансеризации.

Ситуационная задача № I - 52

Больной С., 28 лет, поступил в клинику г. Уфы с жалобами на боли в области сердца, связанные с умеренной физической нагрузкой, одышку, сердцебиение при ходьбе, головные боли, головокружение, обмороки, слабость и повышенную утомляемость.

Из анамнеза: с 16 лет страдает ревматизмом.

Объективно: Состояние средней тяжести. Положение активное. Выраженная бледность кожных покровов. Над легкими перкуторно- легочный звук, при аускультации- дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧД 22 в мин. При осмотре области сердца: пульсация верхушки в - 6 межреберье. Пальпаторно: верхушечный толчок смещен вниз и влево, разлитой, высокий, резистентный, у основания сердца определяется грубое систолическое дрожание, особенно на выдохе. Границы сердца расширены влево на 2 см от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка (2 межреберье) –12 см. При аускультации: тахикардия, 1 тон на верхушке ослаблен, грубый систолический шум во 2-м межреберье справа, проводящийся на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе. Ослабление 2 тона на аорте. ЧСС 90 в мин. Пульс малый, медленный. АД 110/95 мм рт.ст. Живот мягкий, не увеличен, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,3х10¹²/л, гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты - 7,8х10⁹/л, палочкоядрные - 3%, сегментоядерные - 59%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 29%, моноциты - 6%, СОЭ - 10 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1023, белок –отр., лейкоциты единичные в п/з.

Биох. анализ крови: белок – 80 г/л, холестерин - 3,8 ммоль/л, СРБ – отр, титр АСЛ-О 1:150, АСК 1:300, билирубин общий - 18 мкмоль/л

ЭКГ: синусовый ритм, частота - 90 в мин., RI>RII>RIII, в грудных отведениях - смещение переходной зоны влево, Sv1+Rv5 =38 мм; Rv6>Rv4

ФКГ: ослабление 1 тона на верхушке, ромбовидный систолический шум на аорте, начинающий после 1 тона и заканчивающийся, не доходя до 2 тона.

Эхокардиография: аорта уплотнена, в просвете аорты дополнительные эхосигналы, клапаны аорты склерозированы, кальцинированы, открытие клапанов аорты недостаточное. Митральный клапан М – образной формы, створки не уплотнены. Увеличение полости левого желудочка. Гипертрофия стенок левого желудочка. Сократительная способность миокарда умеренно снижена.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите прямые и косвенные клинические признаки порока.

2. Перечислите рентгенологические признаки, наблюдаемые при этой патологии

3. Проведите дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

4. Оформите диагноз у данного больного.

5. Тактика лечения. Возможно ли оперативное вмешательство?

6. Медико-социальные проблемы алкоголизма, наркомании.

Ситуационная задача № I – 54

Больной В., 61 год, поступил в клинику городской больницы №13 г. Уфы с жалобами на боль в 1 плюснефаланговом суставе стопы, припухлость и покраснение сустава, головную боль, утомляемость, слабость.

В прошлом году перенес два приступа почечной колики. Ухудшение связывает с употреблением алкоголя. Ночью появилась острая боль в 1 плюснефаланговом суставе стопы, припухлость, покраснение. Травму отрицает.

Объективно: Состояние средней тяжести, повышенного питания. Кожные покровы влажные, температура тела 38⁰С. Лимфоузлы не увеличены. Кожа над суставом блестит, синевато-багрового цвета, горячая. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. На правой ушной раковине плотное, безболезненное, бугристое выступающее образование диаметром 5-6 мм, кожа над ним не изменена. В легких - дыхание везикулярное. ЧД - 20 в мин. Границы сердца расширены влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС = 78 в мин. АД 160/110 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,3х10¹²/л гемоглобин - 128 г/л

лейкоциты - 10,8х10⁹/л СОЭ - 30 мм/ч

Лейкоформула: п/яд 6%, сегм/яд 70%, эоз 1%, лимф- 18%, мон 5%

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –0,033%, лейкоциты 4-6-8 в п/зрения, эрит. 4-6-4 в п/зрения, соли уратов +++

Биох. анализ крови: белок – 68 г/л, холестерин 5,8 ммоль/л, СРБ +, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевая кислота 880 мкмоль/л (N-до 420 мкмоль/л)

ЭКГ: синусовый ритм, частота 90 в 1 мин., электрическая ось сердца отклонена влево, R1>R2>R3, в грудных отведениях смещение переходной зоны влево, Sv1+Rv5=38 мм.

