Наголо, пик и продолжительность положительного инотропного действия сердегных гликозидов при пероральном и внутривенном введении

Поддерживающую терапию проводят в дальнейшем ам- булаторно, как правило, длительно, иногда годами. Эпизо­дический контроль за результатами амбулаторного лечения и коррекция его при появлении первых признаков передо­зировки обязательны. Важно установить и поддерживать до­статочный и безопасный режим лечения. Переход с одного препарата на другой нежелателен. Обострение сердечной не­достаточности на почве инфекций, избыточных физических нагрузок, стрессов и т. п. требует госпитализации и опреде­ления новой схемы терапии.

Лечение гликозидами предусматривает проведение двух фаз: фазы насыщения, или начальной «дигитализации», и фа­зы поддержания. Проведение фазы насыщения является более ответственной задачей, так как чувствительность больных к гликозидам индивидуальна, а эффективные дозы препаратов близко подходят к токсическим. Цель фазы насыщения состо­ит в применении повышенных дозировок гликозидов, чтобы достигнуть их терапевтической концентрации в миокарде и получить оптимальный лечебный эффект с минимумом по­бочных реакций. Для каждого препарата есть свои (сугубо ориентировочные) дозы на фазу насыщения. Последняя про­водится либо в быстром темпе (одни сутки), либо в умерен­ном (трое суток), либо в медленном (семь суток). Быстрый темп насыщения создает наибольшую угрозу интоксикации: к нему, как правило, можно прибегать лишь в стационаре под контролем ЭКГ.

Целью фазы поддержания являются закрепление и удер­жание во времени (иногда — годами) достигнутого оптималь­ного кардиотонического эффекта, ликвидация вторичных проявлений хронической сердечной недостаточности крово­обращения, возможно более полноценная социальная реаби­литация больного (способность к самообслуживанию, вы­полнению нетяжелой работы и пр.). Поддержание осуществ­ляется ежедневным приемом избранного препарата в дозе, покрывающей суточную элиминацию.

Показания к применению сердегных гликозидов:

1) хроническая сердечная недостаточность при деком- пенсированных клапанных пороках сердца, атеросклероти- ческом кардиосклерозе, перегрузке миокарда при артериаль­ной гипертонии;

2) пароксизмальные наджелудочковые (!) аритмии (мер­цательная аритмия, трепетание предсердий, наджелудочко­вые тахикардии);

3) некоторые формы острой сердечной недостаточности.

Выбор препарата и пути его введения определяются

«остротой» клинической ситуации, а также скоростью раз­вития максимального эффекта и продолжительностью дей­ствия.

Поскольку кардиотонический эффект сердечных глико­зидов развивается не быстро, остановить стремительно раз­вивающуюся острую сердечную недостаточность они не спо­собны. В таких случаях на первом этапе лечения нередко прибегают к негликозидным кардиотоникам {амрипон и др.) или кардиостимулирующим препаратам (дофамин, добута­мин и др. — см. «Адреномиметики»), максимальное поло­жительное инотропное действие которых развивается зна­чительно быстрее (на кончике иглы!). Альтернативой сер­дечным гликозидам при острой сердечной недостаточности могут быть также препараты, не обладающие инотропным действием, но облегчающие работу ослабленного сердца, разгружая его за счет уменьшения преднагрузки, постнагруз­ки и ОЦК, — это диуретики (фуросемид), ингибиторы ангио- тензинпревращающего фермента (каптоприл), нитропруссид натрия и другие вазодилататоры (см. «Антигипертензивные средства»). Поскольку клинические варианты патогенеза и течения острой сердечной недостаточности многочисленны, не может быть стандартного подхода к терапии, требуется индивидуализация выбора препаратов, их комбинирования и последовательности применения.

