АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта

В эту большую и достаточно пеструю группу лекарствен­ных веществ входят препараты, оказывающие влияние на моторику разных отделов ЖКТ, причем часто с противопо­ложным по характеру действием и столь же противополож­ными целями применения. Все они — средства симптомати­ческой терапии, и стратегический успех лечения предполага­ет устранение (или сглаживание) причин, повлекших те или иные нарушения моторики. К препаратам этого ряда можно отнести: а) рвотные и противорвотные средства; б) проки- нетические препараты, регулирующие моторику верхнего от­дела ЖКТ; в) слабительные средства; г) противодиарейные (противопоносные) средства.

РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Препараты, способные возбуждать (рвотные) или блоки­ровать (противорвотные) хеморецепторы триггерной зоны рвотного центра.

Возникновение рвоты связано с возбуждением рвотного центра, заложенного в продолговатом мозгу и тесно связанно­го с другими центрами: дыхательным, сосудодвигательным, блуждающих нервов и др. Акт рвоты имеет в принципе защит­ное значение и может быть вызван импульсацией со слизи­стой желудка, кишечника, других полых органов в результате раздражения слизистых, растяжения органа. Импульсация по­ступает прямо к рвотному центру (рефлекторная рвота), она может поступать и из высших отделов мозга (психогенная рвота), и по чувствительным волокнам вестибулярного аппа­рата (синдром укачивания). Однако решающее значение в возникновении рвотного акта принадлежит хеморецепторам триггерной зоны рвотного центра, являющейся своего рода «накопителем» раздражений до критического уровня, после чего она разряжается импульсами к рвотному центру (от англ. триггер — спусковой крючок, курок). Этот механизм преду­преждает возникновение рвоты, далеко не безразличного ак­та, при случайных и малозначимых изменениях химизма кро­ви и рефлексах (их пути тоже частично реализуют свой эф­фект через триггер-зону).

Клетки триггер-зоны несут на своих мембранах Б₂-дофа- миновые рецепторы. Специфическими возбудителями этих ре­цепторов являются дофаминомиметики (апоморфин и др.), а блокаторами — многочисленные дофаминолитики группы антипсихотических нейролептиков (см. «Психотропные сред­ства»). Естественно, первые могут использоваться в качестве рвотных средств, вторые — противорвотных. Наиболее силь­ным и специфическим возбудителем клеток триггер-зоны яв­ляется апоморфин, который может использоваться как рвот­ное средство при острых отравлениях различными веществами, в том числе алкоголем, после употребления недоброкачествен­ной пищи и т. п. Сегодня к назначению рвотных средств (апо­морфин, рефлекторно действующие со слизистой желудка сульфаты меди и цинка, отвары корня ипекакуаны, травы ба- ранца и др.) прибегают крайне редко, хотя в еще недалеком прошлом их применяли охотно. Причин две: во-первых, рвот­ные эффективно удаляют яд, пока он еще не перешел из желуд­ка в кишечник и не всосался, т. е. в первые 30—60 мин после приема, практически же выдержать этот срок почти никогда не удается; во-вторых, сам акт рвоты далеко не безразличен и со­здает большую нагрузку на сердечно-сосудистую систему, орга­ны дыхания и пищеварения (есть много противопоказаний); вызывание рвоты недопустимо у лиц с помрачненным сознани­ем, при беременности, в детском и пожилом возрасте. Во всех случаях, когда это возможно, применению рвотных средств нужно предпочесть промывание желудка, адсорбенты и соле­вые слабительные.

Возбудителями хеморецепторов триггер-зоны могут быть многочисленные химические факторы нарушенного обмена веществ при недостаточности функций почек и печени, при беременности (особенно в I триместре). Прямым возбуждаю­щим действием на триггер-зону обладают многие лекарствен­ные вещества: опиоидные аналгетики, некоторые ингаляцион­ные общие анестетики, противоопухолевые и противовирусные средства и ряд других. С большей или меньшей вероятностью они могут провоцировать рвоту, особенно при повторных приемах, и это нередко служит препятствием для продолже­ния терапии. У больных нередко вырабатывается «рвотная готовность» в отношении данного и других лекарств.