Исследование синовиальной жидкости: лейкоциты 10х10⁹/л, кристаллы урата натрия.

УЗИ почек: Обнаружены конкременты в ткани почек.

Рентгенография стопы: в области 1 плюснефалангового сустава - деструкция субхондрального участка кости и эпифиза, очаги просветления величиной 1,5см в диаметре, окруженные склеротической каймой.

ВОПРОСЫ:

1. Какие синдромы являются ведущими при этом заболевании?

2. Укажите возможные причины заболевания

3. Проведите дифференциальную диагностику суставного синдрома

4. Сформулируйте диагноз.

5. Ваши назначения по поводу подагрического криза? Возможно ли назначение урикозурических средств в данном случае?

6. Система внутри- и вневедомственной экспертизы. Объем и качество медицинской помощи в условиях страховой медицины.

Ситуационная задача № I - 66

Больная Р., 24 лет. Жалобы при поступлении: головная боль, тошнота, резчайшая слабость, боли в суставах, одышку при физической нагрузке. Больна 2 года. Заболевание началось с высокой температуры, появления эритематозной сыпи на лице, макрогематурии. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфатических узлов. Больная находилась на стационарном лечении полгода назад по поводу выраженных болей в области сердца, был диагностирован перикардит. Последнее ухудшение в течение двух месяцев. В течение полугода принимает 10 мг преднизолона ежедневно.

Объективно: Состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы сухие. В области скуловых дуг и спинки носа-эритематозные высыпания-разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком, (усиливающееся при волнении, на холоде). Пальпируются увеличенные лимфатические узлы размерами до 1 см в диаметре, мягкие, безболезненные. Суставы: Определяется периартикулярный отёк, гиперемия проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных суставов кисти, локтевых суставов; кожа над суставами горячая наощупь, движения активные и пассивные ограничены. В легких - дыхание везикулярное. ЧД –18 в 1 мин. Левая граница сердца расположена на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке. Пульс – 108 в мин., ритмичный. АД 160/100 мм рт.ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, край ее плотный, чувствителен, заострен. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты- 2,6х10¹²/л, гемоглобин- 72 г/л, лейкоциты- 4,0х10⁹/л, СОЭ- 56 мм/ч

Общий анализ мочи: мутн., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –1,2%, лейкоциты 2-0-1 в п/зрения, гиалиновые цилиндры 2-4-6 в п/зрения, эритроциты - 40-26-40 в п/зрения

Биох. анализ крови: белок – 75 г/л, альбумины 45%, альфа1-глобулины 8%, альфа2-глобулины 12%, бета-глобулины 10%, гамма-глобулины 25%, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ +++, билирубин общий - 28 мкмоль/л, креатинин -115 мкмоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, серомукоиды - 84 ед, АсАТ - 89 МЕ/л, АлАТ - 120 МЕ/л.

Иммунограмма: Ig A– 4,5г/л, Ig M- 2,0г/л, Ig G – 5,35г/л, ЦИК- 111 ус. ед.

ЭКГ: Синусовый ритм, тахикардия ЧСС=108 в мин., ЭОС отклонена влево, снижение вольтажа зубцов, элевация сегмента ST, инверсия зубца Т во всех отведениях.

ВОПРОСЫ:

1. Каковы возможные причины изменений перкуторной и аускультативной картины сердца, ЭКГ?

2. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную диагностику?

3. Сформулируйте диагноз

4. Как подтвердить диагноз?

5. Какова базисная терапия?

6. Оказание платных медицинских услуг населению.

