АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

системные гкс (преднизолон перорально 40-60 мг в сутки)

М. б. на 2 зад в ответах назад

Задача 1

Больная 25 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на приступы одышки с затрудненным выдохом до 1-2 раз днем, до 1-2 раз в неделю ночью, сопровождающиеся дистантными свистящими хрипами. Больна около 5 лет, в периоды обострения приступы возникают по несколько раз в день, купируются ингаляциями астмопента. При обследовании в аллергологическом кабинете выявлена сенсибилизация к домашней пыли и спорам грибов. Базисной терапии никогда не получала. Направлена в стационар в связи с беременностью 7 недель для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостеник. Кожа обычной окраски. Пульс 84 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. При перкуссии грудной клетки – ясный легочный звук. При аускультации – жесткое дыхание, соотношение вдоха и выдоха 1:1, сухие свистящие хрипы на выдохе в умеренном количестве. ЧДД 19 в минуту. АК: эозинофилы – 7%.ОАМ: без патологииОФВ₁ = 70% от должного после применения 400 мкг сальбутамола через спейсер.Суточный разброс ПСВ 25%

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

Бронхиальная астма, экзогенная, среднетяжелое течение, средне-тяжелое обострение. Беременность 7 нед.

Учитывая тяжесть течения и наличие беременности показана терапия ингал стероидами (будесонид 400-600 мкг или беклометазон 500-850 мкг), при неэффективности инг стероидов добавить пероральные. Возможно назначение в-2 агонистов продленного действия (сальметерол). Ддя купирования приступов астмы рекомендовать в-2 агонисты короткого действия(сальбутамол)

Задача 2

Больная 23 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на приступы одышки с затрудненным выдохом до 6 раз днем, до 4-5 раз ночью, сопровождающиеся дистантными свистящими хрипами, купирующиеся ингаляциями сальбутамола. Больна с 10 лет. Заболевание протекает тяжело, обострения до 4-6 раз в год. В период между обострениями сохраняется до 1-2 приступов одышки в день, 3-4 ночных приступа в неделю. Базисной терапии до 20 лет не получала, с 20 лет пользуется бекотидом 400 мкг/сутки с незначительным эффектом – сохранялись приступы одышки до 2-3 раз днем, 2-3 ночных симптома в неделю. При обследовании в аллергологическом кабинете выявлена сенсибилизация к домашней пыли, пыльце сорных трав. Настоящее обострение в течение 10 дней, связано с контактом с пылью (ремонт в квартире). У больной также имеется беременность 8 недель.Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Нормостеник. Кожа обычной окраски. Пульс 98 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. При аускультации – жесткое дыхание, соотношение вдоха и выдоха 1:2, сухие свистящие хрипы на вдохе и выдохе в значительном количестве. ЧДД 22 в минуту. ОАК: эозинофилы – 7%.ОАМ: без патологии.ОФВ₁ = 60% от должного после применения 400 мкг сальбутамола через спейсер.SaO₂ = 92%

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1.БА, экзогенная тяжелое течение, тяжелое обострение. Беременность 8 нед.

2. оксигенотерапия для поддержания SaO₂ = 95%

3.ингаляцион в-2 агонисты( сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или по 400 мкг через дозированный ингалятор и спейсер) каждые 60 минут.

системные гкс (преднизолон перорально 40-60 мг в сутки)

при отсустви эффекта в течение 10-12 дней решить вопрос о пролонгировании беременности.

Задача № 3(1)

У больной К., 20 лет, студентки, 3 года тому назад случайно было выявлено повышение АД до 150/100 мм рт. ст. Не обследовалась, не лечилась, так как самочувствие оставалось хорошим. Последний год стала отмечать тяжесть в голове. Обратилась к врачу, при 3-ех кратном измерении АД было повышено до 170/100 мм рт. ст. Для уточнения генеза гипертонии больная госпитализирована в клинику.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сердце расширено влево на 1 см. Тоны сердца ясные, акцент II тона на аорте, АД - 180/100 мм рт. ст. Пульс 75 в мин. ритмичный. В легких дыхание везикулярное, живот безболезненный. В околопупочной области справа прослушивается систолический шум. Пальпация почек безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. При осмотре окулистом глазного дна выявлена гипертоническая ретинопатия сетчатки.

В анализе крови патологии нет. Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачный, уд. вес1025, белок - 0,033 %₀, сахар отрицательный, лейкоциты 1-2 в п/ зр., цилиндры отрицательные, Проба Нечипоренко без патологии. Проба Зимницкого: уд. вес 1010-1025. При экскреторной урографии - неодновременное контрастирование почек - запаздывание справа.

1.Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование. Что необходимо дообследовать?

1. Каким должно быть лечение?

1. вазоренальная гипертония. фибромускулярная дисплазия правой почечной артерии.. для уточнения диагноза надо доплерографию почечных артерий или аортографию.

2. лечение оперативное: баллонная дилатац Ия правой почечной артерии или реконструктивная операция правой почечной артерии.лечение консервативное: антагонисты кальция(амлодипин 10 мг 1 раз ыв день, в-адреноблокаторы, возможно назначение альбарела (антагонист имидазолиновых рецепторов).

Задача № 4

Больная М., 45 лет, инженер-строитель, поступила в клинику с жалобами на одышку при физической нагрузке, иногда в покое, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, перебои в работе сердца, слабость.

Страдает ревматизмом с 15 летнего возраста. Лечилась в стационаре и амбулаторно. В течение последнего года стала появляться одышка: вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. После приема дигоксина, фуросемида самочувствие улучшалось. Последние две недели по поводу ухудшения состояния обратилась к врачу, принимала дигоксин по 0,25 мг 3 раза в день, фуросемид по 40 мг утром два раза в неделю. Самочувствие на 5 день улучшилось: уменьшилась одышка и сердцебиение и больная самостоятельно продолжала принимать дигоксин в той же дозе. Однако с 10-го дня состояние вновь ухудшилось, появились вышеперечисленные жалобы, в связи с чем госпитализирована.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, голени пастозные. Границы сердца смещены влево и вверх. Деятельность сердца аритмичная, частая экстрасистолия. На верхушке I тон значительно ослаблен, грубый систолический шум, проводящийся в подмышечную область, акцент II тона над легочной артерией, пульс 60 в мин., аритмичен, АД 120/70 мм рт. ст. В легких в нижних отделах единичные незвучные мелкопузырчатые хрипы, ЧД 22 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. На ЭКГ: ритм синусовый 60 в мин., прерывается частыми желудочковыми экстрасистолами по типу бигимении. Интервал PQ 0,22^||. ЭОС отклонена влево. Отмечается отвесное смещение сегмента ST на 2 мм ниже изолинии. Сглаженный или двухфазный зубец T (+). Р - «mitrale», признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

Ревматическая болезнь сердца. Недостаточность митрального клапана.

Осл: н 2 а (111 фк), гликозидная интоксикация. Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, а-в блокада 1 степени.

Лечение.

- поместить в пит

- отмена сердечных гликозидов –

-- введение антидотов унитиола 5% 5,0 1 – 2 раза в день

- препараты калия в составе поляризующих смесей: глюкоза 5% 200, хлорид калия 10% 10,0, сульфат магния 25% 10,0.инсулин 2,5 ед.

-- противоаритмические средства (лидокаин, дифенин, новокаинакмид

-- для борьбы с брадикардией атроприн 0,1% 1,0 п/к

-- для более быстрого выведения сердечных гликозидов – активированный уголь, холестирамин.