Осложнения при лечении сердегными гликозидами. Наиболее частыми (у 90—95% больных с интоксикацией гликозидами) и тревожными являются различные наруше­ния сердечного ритма (аритмии). Они могут быть обусловле­ны: а) передозировкой препарата, особенно в ходе длитель­ной терапии (кумуляция); б) высокой индивидуальной чув­ствительностью больного; в) дефицитом калия. Наиболее типичны желудочковые аритмии: экстрасистолии, пароксиз- мальная желудочковая тахикардия и в особо тяжелых слу­чаях передозировки — фибрилляция желудочков. Их воз­никновение связано с повышением возбудимости миокарда (положительный батмотропный эффект) вследствие сниже­ния содержания в миофибриллах ионов калия, а также с аб­солютным или относительным избытком ионов кальция — эти электролитные сдвиги способствуют появлению в желу­дочках эктопических очагов возбуждения, самостоятельно генерирующих импульсы, вызывающие несогласованные со­кращения миокарда. Вторым проявлением передозировки могут быть нарушения проводимости (частичный или пол­ный предсердно-желудочковый блок), связанные с отрица­тельным дромотропным действием гликозидов.

К числу менее опасных осложнений следует отнести дис- пептические явления (тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в эпигастральной области), возникающие в 40—50% случаев передозировки независимо от пути введения препарата, но чаще при пероральном назначении. У некоторых больных появляются жалобы на нарушения зрения (в том числе цве­тового), утомляемость, мышечную слабость. Могут возни­кать и психические нарушения (возбуждение, галлюцина­ции), головная боль, аллергические реакции.

У 66% больных «дигиталисной» интоксикацией наруше­ния ритма являются единственным ее проявлением. Как уже указывалось, токсические дозы гликозидов снижают содер­жание калия в сердечной мышце и меняют соотношение ионов в пользу Са⁺⁺ и Na\ Для снятия гликозидной инток­сикации нужно либо восстановить содержание в миокарде ионов К⁺, либо связать избыток ионов Са⁺⁺.

Один из наиболее действенных и специфических спосо­бов терапии «дигиталисных» аритмий — применение препа­ратов калия. Ионы калия вытесняют гликозиды из их связи с рецепторами и восполняют дефицит его внутри волокон. Са­мым простым является назначение калия хлорида внутрь по 6—8 г в первые сутки в виде 5% раствора. При наличии опас­ных нарушений ритма сразу назначают 4 г калия хлорида, за­тем по 2 г каждые 4 ч до ликвидации аритмии. Более надеж­но (в опытных руках!) внутривенное капельное введение 1,0—1,5 г КС1 в 500 мл 5% раствора глюкозы под контролем ЭКГ (быстрая инъекция может вызвать остановку сердца). Пероральный путь введения калия хлорида, несмотря на от­носительно медленное развитие эффекта и частые побочные реакции (тошнота, рвота, понос, изъязвление слизистой ки­шечника, кишечные кровотечения), остается наиболее безо­пасным, и при отсутствии диагностической аппаратуры риск его неприменения сильно превышает вероятность и тяжесть побочных реакций. С той же целью можно использовать в/в «панангит (или «аспаркамъ) по 10—20 мл капельно после разведения в 250—500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Внутривенное применение препаратов ка­лия осуществляется при обязательном ЭКГ-контроле для своевременного предупреждения калиевой интоксикации.

Обычно, начиная лечение гликозидами, для покрытия де­фицита калия и профилактики токсического действия послед­них на сердце больному назначают специальную диету (сухо­фрукты, печеный картофель и пр.) и препараты калия внутрь (раствор калия хлорида или «панангит или «аспаркам»).

Абсолютным противопоказанием к примене­нию препаратов калия является почечная недостаточность. В этих случаях показано применение веществ, образующих: хелатные (комплексные малодиссоциирующие) соединения с

ионами кальция. Такими свойствами обладает трилои Б (ди- натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты), который в дозе 3—4 г капельно вводят в вену в объеме 150—200 мл. При нарушениях ритма и блокадах он оказывает обычно бы­стрый, но непродолжительный эффект. Для связывания каль­ция иногда прибегают к внутривенному капельному введению 2% раствора натрия цитрата в объеме 50—100 мл.

Для борьбы с дигиталисными нарушениями ритма могут применяться также специальные противоаритмические сред­ства, в частности лидокаин, дифенин, этмозин. В отдельных случаях ослабить синусную брадикардию и предупредить ат- риовентрикулярную блокаду можно с помощью атропина.

При интоксикации очень высокими дозами препаратов наперстянки с успехом используют антитела к гликозидам, являющиеся антигенсвязывающими иммуноглобулинами, — это особенно важно именно при передозировке дигитоксина или дигоксина в связи с их кумуляцией и медленным выве­дением.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 628 | Нарушение авторских прав