Рефлекторная рвота возникает при многих патологиче­ских состояниях: при инфаркте миокарда, повышении внутри­черепного давления при менингитах, черепно-мозговых трав­мах, при язве желудка, после операций на органах груди и жи­вота, после наркоза и т.п. При этих состояниях рвота не только субъективно тяжела, но и просто опасна. Кроме того, она может привести к аспирации кислых рвотных масс, содер­жащих к тому же разную микрофлору (особенно опасны ана­эробы). В результате развивается трудно поддающаяся лече­нию аспирационная пневмония, повреждается легочная ткань. Особенно опасна многократная, тем более «неукротимая» рвота, которая ведет к обезвоживанию, потере калия, наруше­нию питания, ослаблению организма. В первую очередь это касается детей, пожилых больных, лиц с тяжелой патологией.

Очень многие лекарственные вещества оказывают на слизистую желудка раздражающее действие и вызывают тошноту («предрвоту»), которая при длительном приеме или при наличии предпосылок (гастрит, язва желудка), по­вышенной реактивности рвотного центра и психической на­строенности реализуется в акт рвоты, что нередко заставля­ет отказаться от приема необходимых препаратов. Наконец, рефлекторная тошнота и рвота возможны вследствие раз­дражения вестибулярного аппарата при укачивании во время езды на транспорте, полетах, при некоторых болезнях (синдром Меньера и др.). Полагают, что в подобных случа­ях в провоцировании рвоты участвуют Н^гистаминорецеп- торы, а также М-холинорецепторы в клетках рвотного цент­ра и (или) в синапсах путей, передающих в центр импульсы с вестибулярного аппарата. В механизме возбуждения чувст­вительных вагусных окончаний во внутренних органах, ини­циирующих поток импульсов в центр и рефлекторную рво­ту, большое значение придают сейчас серотониновым 5-НТ₃-рецепторам (их точная локализация и функция не определены).

Нежелательность и опасность рвотного акта в большинстве ситуаций требуют применения лекарственных средств с целью профилактики и купирования рвоты. Поскольку рецепторная «оснащенность» структур, вовлекаемых в рвотный акт, опреде­лена, это позволило целенаправленно выбрать соответству­ющие противорвотные средства и проводить их разработку. Одни препараты обладают относительно универсальным дей­ствием, другие эффективны при рвоте определенного проис­хождения.

Надежным и наиболее универсальным противорвотным действием обладают дофаминолитические нейролептики с ан­типсихотическим эффектом: производные бутирофенона (наи­более активны) галоперидол и дроперидол, многие производ­ные фенотиазина — триэтилперазин (торекан), трифтазин (трифлуперазин)₉ этаперазин (перфеназин), аминазин и др. В эту группу можно включить производные бензамида, специ­ально разработанные в качестве противорвотных средств, — метоклопрамид (церукал, реглан) и диметпрамид. Два послед­них препарата и триэтилперазин рассматривают как наиболее специфические противорвотные средства с минимумом по­бочных реакций. Производные фенотиазина противопоказа­ны при беременности; характерные побочные эффекты их бы­ли рассмотрены в главе «Нейролептики».

Второй путь профилактики тошноты и рвоты и (мень­ше) ее купирования — при болезни движения (укачивании в транспорте (кинетозы)) и при гиперчувствительности вес­тибулярного аппарата (болезнь Меньера) неясной природы, после операций на среднем ухе — заключается в использова­нии М-холинолитиков (наиболее эффективен скополамын, его трансдермальная форма скоподерм ТТС и комбинированный препарат «аэрон») и Н₁-антигистаминных средств (димедрол, дедалон и др.). Это соответствует представлениям об особой роли соответствующих рецепторов в генезе таких нарушений.

Наконец, третий путь предполагает блокаду 5-НТ₃-ре- цепторов (серотониновых). Соответствующие средства пока малочисленны — ондансегпрон (зофран), гранисетрон и др., хотя рассматриваются как весьма перспективные, особенно при рвотных сигналах из внутренних органов. Эти блокаторы высоко оценивают при рвоте, связанной с химиотерапией злокачественных опухолей, в послеоперационном периоде, в том числе и при неэффективности других противорвотных препаратов.