Повторное назначение серд гликоз возможно после исчезновения симптом гликозидной интоксикации, восстановления синусового ритма.

При наличии активности ревматического процесса лечение антибиотиками(цефалексин), противовоспалительными(диклофенак)

Задача № 5

Больная М., 30 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца, слабость, головокружение.

Больна ревматизмом с 20 лет. По поводу обострения лечилась амбулаторно и в стационаре. Последний год к врачу не обращалась, лечение не проводила. Самочувствие ухудшилось 1 месяц назад: после перенесенного ОРЗ появились одышка и сердцебиение при физической нагрузке, исчезающие в покое. Однако сегодня утром внезапно появился приступ сердцебиения, впервые появились перебои в работе сердца, значительно усилилась одышка, слабость, появилось головокружение, в связи с чем госпитализирована.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз. Усиленная пульсация сосудов шеи. Сердце увеличено вверх и вправо. На верхушке хлопающий I тон, непостоянный протодиастолический шум, акцент II тона над легочной артерией, мерцательная аритмия с ЧСС 180 в мин., пульс 150 в мин., слабого наполнения, аритмичен. Дефицит пульса 30 в мин., артериальное давление 110/70 мм рт. ст., в легких везикулярное дыхание, единичные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, ЧД 25 в мин. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. На ЭКГ: отсутствие зубцов Р в стандартных отведениях, волны f в V₁ - V₂ с тахиаритмией желудочков 150-180 в мин. ЭОС отклонена вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

Повторная ревматическая лихорадка, 2 ст. активности. Хроническая ревматическая болезнь сердца, стеноз митрального отверстия

Осл: пароксизмальная мерцательная аритмия н2а (по классификации 2003 г.)

Поместить в в блок интенс терапии, мониторинг серд ритма.

Медикаментозно.

--- медл, стр,в\в или капельно новокаинамид 10% 5,-10,0

---- в\в сердечные гликозиды, препараты калия, дигоксин

- при отсуст эффекта через 30-40 минут вн хинидин 200 мг по 1т 4раза, верапамил 40-80 мг 3-4 раза в день

-- возможно кордарон 300 мг в\в струйно

- при отсуствии эффекта – электроимпульсная терапия

---- противоаритмическаятерапия кордароном 200мг.

-- лечение активного ревматического процесса: антибиотики,, нпвс

--- консультация кардиохирурга для решения вопроса о проведении митральной комиссуротомии.

Задача № 6

Больная Б., 30 лет, учитель, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке и в покое, удушье по ночам, кашель, иногда с выделением мокроты с примесью крови. Ночью спала, сидя в кресле.Больна с 14 лет, когда после перенесенной ангины был диагностирован ревматизм. После лечения чувствовала себя удовлетворительно. Состояла на диспансерном учете. Однако, в связи с родами, последние три года к врачу не обращалась, ничем не лечилась. Самочувствие стало ухудшаться в течение последнего года: появилась одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. Последние две недели стали возникать приступы удушья по ночам, которые сопровождались кашлем, не могла спать в горизонтальном положении. Сегодня приступ удушья появился утром после физического усилия.При поступлении: состояние тяжелое, ортопноэ, акроцианоз, одышка в покое, умеренная отечность голеней и стоп. Сердце расширено вверх и вправо. Деятельность сердца ритмичная, тахикардия, I тон на верхушке хлопающий, там же пресистолический шум, «ритм перепела», акцент II тона над легочной артерией. Пульс 100 в мин., ритмичен, слабого наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. В легких в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы, ЧД 30 в мин. Печень у края реберной дуги. НА ЭКГ - ритм синусовый, синусовая тахикардия с ЧСС 110 в мин. ЭОС отклонена вправо. P - «mitrale», признаки гипертрофии правого желудочка.

Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

1. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

Повторная ревматическая лихорадка, 1стактивности. Хроническая ревматическая болезнь сердца, стеноз митрального отверстия

Осл: н2а (4фк),сердечная астма

Лечение:

---- купирование сердечной астмы в усл пит: кислород через носовой катетер, в\в введение нейролептиков(дроперидол 0,25% 1,-2,0), диуретики-лазикс 40-80мг, периферические вазодилататоры (в\в нитроглицерин в физ растворе)

---- леч активного ревматического процесса: антиб- пенициллин, цефалексин, рулид, нпвс

-- консультация кардиохирурга для решения вопроса о проведении митральной комиссуротомии.

Задача № 7

Больная К., 60 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в затылочной области, периодически головокружение, слабость.Больна в течение 10 лет. Вначале головные боли были редкие, сопровождались повышением АД максимально до 180/100 мм рт. ст., чаще после психоэмоционального стресса или тяжелой физической нагрузки. Принимала малые дозы анаприлина или адельфана и самочувствие улучшалось, АД снижалось до нормы. Последние 5 лет АД до нормы не снижается, постоянно держится на цифрах 180/100 - 210/110 мм рт. ст., стали чаще беспокоить головные боли. Госпитализирована для обследования и подбора гипотензивных препаратов. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Больная повышенного питания, кожные покровы лица умеренно гиперемированы. Пастозность голеней и стоп. Сердце расширено влево на 1,5 см. Верхушечный толчок разлитой, резистентный. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Пульс 68 в мин., несколько напряжен, ритмичен. АД 180/110 мм рт. ст. По остальным органам без патологии. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. На глазном дне - артерии сужены, извиты, вены несколько расширены. Анализы крови без патологии. Анализ мочи: уд. вес 1020, белок 0,033%₀, в осадке мочи патологии нет. Проба Зимницкого: уд. вес 1010-1025. Дневной диурез 800 мл, ночной 500 мл. В анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитов 2000, эритроцитов 500. При экскреторной урографии и УЗИ почек патологии не выявлено.

Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

Артериальная гипертензия, осложненная, высокий риск. Гипертоническое сердце. Гипертоническая ангиопатия

Фон: ожирение

Препараты1 ряда: диуретики, в-адреноблокаторы, ингибиторы апф, антагонисты кальция. Лучше комбинированную эналаприл + гипотиазид

твет.

Задача № 8

Больная М., 60 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на сильную головную боль, головокружение, тошноту, периодически возникающую рвоту.Из анамнеза известно, что головные боли беспокоят около 12 лет, периодически отмечалось повышение АД до 160/100 - 170/110 мм рт. ст., после приема адельфана или клофелина оно снижалось до 140/80- 150/90 мм рт. ст. Последние 7 лет АД постоянно повышено до 200/100 - 210/110 мм рт. ст. Состояние ухудшилось два дня назад: после приема соленой пищи стала упорно нарастать головная боль в затылочной области, глазных яблоках. В день поступления головная боль стала значительно интенсивнее, усиливалась при кашле, натуживании, сопровождалась головокружением, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчение. Объективно: состояние тяжелое, больная заторможена, стонет от головной боли, глаза закрыты. Склеры инъецированы, лицо одутловато. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 1,5 см, тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. Пульс 65 в мин., напряжен, ритмичен. АД 230/120 мм рт. ст. По остальным органам без патологии. Больная осмотрена невропатологом, выявлен нистагм глазных яблок, активные движения конечностей сохранены. На ЭКГ - ритм синусовый, правильный, ЭОС отклонена влево, изменения по сегменту ST и зубцу Т за счет гипертрофии левого желудочка.

Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

Назначьте лечение с указанием препаратов.

Артериальная гипертония, осложненная, риск 4. гипертоническое сердце

Осл: гипертонический криз осложненный. гипертоническое сердце

Лечение:---- в\в стр клофелин, дроперидол, 1-2 мл в изотоническом растворе, лазикс 60 ед

----- вн- ингибиторы апф, в-адреноблокаторы.

Задача № 9

Больная В., 38 лет, преподаватель, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на головную боль в затылочной области, сердцебиение, колющие боли в области сердца, дрожь в теле, учащенное мочеиспускание. Больна в течение 2-х лет, после волнения 2-3 раза в год повышается АД до 170/100 - 180/110 мм рт. ст., появляется головная боль, дрожь в теле, беспокойство, сердцебиение. После приема гипотензивных препаратов самочувствие улучшается. АД снижается до нормы. Последнее ухудшение состояния наступило час назад, появились выше перечисленные жалобы после эмоционального стресса Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Больная возбуждена, лицо гиперемировано, ладони влажные, тремор кистей. Границы сердца не изменены, деятельность сердца ритмичная, тахикардия, акцент II тона над аортой. Пульс 100 в мин., ритмичный, несколько напряжен. АД 200/100 мм рт. ст. По остальным органам без патологии. На глазном дне изменений нет. На ЭКГ ритм синусовый, правильный, синусовая тахикардия, ЧСС 100 в мин., ЭОС не отклонена. Анализы крови и мочи без патологии.

Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.Артериальная гипертензия, неосложненная риск 2.

Осл: гипертонический криз, неосложненный 1 типа

2. клонидипин 0,15 или капотен25мг под язык. Плановая гипотензивная терапия: в-адреноблокаторы или эналаприл.

Задача № 10

Больная С., 55 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на пульсирующую головную боль, головокружение, усиливающееся при изменение положения тела, тошноту и рвоту.

Из анамнеза известно, что с 50 лет стало периодически повышаться АД до 150/90 - 160/100 мм рт. ст. После приема адельфана оно снижалось до нормы. Однако последние 3 года АД постоянно держится на цифрах 170/100 - 180/110 мм рт. ст., в период ухудшения состояния оно повышается до 220/120 - 250/130 мм рт. ст. и больная в этот период лечится в стационаре. Последнее ухудшение состояния наступило сегодня утром, после эмоционального стресса появились выше перечисленные жалобы. Объективно: состояние тяжелое, больная беспокойна, пытается встать, при этом усиливается головокружение, появляется рвота. АД 250/130 мм рт. ст. Сердце расширено влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. Пульс 85 в мин., ритмичный, напряжен. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено. На глазном дне выражен спазм сосудов сетчатки. На ЭКГ - ритм синусовый, правильный, ЭОС отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Анализ крови и мочи без патологии.

Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

Артериальная гипертензия, осложненная, очень высокий риск

Осл: гипертонический криз, осложненный(церебральный ишемический криз

2. лечеие фуросемид, лабеталол по 5 0 мг в\в повторно черекз 5 минут или 200мг в 200 мл физ раствора в\в капельно, натрия нитрупрусид 30мг в 300 мл физ Ра-ра в\ в кап, эуфиллин, сернокислая магнезия-10, в\в

Задача № 11

Больная С., 35 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, сердцебиение, дрожь в теле, чувство тревоги.

Больна в течение 3 лет, после волнений повышается АД до 150/90 - 200/100 мм рт. ст. Принимала андипал, адельфан состояние улучшалось, АД нормализовалось. Однако систематически не лечилась, не обследовалась. Ухудшение наступило сегодня утром на работе: появились выше описанные жалобы. Обратилась в здравпункт: АД было 180/100 мм рт. ст., больной был введен дибазол внутримышечно, дана одна таблетка анаприлина. Самочувствие улучшилось, направлена в стационар для обследования и лечения. Объективно: состояние удовлетворительное, беспокойна, лицо гиперемировано. Кожные покровы влажные, чистые. Периферических отеков нет. Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 90 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот безболезненный. В анализе крови и мочи патологии не выявлено. На ЭКГ: синусовая тахикардия, 90 в мин. ЭОС не изменена. УЗИ почек без патологии. На глазном дне изменений нет.

Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.Артериальная гипертензия, степень 3, неосложненная (стадия 2), средний риск (2).

Осл. Гипертонический криз, неосложненный

нифедипин10мг под язык или клонидин 0,1 5, диазепам 5-10 мг.

Плановая антигипертензивная терапия: в-адреноблокаторы или ингигиторы апф

Задача № 12

Больная Н., 70 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами. Больна в течение 15 лет, когда впервые появились головные боли, были зафиксированы повышенные цифры АД до 160/100 - 180/110 мм рт. ст. принимала анаприлин, адельфан, самочувствие улучшалось. Однако, последние 5 лет АД стабилизировалось на цифрах 210/110 - 220/120 мм рт. ст. Часто пользуется клофелином, коринфаром. Год назад во время гипертонического криза на фоне АД 250/120 мм рт.ст. перенесла ишемический инсульт. Лечилась в стационаре, после выписки систематически принимает коринфар, капотен и гипотиазид. Последнее ухудшение состояния наступило 3 дня назад: усилились головные боли, головокружение, шум в ушах, в связи с чем госпитализирована.Объективно: состояние средней тяжести, вялая, адинамичная. Лицо гиперемировано, периферических отеков нет. Левая граница сердца смещена на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. Пульс 70 в мин., ритмичный, напряжен. Сосудистая стенка уплотнена. АД 230/120 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Анализ крови без патологии.

Анализ мочи: уд. вес 1015, белок 0,066 %₀, сахар отриц., Лц. - 3-5 в п/зр., Эр. - 0-1 в п/зр. Холестерин крови 8 ммоль/л.

При УЗИ почки несколько уменьшены в размерах. На ЭКГ: ЭОС отклонена влево, гипертрофия левого желудочка. На глазном дне выражен артериолосклероз сосудов сетчатки, расширение вен, дистрофические изменения. Невропатолог: хроническая церебральная недостаточность, энцефалопатия.

Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

артериальнаЯ гипертензия, эссенциальная, осложненная, риск 4.

Соп: атероск-з коронарных, аорты, мозговых сосудов. Дисциркуляторная энцефалопатия. Последствия перенесённого ишемического инсульта.

Гипертоническая нефропатия. Гипертоническая ретинопатия. Последствия перенесённого ишемического инсульта.

2. нифедипин 10мг или каптоприл 25 мг, фуросемид. Плановая терапия иапф, салуретиками, антагонистами кальция.

Задача № 13

Больной Н., 56 лет, токарь, обратился к участковому врачу с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при прохождении 40-50 м, проходящие в состояние покоя. Впервые давящие боли за грудиной появились 3 недели назад, после неприятностей на работе, боли продолжались около 15 минут, самостоятельно прекратились. На следующий день во время подъема тяжести на работе вновь возникли боли за грудиной, работу прекратил, боли прошли. В последующем приступы боли повторялись ежедневно при физических нагрузках, вначале значительных, затем стали появляться при обычной ходьбе.

Из истории жизни: страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки с 30-летнего возраста. 2 года назад во время одного из обострений отмечался дегтеобразный стул. Последнее обострение 1,5 месяца назад.Объективно: состояние удовлетворительное. Сосудистый пучок выступает за пределы грудины. Размеры сердца не изменены. Тоны сердца несколько приглушены, акцент II тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено.

Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Симптом Менделя отрицательный. Общие анализы крови и мочи без патологии.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 78 в мин. ЭОС расположена вертикально. Смещение сегмента ST на 1 мм ниже изолинии в I, AVL, V₃-V₆ отведениях.

Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ

ИБС-нестабилшьная стенокардия 1в класса. Атеросклероз коронарных, аортыСоп: язвенная болезнь 12 перстной кишки в ст ремисиии

госпитализация в кардиологическое отделение. Постельный режим: -----в-адреноблокаторы

----нитровазодилятаторы-----клопидогрель или тиклопидин-----фраксипарин----фамотидин20 мг вечером

Задача № 14

Больная И., 60 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение с направительным диагнозом пневмонии. На профилактическом осмотре терапевт обнаружил у больной участок стойких мелкопузырчатых влажных хрипов, направлена в стационар для обследования.При поступлении жалоб не предъявляла. Два месяца назад перенесла ОРВИ. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,2⁰ С. Повышенного питания (рост 162 см, вес 82 кг). Перкуторно размеры сердца не изменены. Тоны сердца незначительно приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Пульс 74 в мин., ритмичный. АД 130/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, слева ниже угла лопатки выслушивается участок мелкопузырчатых влажных хрипов. ЧД 16 в мин. Печень и селезенка не пальпируются. Отмечается пастозность голеней, левая голень в диаметре больше правой.Вечером в палату к больной вызван дежурный врач. Состояние больной резко ухудшилось: появилась одышка до 40 в мин., беспокоит боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании. ЧСС 110 в мин. Акцент II тона над легочной артерией, над трехстворчатым клапаном выслушивается систолический шум. АД 80/40 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, справа в нижних отделах - несколько ослабленное. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Зарегистрирована ЭКГ: синусовая тахикардия 120 в мин. ЭОС отклонена вправо. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии.

2. Соп: флеботромбоз глубоких вен левой голени

3. Осл: Острое лёгочное сердце.

4. оксигенотерапия, дофамин 1-5 мкг/кг/мин,

----реополиглюкин 400 мл в\в кап10% р-р

----гепарин 10000 ед в\в стр в 10 мл Изот Ра-ра

----стрептокиназа 250000 ед в\в кап за 30 мин после предварительногол введения 60 мг преднизолона, затем 1250000 ед в\в кап со скоростью 100000ед,

---- если не проводился тромболизис-гепарин в\в кап 5000-10000 ЕД болюсно, затем по 1000-1500 ЕД/час

---- аспирин 0,3 вн

Задача № 15

Больной М., 55 лет, направлен в терапевтическое отделение на обследование по поводу артериальной гипертензии.

При поступлении предъявлял жалобы на боли давящего характера за грудиной, возникающие при подъеме по лестнице на 2-й этаж, прохождении 100-200 м по ровной местности проходящие в покое или после приема нитроглицерина.

Считает себя больным с 50-летнего возраста, когда стал отмечать появление боли за грудиной при значительных физических нагрузках. В течение последнего года боли за грудиной стали возникать при меньших, чем прежде, нагрузках. Обратился к участковому терапевту, обнаружено повышенное АД -- 220/110 - 230/120 мм рт. ст. Проводилось лечение адельфаном, нитросорбидом. АД не снижалось, направлен в стационар. Объективно: состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. I тон на верхушке незначительно приглушен. Акцент II тона над аортой. Пульс 76 в мин., ритмичный. АД 230/120 мм рт. ст. Слева в области пупка выслушивается систолический шум. Со стороны других органов патологии не выявлено.ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 78 в мин., ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Общие анализы крови и мочи без патологии

Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

Основной:

1. атеросклеротический стеноз левой почечной артерии.вазоренальная гипертония.

2. ИБС- стенокардия напряжения 3 фк

оперативное лечение стеноза почеч артерий (баллонная дилатация, шунтирование)

---в-адреноблокаторы(эгилок 50-100мг 2 раза в день

----антагонисты кальция – амлодипин

----нитраты- нитросорбид

Задача № 16

Больной Ю., 68 лет, обратился к кардиологу поликлиники с жалобами на ощущение нехватки воздуха, появляющееся в горизонтальном положении, одышку и сердцебиение при обычной ходьбе, слабость. С 65 лет при значительных физических нагрузках стали появляться давящие боли за грудиной, проходящие в покое. Год назад отмечался длительный приступ болей в грудной клетке, был госпитализирован в кардиологическое отделение с инфарктом миокарда. После выписки из стационара стал отмечать одышку при подъемах по лестнице, при быстрой ходьбе, затем одышка стала возникать и при обычной ходьбе по ровной местности. В течение последнего месяца одышка стала появляться в горизонтальном положении, уменьшалась в положении сидя. Стал спать с высоким изголовьем. Лечился сустаком-форте по одной таблетке 4 раза в день без особого эффекта.Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. На верхушке выслушивается систолический шум, проводящийся в подмышечную область. Пуль 90 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД - 22 в мин. Печень выступает на 2 см из под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Симптом Плеша слабо положительный. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 94 в мин. Рубцовые изменения в передне-перегородочно-верхушечно-боковой области.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1ибс. постинфарктный кардиосклероз. перенесенный инфаркт миокарда. Соп: атеросклероз коронарных, аорты.относительная недостаточность митрального клапана.

Осл: нк 2б. Сердечная астма, киллип 1

седуксен

ингибиторы апф-эналаприл, гипотиазид, верошпирон 0,025 2 раза, при стабилизации состояния в- адреноблокаторы(карведилол, бисопролол,) аспирин 0,07

Задача № 17

Больная Г., 42 лет, диспетчер, поступила в терапевтическое отделение для обследования и лечения по поводу артериальной гипертонии. При поступлении жалоб не предъявляла. Из анамнеза выяснено, что в течение 3-х месяцев у больной 3-4 раза в неделю внезапно появляются интенсивные головные боли, сердцебиение, регистрируется повышенное АД (до 220-240/110-120 мм рт. ст.). Подобное состояние продолжается 40-45 мин., затем самочувствие улучшается, АД нормализуется. По назначению участкового терапевта принимала атенолол по 50 мг 2 раза в день, но эффекта от лечения не отмечала. Кризы возникали с прежней частотой, а последние две недели даже участились.Через несколько часов после поступления в стационар вызвала дежурного врача в палату. Жалобы на пульсирующую головную боль, головокружение, сердцебиение, появившиеся несколько минут назад. Состояние тяжелое: кожные покровы бледные, тремор рук. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 130 в мин. АД 240/120 мм рт. ст. Температура тела 37,5⁰ С, глюкоза крови 7,2 ммоль/л, лейкоцитоз - 14х10⁹/л. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 134 в мин., ЭОС расположена нормально.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. феохромоцитома, вторичная артериальная гипертензия

осл: гипертонический криз, не осложнённый.

д-з выставляется на основании кризового течения аг при наличии клинических и лабораторных признаков гиперкатехоламинемиии.

Д-з подтверждается при кт надпочечников, после решается вопрос о адреналэктомии

2. при кризе вводят в\в фентоламин 10 мг в 20 мл физ Ра-ра. Лечение хирургическое, в противном случае назначают α-адреноблокаторы (доксазозин, празозин).