Ситуационная задача № I – 67

Больная З., 35 лет. Поступила в стационар ГКБ№ 6 города Уфы с жалобами на боли и ограничение движений в лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей рук, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность до полудня. Больна 3 года. Принимала бруфен без видимого эффекта.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Нормостенического телосложения. Температура тела 37,2⁰С. Кожные покровы чистые, бледные. Отмечается периартикулярный отек, локальная гиперемия и гипертермия кожных покровов над пястно-фаланговыми, проксимальными межфаланговыми суставами кистей рук, коленными, голеностопными суставами. Активные и пассивные движения в суставах ограничены из-за болезненности. Атрофия межкостных мышц. В легких дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 в мин., пульс ритмичный, частота 80 в 1 мин, полный, мягкий, симметричный. АД 130/80 мм рт.ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

эритроциты- 4,6х10¹²/л; гемоглобин- 139 г/л; лейкоциты - 8,0х10⁹/л

палочкоядерные - 5% сегментоядерные - 67%

эозинофилы - 2% лимфоциты - 19%

моноциты - 7% СОЭ - 35 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес - 1015, белок –отр., лейкоциты 2-0-1 в п/зрения.

Биох. анализ крови: белок – 78 г/л, альбумины 38%, альфа1-глобулины - 11%, альфа2-глобулины - 20%, бета-глобулины - 7%, гамма-глобулины - 22%, холестерин - 5,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий - 18 мкмоль/л, креатинин - 108 мкмоль/л, мочевина - 5,67 ммоль/л, серомукоиды 68 ед, фибриноген-5г/л.

Реакция Ваалер- Роуза 1/128, латекс –тест 1/160.

Иммунограмма: Ig A– 2,9 г/л, Ig M- 2,0 г/л, Ig G – 25,6 г/л, ЦИК- 111 ус. ед.

Рентгенография суставов: сужение межсуставных щелей, множественные узуры, остеопороз эпифизов.

ВОПРОСЫ:

1. Какой синдром является ведущим при данном заболевании?

2. Проведите дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы

3. Сформулируйте полный диагноз.

4. Предложите схему лечения для данной больной. Какие группы препаратов относятся к базисной терапии?

5.Какие методы контроля безопасности лечения препаратами золота?

6. Оказание платных медицинских услуг населению.

Ситуационная задача № I -70

Больной Л., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, голеностопных, пястно-фаланговых суставах, пояснично-крестцовом отделе позвоночника, слабость, потливость, повышение температуры до 39⁰С, рези при мочеиспускании, боль и резь в глазах, гнойное отделяемое из глаз, боли в пятках, шелушение кожи на подошвах стоп.

Болен 2 недели, после перенесенной кишечной инфекции.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечаются элементы кератодермии на поверхности пяток. Отмечается припухлость и болезненность, гиперемия левого коленного, голеностопных, пястно-фаланговых суставов с уменьшением объема активных движений в них. Температура кожи над этими суставами повышена (наощупь). Пальпируются единичные паховые лимфоузлы размером 7-8 мм в диаметре. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС –82 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Общий анализ крови:

эритроциты - 4,6х10¹²/л

гемоглобин - 139 г/л

лейкоциты - 11,0х10⁹/л

Лейкоформула: палочкояд. - 5%, сегментояд- 67%, эоз. - 2%, лимфоц. - 19%, мон. - 7%

СОЭ 35 мм/ч

Данные серологического исследования HLA методом разрешенной совместимости: HLA B27

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –отр., лейкоциты 4-6-8 в п/зрения,

Биох. анализ крови: белок – 88 г/л, альбумины 40%, альфа1-глобулины 6%, альфа2-глобулины 21%, бета-глобулины 12%, гамма-глобулины 21%, холестерин 5,5 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 92 мкмоль/л, мочевина 5,4ммоль/л, серомукоиды 48 ед.

Посев отделяемого уретры: грамположительные палочки и диплококки. Реакция Борде-Жангу отрицательная.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите диагностические критерии заболевания

2. С какими заболеваниями, имеющими аналогичные клинические симптомы, следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Ваш диагноз.

4. Какой современный высоко чувствительный метод диагностики инфекции вы бы порекомендовали данному больному?

5. Какова лечебная тактика?

6. Первичная и общая инвалидность: уровень, структура, причины, пути снижения.

