АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы комплексного лечения

В 1983 г. австралийскими исследователями была откры­та бактерия Helicobacter pylori — S-образный микроб из группы не образующих споры грамотрицательных анаэро­бов, отлично чувствующий себя в очень кислом желудочном соке. Микроб заселяет слизистую желудка и двенадцатипер­стной кишки, больше в пилорической области. Около 20% людей 30-летнего возраста заражены этими бактериями; по мере старения человека инфицированность нарастает. Они выявляются у 70—90% больных язвенной болезнью. Бакте­рии располагаются под слоем физиологической защитной слизи на внешней поверхности и между клетками желудоч­ных желез. Они выделяют ферменты муциназу, разрушаю­щую слизистый слой, и уреазу, расщепляющую мочевину с образованием аммиака, усиливают секрецию НС1 и пепсина. Helicobacter pylori ответственны за развитие хронического воспалительного процесса (гастриты, дуодениты), гастродуо- денальных пептических язв, аденокарциномы и лимфомы желудка. Считают, что без устранения этого фактора патоге­неза в ходе лечения добиться стойкой ремиссии, тем более излечения, невозможно. Вопрос о реинфицировании выле­ченного и месте существования микроба вне организма мало изучен.

Бактерии этого вида оказались, к счастью, весьма чувст­вительными к антибиотикам широкого спектра действия, пре­паратам группы нитроимидазолов и висмуту. Комбинации этих химиотерапевтических препаратов в тех или иных соче­таниях (вместе с ингибиторами секреции НС1) составляют основу комплексной терапии язвенной болезни. Для полного устранения микробного фактора патогенеза наиболее подходя­щими оказались следующие химиотерапевтические средства:

— кислотоустойчивые пенициллины широкого спектра действия; препаратом выбора считают амоксициллин, хотя принципиально возможно применение других препаратов этой подгруппы;

— новые представители группы макролидов с сильным действием на анаэробную микрофлору, в том числе грамотри­цательную, — рокситромицин, кларитромицин, азитромицин;

— синтетические химиотерапевтические средства группы нитроимидазолов также с сильным бактерицидным действи­ем на анаэробную микрофлору — метронидазол, тинидазол;

— антибиотики тетрациклинового ряда; препаратом выбо­ра считают тетрациклин;

— препараты коллоидного висмута; они не относятся к химиотерапевтическим средствам как таковым, но оказыва­ют бактерицидное действие на Helicobacter pylori, которые проявляют избирательную (по сравнению с другими бакте­риями) чувствительность к ионам висмута; препараты этой группы были названы выше.

На основе этих препаратов с включением ингибиторов секреции были составлены и опробованы многочисленные схемы комплексной терапии язвенной болезни. Главными требованиями к ним являются: а) надежность и быстрота купирования острых проявлений с переводом болезни в ста­дию ремиссии; б) удовлетворительная переносимость вхо­дящих в схему препаратов при их сочетанном применении, необременительность лечения для больного; в) стандарт­ность схемы — возможность ее назначения всем или боль­шинству больных в остром периоде без предварительных детальных исследований и возможность применения в амбу­латорных условиях.

Примером может служить стандартная схема че­ты рехкомпонентной терапии в следующем виде:^[3]

а) де-нол (вентрисол) по 0,12 4 раза в день за 30 мин до еды — в течение месяца;

б) метронидазол по 0,2 или 0,25 3 раза в день после еды — в течение 10 дней;

в) амоксициллин по 0,5 4 раза в день после еды — 10 дней;

г) омепразол по 0,02 1 раз на ночь — в течение месяца.

Эта схема включает как интенсивную терапию язвы

(10-дневную), так и консолидацию ремиссии (последующие 20 дней). Достижение устойчивой ремиссии при оптималь­ных схемах терапии оценивают в 97—100%. Отсутствие ре­цидивов в ближайшие 1,5—2 года говорит об успешной лик­видации геликобактерной флоры в результате разового про­ведения цикла интенсивного лечения. Однако отсутствие ранних и отставленных рецидивов не служит поводом для отказа от профилактической противорецидивной терапии. Более поздние рецидивы спустя 1,5—2 года связывают уже с реинфицированием больных.

При лечении язвенной болезни амбулаторно важно быть уверенным, что больной будет твердо следовать схеме прие­ма препаратов (при интенсивном лечении — 12 разных таб­леток в день!) и диете. В большинстве случаев комплексная терапия переносится удовлетворительно, характерные для препаратов побочные эффекты при сочетанном их примене­нии выглядят примерно так: тошнота, рвота (у 20%), чувст­во жжения в ротовой полости, глотке, влагалище, кандидоз (у 15%), диарея (у 10%), головокружение, изменение зрения (у 2%), псевдомембранный колит (у 1%).

В приведенную выше хорошо апробированную схему комплексного лечения могут быть внесены изменения в свя­зи с недоступностью (по наличию или стоимости) тех или иных компонентов. Цена таких изменений — меньшая быст­рота достижения и меньшая устойчивость ремиссии, т. е. увеличение вероятности рецидива. Поэтому особенно важна здесь последующая профилактическая противорецидивная терапия. Единственное разумное оправдание внесению изме­нений в эту и другие освещенные гастроэнтерологической ассоциацией РФ схемы — вынужденная необходимость.

Такие изменения в приведенную выше схему могут быть следующими:

а) вместо амоксициллина может быть назначен более до­ступный ампициллин (по 0,5 4 раза в день);

б) метронидазол (по 0,2 или 0,25 3 раза в день) можно считать доступным, и он практически полностью заменяет тинидазол;

в) с ингибиторами протонной помпы дело обстоит ху­же, и при недоступности омепразола и его аналогов (гастро- зол и др.) не вполне адекватной заменой может служить ра- нитидин (по 0,3 раз в день на ночь) или фамотидин (по 40 мг раз в день также на ночь);

г) точно так же де-нол может быть заменен менее эф­фективным, но доступным «викалином» или «викаиром».

Последующее долечивание больного («консолидация ре­миссии») проводят в течение 1—2 месяцев в зависимости от «истории» заболевания, повторяемости рецидивов в прош­лом, соблюдения диеты, условий жизни и т. п. Оно может про­водиться с помощью сукральфата, антацидов, сборов лекарст­венных растений. При «упорных» язвах полезно противоре- цидивное профилактическое лечение в известные больному сезонные сроки обострений, после перенесенных физических и психологических травм, инфекций и т. п.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 654 | Нарушение авторских прав