Задача № 18

Больной О., 45 лет, слесарь, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, отеки нижних конечностей и поясницы, увеличение в объеме живота.Считает себя больным в течение 2 лет, когда стал отмечать появление одышки при значительных физических нагрузках, в последующие месяцы одышка стала возникать при меньших нагрузках, затем при обычной ходьбе. Обратился к участковому терапевту, проводилось лечение сустаком, фуросемидом без эффекта. Одышка усилилась, появились отеки нижних конечностей, затем поясницы, увеличился в объеме живот. Направлен на стационарное лечение.История жизни без особенностей. Объективно: состояние тяжелое. Акроцианоз. Выраженные отеки голеней, бедер, поясницы, передней брюшной стенки. Правая граница сердца на 2 см правее правого края грудины, верхняя - второе межреберье, левая по передней аксиллярной линии. I тон на верхушке приглушен, акцент II тона на легочной артерии. На верхушке и в точке Боткина выслушивается протодиастолический ритм галопа и систолический шум, проводящийся в подмышечную область. Над мечевидным отростком у грудины выслушивается систолический шум. Пульс 105 в мин., слабого наполнения и напряжения, ритмичный. АД 105/70 мм рт. ст. ЧД в покое 30 в мин. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии в отлогих частях живота определяется притупление. Печень выступает на 5 см из под края реберной дуги, пальпация ее болезненная. Симптом Плеша положительный. Общие анализы крови и мочи без патологии. Сиаловые кислоты 120 у.е. С-реакт. белок отриц. Протеинограмма: альбумины - 56%, глобулины: a₁ - 3,9%, a₂ - 8,8%, b - 13,0%, g - 18,5 %.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 110 в мин, ЭОС расположена горизонтально. Диффузно- дистрофические изменения в миокарде.Эхокардиография: значительная дилатация всех полостей сердца. Резкое снижение глобальной сократимости миокарда, фракция выброса - 32%. Диффузная гипокинезия миокарда. Легочная гипертензия. Митральная и трикуспидальная регургитация за счет расширенного фиброзного кольца клапанов.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов

Ответ.

1. дилатационная кардиомиопатия. Отнеосительная митральная и трикуспидальная недостаточность

2. осл: нк 3, фк 4. асцит. Лёгочная гипертензия. Относительная митральная и трикуспидальная недостаточность.

3. ингибиторы апф(эналаприл), диуретики, антагонисты альдостерона- верошпирон 0,025 2 раза, сердечные гликозиды- строфантин 0,05%- в составе поляризующей смеси

4. ы-адреноблокаторы(карведилол, бисопроло

Задача № 19

Больная С., 26 лет,секретарь-референт, обратилась к участковому терапевту с жалобами на ноющие боли в прекордиальной области продолжительностью от 30-40 мин. до 2-3-х часов, появляющиеся после переутомления, волнения, физических нагрузок; сердцебиение, возникающее одновременно с болями в области сердца, повышенную утомляемость, плохой сон.

Впервые боли в области сердца вышеописанного характера появились в семнадцатилетнем возрасте в период интенсивной подготовки к поступлению в университет. В последующие годы вышеописанное симптоматика то исчезла на несколько месяцев, то возобновлялась вновь. Последнее ухудшение наступило 3-4 недели назад, после неприятностей в семье.

Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Гипергидроз ладоней, подмышечных впадин. Стойкий красный дермографизм. Перкуторно размеры сердца не изменены. Тоны сердца обычной звучности, соотношение тонов правильное. Пульс аритмичный (дыхательная аритмия), 95-105 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. ЧД 20 в мин.Общий анализ крови: Эр. - 4,1х10¹²/л, Нв - 120 г/л, ЦП - 0,9, Лц. - 5,1х10⁹/л, э - 2, п - 3, с - 65, л - 22, м - 8, СОЭ - 8 мм/час.Общий анализ мочи без патологии.С-реакт. белок отриц. Сиаловые кислоты 200 ус. ед. Протеинограмма: альбумины - 56%, глобулины: a1-3,9 %, a2 - 8,8%, b - 13%, g - 18,5%. ЭКГ: синусовая тахикардия, 88 - 100 в мин. ЭОС расположена нормально.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. нейроциркуляторная дистония с кардиалгическим и тахикардиальным синдромами: легкое течение, фаза обострения

2. фитотерапия(валериана, пустырник,

3. анксиолитики(оксазеталь 10мг)

4. валокардин при болях в области сердца

5. в-адреноблокаторы

6. поливитамины

7. лечебная гимнастика, санаторно куротное лечение

Задача № 20

Больной З., 44 лет, механик, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение с ознобом температуры тела до 38,5 - 39⁰ С в вечерние часы, слабость, потливость, одышку при физической нагрузке.Месяц назад после экстракции кариозного зуба повысилась температура до 38⁰ С, в последующие 3-4 дня температура оставалась субфебрильной, затем нормализовалась.

Ухудшение в течение 2-х недель, когда каждый вечер стал отмечать повышение температуры до 38-39⁰ С, сопровождавшееся ознобом, появились слабость, потливость. За это время значительно похудел. В течение недели стал отмечать одышку при физической нагрузке. По назначению участкового терапевта принимал ампициллин, затем эритромицин per оs. Улучшения не отмечал, направлен в стационар.Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с иктеричным оттенком. По боковым поверхностям туловища и в подмышечных впадинах имеются петехии. Питание понижено. Отмечается пульсация сонных артерий. Левая граница сердца при перкуссии определяется в VI межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, II тон над аортой ослаблен. Над аортой выслушивается систолический шум, по левому краю грудины - протодиастолический шум убывающего характера. ЧСС - 98 в мин. Пульс быстрый, высокий, 98 в мин., ритмичный. АД - 140/40 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, ЧД 20 в мин.. Пальпируется селезенка, выступающая на 2 см из под края реберной дуги.Общий анализ крови: Эр. - 3,5х10¹²/л, Нв - 78г/л, ЦП - 0,9, Л. - 10,3х10⁹/л, п - 12, с - 64, л - 12, м - 11, э - 1, СОЭ - 50 мм/час.Общий анализ мочи без патологии.ЭКГ: ритм синусовый 100 в мин., ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

первичный инфекционный эндокардит с локализацией на аортальном клапане, острое течение, высокая степень активности, недостаточность аортального клапана, миокардит, спленомегалия, анемия

1. а\б:

---- ампициллин 10-12 г сутки не менее 4 недель+ аминогликозиды 2 поколения в высшей суточной дозе (гентамицин 240мг), в назначении аминогликозидов возможны перерывы 7-10 дней с последующим повторным назначением

---- или цефалоспорины 3-4 поколения(клафоран 6-8 г) +гентамицин 240мг не менее 4 недель

2. дезинтоксикационная терапия (гемодез), плазмоферез, гемосорбция

3. коррекция иммунолгических нарушений- преднизолон 20мг в сутки

4. иимунотерапия: антистафилококковая свежезамороженная плазма в\в кап 250

5. проф-ка тромбоэмболических осложнений: курантил 0,075 3 раз

Задача № 21

Больной И., 58 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, появляющиеся при обычной ходьбе на расстояние 80 - 100 м, подъеме на 1 этаж, проходящие после приема 2 таблеток нитроглицерина.Впервые боли в области сердца возникли год назад во время работы на даче (окапывал деревья). Боли продолжались 10-15 мин., прошли самостоятельно. В последующем 1-2 раза в месяц при значительных физических нагрузках (перенос тяжестей, бег) возникали подобные же боли, быстро проходящие в покое. Состояние ухудшилось неделю назад, больной связывает ухудшение с психической травмой (смерть близкого друга). После похорон вечером возникли давящие боли в области сердца, более интенсивные, чем обычно, продолжались около 30 мин., прошли после приема 3 таблеток нитроглицерина. В последующие дни боли в области сердца стали возникать при обычной ходьбе, вначале при прохождении 500 м, затем при ходьбе на 50 - 100м. Последние дни для купирования болевого приступа требуется повторный прием нитроглицерина (2-3 таблетки). Из амбулаторной карты: два месяца назад определен холестерин сыворотки крови - 8,3 ммоль/л и сделана ЭКГ, на которой патологических изменений не обнаружено.