Ситуационная задача № I - 83

В терапевтическое отделение поступила больная Г., 40 лет, с жалобами на появление отеков на лице, боли в кистях, язвочки, гнойнички на кончиках пальцев, похолодание и побледнение пальцев рук, выпадение волос, одышку в покое при ходьбе, сухость во рту, обширное поражение зубов.

Из анамнеза: со слов больной уже несколько лет отмечает поражение пальцев рук, связывает начало заболевания с появления гнойничков на пальцах, постепенно появились другие жалобы.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица амимичное, ротовая щель сужена, с морщинками вокруг. Пониженного питания. Кожа лица плотная, отечная, ригидная, участки повышенной пигментации мозаично чередуются с депигментированными. Остальные кожные покровы не изменены, видимые слизистые глаз и рта суховаты. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Лимфоузлы не увеличены. Мускулатура развита нормально. Тонус мышц понижен. При пальпации мышцы слегка болезненны. Отмечается выраженная деформация кистей рук, кожа отечная, плотная, кисть не сжимается в кулак. Симптом «крысиного укуса» на кончиках пальцев. На тыльной поверхности стоп, нижней трети голеней- отёк, кожа бледная, гладкая, напряженная, давление пальцем оставляет медленно выравнивающуюся ямку.

Движения в других суставах незначительно ограничены из-за болей в мышцах. Температура тела 37,0°С. Форма грудной клетки астеническая. Эпигастральный угол меньше 90⁰. Тип дыхания преимущественно брюшной. ЧД 22 в мин. При пальпации грудной клетки отмечается болезненность мышц плечевого пояса. Перкуторно – ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, в нижних отделах жесткое. Пульс 80 в 1 мин., симметричный, ритмичный, полный, мягкий. АД 130/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне III ребра, левая на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно – тоны сердца приглушены, ЧСС –80 в мин., ритм правильный. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 3,6х10¹²/л, гемоглобин 105 г/л, лейкоциты- 4,0х10⁹/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%,СОЭ 25 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок – 0,156%., лейкоциты 4-6-8 в п/зрения, гиалиновые цилиндры 8-10-12 в п/зрения, эритроциты – 2-4-6- в п/зрения

Биох. анализ крови: белок – 75 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, АсАТ 28 МЕ/л, АлАТ 19 МЕ/л, фибриноген 6 г/л. В крови обнаружены: анти Scl-70 антитела.

Рентгенологическое исследование кистей: участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук. Остеолиз ногтевых фаланг пальцев кистей, околосуставной остеопороз.

Рентгенограмма органов грудной клетки: Диффузный пневмосклероз базальных отделов. Увеличение размеров сердца.

Рентгенограмма пищевода, контрастированного барием: дилатация пищевода.

ЭКГ: синусовый ритм QRS-0,14 сек., деформированы, с расщепленным R, в I, AVL, V5, V6- комплекс типа R, дискордантное смещение RS-Т, отрицательный Т; в III, AVF, V1, V2 комплексы типа rS с расщеплением S.

Анализ широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа: расширение и извитость капиллярных петель, уменьшение числа капилляров «аваскулярные поля», геморрагии.

ВОПРОСЫ:

1. Как вы себе представляете CREST-синдром?

2. Какие основные диагностические признаки наблюдаются в данном случае?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Назовите основные группы препаратов, назначаемых при лечении.

6. Организация донорства крови и её компонентов согласно законодательным документам РФ и РБ.

Ситуационная задача № I - 91

Больная В., 53 лет жалуется на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которые усиливаются к концу дня и ночью, сильные боли в коленных суставах и ограничение движений в них, появление припухлости и красноты над ними. Появление болей в суставах связывает с механической нагрузкой, в покое боли стихают. Кроме того, больная отмечает появление плотных симметричных узловатых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов в последние три года. Наследственность – мать страдает остеохондрозом позвоночника много лет, болят суставы рук.

При осмотре: Состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС – 70 в мин. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий,безболезненный.

Status localis: узловатые плотные утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. Правый коленный сустав гиперемирован, местное повышение температуры, болезненность при пальпации, крепитация при пассивных движениях.

Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10¹²/л, гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 8,0х10⁹/л,

палочкояд. 3%, сег

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 3003 | Нарушение авторских прав