Объективно: тоны сердца несколько приглушены. Акцент II тона на аорте. Пульс 72 в мин., АД 130/90 мм рт. ст. Со стороны органов дыхания и пищеварения патологии не выявлено. Отеков нет.ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС 72 в мин., горизонтальное положение электрической оси. Смещение сегмента ST на 1,5 мм вниз от изоэлектрической линии во II, III AVF отведениях.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ИБС. Заднее-диафрагмальный острый инфаркт миокарда.

Задача № 22

Больной А., 38 лет, инженер-технолог, поступил в кардиологическое отделение по направлению врача поликлиники. При поступлении жалоб не предъявлял. Из анамнеза выяснено, что 1,5 месяца назад, около 4 часов ночи, больной проснулся от сильных давящих болей за грудиной, боли продолжались 15 мин., затем прекратились. Утром пошел на работу, чувствовал себя удовлетворительно. Через 2 дня аналогичный болевой приступ повторился в эти же ночные часы. Больной обратился в поликлинику, где сделана ЭКГ, на которой не обнаружилось изменений. Выдан лист нетрудоспособности, назначен нитосорбид 0,02х4 р. в день, при приступах - нитроглицерин под язык. Однако боли повторялись каждую ночь, прием нитроглицерина облегчал состояние, но полностью боли не снимал. Участковым врачом к лечению был добавлен анаприлин по 40 мг х 3 раза в день, однако боли и при этом повторялись с прежней интенсивностью и стали возникать 2 раза в течение ночи. Днем чувствовал себя хорошо, даже выполнял физическую работу. Направлен на стационарное лечение. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные. Пульс 72 в мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны других органов патологии не выявлено.Ночью развился болевой приступ. На ЭКГ, зарегистрированной во время приступа - сегмент ST avL v₄-v₆ смещен вверх от изолинии на 3 мм. Через 25 минут приступ купировался, ЭКГ нормализовалась.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

Вариантная стенокародия.

Лечение:

Купирование приступов6 нитроглицерин под язык.

Постоянный приём: пролонгированные блокатоы медленных кальциевых каналов в сочетании с пролонгированными нитратами.

Задача № 23

Больная Д., 62 лет, поступила в клинику 10.03.97 г. с диагнозом «Острый задний трансмуральный инфаркт миокарда, неполная атриовентрикулярная блокада».При поступлении состояние тяжелое, больная заторможена, частота дыхания 26 в мин., цианоз, конечности холодные. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 48 в мин. Пульс слабого наполнения. АД = 90 и 50 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Через несколько минут после поступления больная внезапно побледнела, потеряла сознание - появилось генерализованные эпилептиформные судороги, цианоз лица, набухание шейных вен, непроизвольное мочеиспускание. Сердечные тоны не выслушиваются. Пульс не пальпируется. АД не определяется.После быстро проведенных дежурным врачом реанимационных мероприятий больная пришла в сознание (сознание отсутствовало около минуты), порозовела. ЧСС 36 в мин., АД 80/50 мм рт. ст.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ

1. ИБС- острый задний трансмуральный инфаркт миокарда. Атеросклероз коронарных артерий, аорты.осл: атриовентрикулярная блокада 2-3 степени. Синдром морганьи-адамса- стокса. Кардиогенный шок.

2. срочное проведение эндокардиальной электрокардиальной стимуляции. При невозможности проведения: атропин 1 мг в\в стр, при неэффективности – изопрогеренол, дофамин, эуфиллин

Задача № 24

Больной К., 48 лет. Заболел остро: без видимых причин появились сильные давящие боли за грудиной, особенно в нижней ее трети и эпигастральной области. Боли иррадиировали в челюсть, левое плечо и сопровождались резкой слабостью, выраженной потливостью, тошнотой. Однократно наблюдалась рвота. Через 20 мин. от начала заболевания была вызвана бригадой скорой помощи.

Раньше ничем не болел. При осмотре врачом скорой помощи состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные. Размеры сердца перкуторно не увеличены, тоны сердца на верхушке приглушены. Пульс мягкий, 56 в мин., аритмичный - редкие экстрасистолы. АД - 75/40 мм рт.ст. Везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

На ЭКГ - PQ - 0,24^||. Редкие желудочные экстрасистолы. Резкий подъем сегмента ST в отведениях II, III AVF. ЛДГ - 8 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ИБС – острый трансмуральный заднедиафрагмальный инф миок. Атеросклеро коронарных артерий, аорты.

Осл: кардиогеннный шок, а-в блокада 1 ст. единичная желудочковая экстрасистолия.

2. промедол в\в 2% - 1,0 с атропина сульфатом 0,1- 0,5

3. Нитроглицерин в/в капельно в дозе 25 мкг/мин с постепенным увеличением до достижения эффекта или появления поб.эф.

4. допамин1-5 мкг\ к4г минв\в кап с увеличением скорости введения до 10-15 мкг в р-ре 5% глюкозы или в изотоническом растворе

5. фрассипарин п\к 0,3 мл 2 раза

6. вн аспирин 325 мг

7. в\в кап 5 % р-р глюкозы 150 мл, инсулин 6 ед, панангин 10мл, сульфат магния 25% 10 мл

8. лидокаин в/в 80 мг стр,

Задача № 25

Больная С., 65 лет. Доставлена машиной скорой помощи с жалобами на удушье, с затрудненным вдохом и выдохом, кашель с выделением розовой пенистой мокроты. Больна с 58-летнего возраста, когда впервые стали отмечаться боли в области сердца и за грудиной сжимающего характера, вначале проходившие после приёма нитроглицерина. Вскоре появилась одышка при физической нагрузке, затем - в покое, а в течение последнего месяца - отёки на ногах, по ночам отмечаются приступы удушья. Неоднократно обращалась к неотложной помощи, после В/в введения строфантина приступы прекращались, одышка уменьшалась. Накануне ночью возобновился приступ одышки, ночь провела сидя, наблюдался кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета. Состояние тяжелое. Больная возбуждена. Положение ортопноэ. Лицо бледное, цианотичное, кожа покрыта холодным потом. Дыхание поверхностное 32-40 в 1 мин. В лёгких на фоне везикулярного дыхания обильные влажные хрипы почти по всем лёгочным полям. Сердце расширено влево. Мерцательная аритмия с ч.с.с. 120 в 1 мин., пульс 80 в 1 мин., дефицит пульса 40 в 1 мин. Тоны сердца глухие. АД 106/60 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. ЛДГ 2 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ИБС- атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов

Осл. МА, тахисистолическая форма нк 2а ст. острая левожелудочковая недостаточность, отек легких киллип 3.

2. лечение:

---- оксигенотерапия, удаление мокроты электроотсосом

---- в\в стр введение морфина 1% -1,0,

-----амиодарон в/в

Возможно введение строфантина 0,05% 0,5, лазикса 10-60 ед, кап введение нитратов(нитроглицерина 1%- 5, 0 на 500 мл 5% р-ра глюкозы

Задаа № 26

Больной И., 48 лет доставлен в клинику с жалобами на сильные «раздирающие» боли за грудиной, отдающие в обе руки. Приступ начался 2 часа назад. На протяжении двух последних лет отмечал боли за грудиной при ходьбе, проходившие самостоятельно.Врачом скорой помощи введен морфин, после чего состояние улучшилось, боли уменьшились, но полностью не прошли. При поступлении - состояние средней тяжести, умеренный акроцианоз. Пульс 98 в 1 мин. АД 120/60 мм рт.ст. Границы сердца: правая - по краю грудины, верхняя - III межреберье, левая - по срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Лёгкие - перкуторно и аускультативно без изменений. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не увеличены. ЭКГ - синусовый ритм 90 в 1 мин. Отклонение электрической оси влево. ST в I и II отведениях и AVL выше изолинии. ЛДГ - 18 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ИБС- острый трансмуральный инфаркт миокарда. Атеросклероз коронарных, аорты

2. лечение:

--- таламонал 1-2 мл в\в

--- аспирин 325мг

-- фраксипарин п\к 0,3 мг 2 раза

-- в\в поляризующая смесь с сульфатом магния 25%- 10, 0

-- метопролол 550мг в сутки

--- в\в нитроглицерин 1% -2,0 в 200 мл физ р-ра

-- энап 2., 5 мг 2 раза

Задача № 27

Больной А., 58 лет, слесарь. Заболел 3 часа назад. Внезапно, появились острые боли в подложечной области и у нижнего края грудины, сопровождавшиеся резкой слабостью и потливостью. Несколько раз была рвота съеденной пищей. Вызвана с/п, больной доставлен в клинику.Из анамнеза известно, что накануне была тяжелая психическая травма.Состояние тяжелое, бледен, кожа влажная. Стонет от сильных болей в эпигастрии. Пульс 90 в мин., ритмичен. Во время транспортировки появилась мерцательная аритмия, через 10 минут ритм нормализовался. АД 110/70 мм рт. ст. Размеры сердца резко увеличены влево, тоны сердца глухие, акцент II на аорте.

Легкие - при перкуссии определяется ясный легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации, особенно в эпигастрии и правом подреберье.Анализ крови: Лейкоциты - 13х10⁹/л, п - 7%, с - 73%, Л - 16%, М - 14%, СОЭ - 4 мм/час. ЭКГ. Синусовый ритм 85 в мин. Отклонение ЭОС влево. ST во II и III отведениях и avf выше изолинии

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ИБС- острый трансмуральный заднедиафрагмальный инфаркт миокарда левого желудочка. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов

Осл: пароксизм мерцательной аритмии

2. проводится диф. Диагноз с язвенной болезнью желудка, осложненной перфорацией, острым панкреатитом, острым холециститом.

3. обезболивание: морфин 1% -1,0 с атропином 0,1% -0,5-1,0 в\в или таламонал в\в 1-2 мл, в\в кап 5% р-р глюкозы 150 мл с инсулином 6 ед, панангином 10,0, сульфатом магния 25% -10,0 при повторном мерцании предсердий- кордарон 300-600 мг

4. фраскипарин 0,3 2 раза п\к

5. аспирин 325 мг

6. ТАП в\в в дозе 100 мг, 10 мг стр в\в в течение 2 минут, 50 мг-кап в течении 1 часа, оставшиеся 40 мг в теч 2 часов

Задача № 28

Больной В., 62 года, страдает приступами стенокардии напряжения в течение 8 лет. Утром проснулся из-за резкой жгучей боли за грудиной, не купировавшиеся 2 таблетками нитроглицерина. Через 15 мин. появилось сердцебиение, слабость, в связи с чем был госпитализирован в терапевтическое отделение клинической больницы.При осмотре: состояние тяжелое, адинамичен. Кожные покровы бледные, холодные, покрыты потом. Выражен акроцианоз. Сердце увеличено влево на 1 см. Тоны сердца глухие, тахикардия 170 в мин. пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 50/30 мм рт. ст. Сосудистый пучок расширен вправо на 1 см. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. На ЭКГ: желудочковая форма пароксизмальной тахикардии. Лейкоциты 12х10⁹/л, СОЭ 8 мм/час.Дежурный врач, осмотрев больного, поместил его в реанимационную палату, пунктировал подключичную вену, катетеризировал ее эластическим катетером и начал проводить инфузионную терапию полиглюкином, норадреналином, кордиамином, преднизолоном, новокаином, лидокаином, поляризующей смесью. Однако, состояние прогрессивно ухудшалось: сохранялась тахикардия, АД не определялось, нарастала инспираторная одышка, появилась клокочущее дыхание, кашель, в легких выслушивалось большое количество влажных хрипов.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ИБС- острый инфаркт миокарда.атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз коронарных, аорты

Осл: пароксизмальная желудочковая тахикардия, аритмическийвариант кардиогенного шока. Отек легких

2. промедол 2% -1,0 в\в

3. оит

4. допамин 1-5 мкг\кг-мин

5. в\в поляризующая смесь с сульфатом магния 25% -10,0

6. аспирин 325

7. фраксипарин п\к 0,3 2 раза

8. при нормализации ад в\в нитроглицерин 1% 2,0 в 200 мл физ р-ра и лазикс 50 м

Задача № 29

Больной Л., 70 лет, доставлен в клинику с жалобами на удушье с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразную, чаще по ночам, одышку при незначительных физических нагрузках, головные боли, головокружение, шум в голове, снижение памяти, нарушение сна.

С 60-летнего возраста беспокоят кратковременные боли сжимающего характера в области сердца, снимаются нитроглицерином. В 1996 году дважды перенес инфаркт миокарда, после которых появилась и стала нарастать одышка. С января 1998 года присоединились приступы удушья по ночам. Лечился мочегонными средствами и сердечными гликозидами. В связи с тем, что в течение года стала отмечаться гипертония, принимал гипотензивные средства. Состояние ухудшилось 3 дня назад - участились приступы удушья.

Объективно: состояние тяжелое. Сидит в постели. Акроцианоз. Кожные покровы бледные, обычной влажности. В легких перкуторно коробочный звук. На фоне ослабленного везикулярного дыхания в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЧД - 32 в мин.

Сердце расширено влево. Значительное укорочение перкуторного звука над аортой. I тон на верхушке глухой, акцент II тона на аорте и здесь же короткий систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 120 в мин. АД - 180/100 мм рт. ст. ЛДГ - 1,0 ммоль/л. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, перенесенный инфаркт миокарда в 1996 г. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов.

2. Вторичная гипертензия

Осл: нк 2а. 4 фк. сердечная астма

2. в связи с выраженным застоем в легких и умеренной артериальной гипертензией лечение можно начать с дачи нитроглицерина п\я в сочетании с каптоприлом 6,25мг п\я и в\в введения 40 мг лазикса, при неэффективности в\в нитроглицерин 5 мл 1% р-ра нитроглицерина развести в 500 мл изотонического р-ра начиная с 5 капель

Задача № 30

Больной М., 68 лет, длительное время страдавший артериальной гипертонией, поступил в клинику с жалобами на боль за грудиной. Боли возникли внезапно неделю назад на фоне повышения АД до 200/130 мм рт. ст. и были нестерпимыми иррадиировали вниз вдоль позвоночника. В день госпитализации - особенно сильные.

Объективно: состояние крайне тяжелое, бледен. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, 110 в мин. АД 80/50 мм рт. ст. При перкуссии легких - звук с коробочным оттенком, единичные сухие хрипы, в эпигастральной области систолический шум, проводящийся вдоль позвоночника. ЧД 32 в мин.Анализ крови: Эр. - 3,0х10¹²/л, Нв - 90 г/л, Лц. - 6,6х10⁹/л, ЛДГ₁ - 2 ммоль/л.

На ЭКГ - низкий отрицательный рубец Т в стандартных и грудных отведениях.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. атеросклероз аорты, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.

2. Артериальная гипертензия, осложненная, очень высокий риск

осл. Постгеморрагическая анемия. Шок

3. в\в допамин 1-5 мкг\кг\мин

4. в\в преднизолон 90-120 мг

5. после дообследования-вопрос о возможности оперативного лечения

Задача № 31

Больная М., 66 лет, поступила в клинику с жалобами на сердцебиение, слабость, головокружение, тошноту. Приступ сердцебиения начался за 2 часа до поступления в клинику с ощущением толчка в грудной клетке после физического перенапряжения.

Объективно: больная сидит. Кожа бледная, влажная. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. ЧСС - 180 в мин. Пульс 140 в мин., аритмичный. АД - 80/40 мм рт. ст. На ЭКГ - зарегистрированной во время приступа ЧСС 180 в мин., интервал RR резко укорочены, неравны, QRS - нормальной нормы, волны P и T трудно различимы, сегмент ST снижен V1-V6 на 2 мм.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ИБС, пароксизм мерцания предсердий.осл: аритмический шок. В процессе обследования исключить аритмический вариант инфаркта миокарда.

2. препарат выбора- кордарон(амиодарон) 300 мг в\в медленно(6 мл 5% р-ра в течении 10 минут)при отсуствии данных в пользу инфаркта миокарда- в\в дигоксин о,25 мг или строфантин 0,5- 1 мл 0,05 р-ра стр с 5-4 % р-ром.

Задача № 32

Больной М., 50 лет, предприниматель, доставлен в клинику машиной с/п с жалобами на чувство тяжести в области сердца, сердцебиение, удушье в ночное время.

Из анамнеза известно, что 2 года назад больной перенес инфаркт миокарда. После выписки из стационара беспокоили боли в области сердца, одышка при ходьбе, отеки голеней, удушье в ночное время. За 3 часа до поступления в стационар состояние больного резко ухудшилось: появилась интенсивная загрудинная боль, которая не купировалась 5 таблетками нитроглицерина. Врачом скорой помощи были ведены в/в коргликон, изоптин, промедол. Однако состояние больного не улучшилось. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные, отеки на нижних конечностях. Сердце увеличено влево. Тоны сердца глухие. ЧСС - 160 в мин., АД - 80/40 мм рт. ст. В легких дыхание с жестким оттенком, в нижних отделах - мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненная. В течение 10 часов больной не мочился.

ЭКГ: ЧСС - 160 в мин., интервалы RR равны. Желудочковые комплексы уширены, резко деформированы. Зубец Р, перед комплексом QRS не определяется. В анализе крови - КФК - 15 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.Назначьте лечение с указанием препаратов.

Ответ.

1. ИБС, повторный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Перенесенный инфаркт миокарда. Атеросклероз аорты, коронарных артерий.

осл: пароксизмальная желудочковая тахикардия. аритмический шок. опн, олигоурическая стадия. н2б. сердечная астма Острая сердечная недостаточность, киллип 1.

2. эдс

3. морфин 2% -1,0

4. лидокаин 100-200 мг., при не эффективности возможно амиодарон или соталол.

5. допмин 1-5 мкг/ кг\мин с постепенным увеличением скорости введения до 10-15 мкг\кг\мин

6. вв поляризующая смесь

7. фраксипарин п\к 0,3 мг 2 раза

8. аспирин 325мг

9. тап в\в в дозе 100 мг,10 мг в\в стр в течении 2 мин, 50 мг- кап в теч 1 часа, оставшиеся 40 мг в течении 2 часов

10. после нормализации ад в\в нитроглицерин 1%-2,0 в 200 мл физ-ра-ра

11. вн эналаприл 5 мг в сутки

12. вн фуросемид 40 мг утром

Задача № 33

Больная 45 лет, библиотекарь, доставлена в приемное отделение больницы с приступом удушья. В течение 10 лет по утрам беспокоит кашель с мокротой. Последние 2 года в холодное время года возникают приступы одышки с затрудненным выдохом, для купирования их больная пользуется сальбутамолом. Настоящее ухудшение в течение недели, приступы возникают ежедневно по несколько раз в день, последние 10-12 часов - непрерывный приступ удушья, ингаляции сальбутамола не эффективны.Объективно: состояние тяжелое. Сидит, опираясь руками на колени. На расстояние слышны свистящие хрипы, выдох удлинен. Кожа бледная, с цианотичным оттенком. ЧД - 26 в мин. Кашель сухой, мокрота не отходит. Пульс 100 в мин., ритмичный. АД 150/100 мм рт. ст. В легких при перкуссии - коробочный звук, аускультативно - сухие хрипы по всм легочным полям.ЭКГ: отрицательный зубец Т в отведениях II, III, AVF, глубокий зубец S в грудных отведениях. Анализ крови: Нв - 140 г/л, Лц. - 10х10⁹/л, СОЭ - 25 мм/час. Газовый состав крови PaCO₂ 45 мм рт. ст. PaO₂ 60 мм рт. ст. КЩС - компенсированный дыхательный ацидоз.

1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.Опишите тактику ведения больной с указанием лечебных мероприятий.

Ответ.

1. ба, эндогенная, средне-тяжёлое течение, тяжелое обострение. Астматический статус.

2. оксигенотерапия для поддержания PaO₂ Сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер в течение 5–10 мин или беродуал 1–3 мл (20–60 капель) через небулайзер в течение 5–10 мин; преднизолон 90–150 мг в/в или метилпреднизолон 80–120 мг в/в и будесонид через небулайзер1–2 небулы в течение 5–10 мин. При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ

Задача № 34

Больной 25 лет, рабочий – строитель, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на приступы одышки с затрудненным выдохом, сухой мучительный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты в конце приступа. Приступы возникают по несколько раз в день, купируются ингаляциями сальбутамола, беротека. При обследовании в аллергологическом кабинете выявлена аллергия к домашней пыли и спорам грибов. В последнее время приступы участились, с трудом купировались парентеральным введением эуфиллина. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостеник. Кожа бледная. Пульс 84 в мин., ритмичный. АД - 140/80 мм рт. ст. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук, подвижность легочных краев 3-4 см. При аускультации соотношение вдоха и выдоха 1:2, сухие высокочастотные хрипы по всем легочным полям. ЧД - 20 в мин. Кашель со скудным количеством мокроты.Общий анализ крови: 5% - эозинофилов.Общий анализ мочи без патологии.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 2284 | Нарушение авторских прав