Показания к применению противорвотных средств фак­тически были перечислены. Определенную трудность может составить путь введения. Сам по себе прием препарата внутрь может провоцировать приступ рвоты еще до того, как он начнет действовать. Поэтому при тошноте и повторя­ющихся приступах рвоты прибегают к парентеральному вве­дению или в виде лечебных клизм. Однако даже при внут­ривенном введении большинство препаратов не обрывают уже начавшуюся рвоту, а лишь предупреждают последующие приступы, устраняют или лишь ослабляют тошноту, икоту. Наиболее эффективные препараты с дофаминолитическим действием при повторном применении (иногда состояние требует применения противорвотных в течение 2—4 недель) могут вызвать характерные для нейролептиков экстрапира­мидные расстройства и другие эффекты. Особенно легко они возникают у детей, которым может назначаться метоклопра- мид в соответствующих возрасту дозах внутрь в каплях или (с предосторожностью) галоперидол. Опыт применения он- дансетрона в педиатрической практике отсутствует.

Применение противорвотных средств у больных в коме, при глубоком угнетении ЦНС, при кишечной непроходимо­сти и желудочно-кишечных кровотечениях и перфорациях язвы не показано.

ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Небольшая группа препаратов, восстанавливающих тонус, перистальтигеские сокращения и нормальный темп переме­щения пищи на пути пищевод — желудок — верхний отдел тонкой кишки и нормализующих тонус сфинктеров.

Нарушения моторики верхнего отдела ЖКТ сопровожда­ют многие заболевания органов пищеварения. Недостаточный тонус антрального жома ведет к забрасыванию кислого содер­жания желудка в пищевод (гастро-эзофагальный рефлюкс) с повреждением его слизистой и развитием эрозивного воспа­ления или язв пищевода; несостоятельность пилорического жома — к дуодено-гастральному рефлюксу с частым или по­стоянным поступлением желчи в желудок и агрессивным дей­ствием ее на слизистую, что может вызвать образование труд- нозаживающих язв. Наконец, ослабление нормальных пери­стальтических сокращений самого желудка сопровождается задержкой в нем пищи с ощущением тяжести и неопределен­ных болей в эпигастральной области, ощущением переполне­ния желудка, вздутием живота, тошнотой, отрыжкой, срыги- ванием, иногда — рвотой. Все эти сдвиги наслаиваются на имеющуюся патологию (гастриты, язвенная болезнь, эзофаги- ты и др.) либо развиваются самостоятельно и предшествуют этой патологии. В любом случае они требуют коррекции нару­шенной моторики.

Первым специальным прокинетическим препаратом ока­зался метоклопрамид, который был разработан как противо- рвотное средство. По мнению гастроэнтерологов, основная его ценность в лечении патологии органов пищеварения связана именно с прокинетической активностью. Механизм такого действия не вполне изучен. Полагают, что он также (как и противорвотный эффект) связан с его Б₂-дофамино- литической активностью, но не на рецепторы триггерной зоны, а на аналогичные тормозные рецепторы в межмышеч­ных нервных сплетениях пищевода, желудка и тонкого ки­шечника. Выключение метоклопрамидом тормозных дофа­миновых рецепторов возобновляет деятельность физиологи­ческих механизмов регуляции и нормальную моторику. Вероятно, эта гипотеза не объясняет полностью (если вооб­ще объясняет) прокинетическую активность метоклопрами- да. Пропульсивное действие препарата сохраняется после частичной резекции желудка и ваготомии, но устраняется атропином. Но такая активность есть и находит достаточно широкое применение в гастроэнтерологии.

Под влиянием метоклопрамида восстанавливаются тонус и перистальтика желудка, ускоряется его опорожнение, мо­торика двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника, тонус сфинктеров, опорожнение желчного пузыря. На желу­дочную секрецию и желчеобразование препарат действия не оказывает. Нарушения моторики верхнего отдела ЖКТ с описанной выше симптоматикой (в том числе в стадии вос­становления после операций на желудке и кишечнике) явля­ются показанием к назначению метоклопрамида. Назначают его и в составе комплексной терапии гастродуоденальных язв (развести по времени с приемом антацидов), при диски- незиях желчевыводящих путей. Несмотря на усиление пери- статики тонкого кишечника, диареи не вызывает. Принима­ют препарат внутрь по 5—10 мг 3—4 раза в день (схема уточняется в ходе лечения) за 20—30 мин до еды.

Основным побочным эффектом метоклопрамида являются экстрапирамидные расстройства, свойственные всем дофами- нолитикам. Таких эффектов не имеют его аналоги — прокине- тические средства Ппоколения — мотилиум (домперидон) и цизаприд (координакс). В отличие от метоклопрамида, пре­параты II поколения после всасывания в кровь не проникают через ГЭБ и практически лишены центрального действия: не дают экстрапирамидных расстройств (все же возможны у де­тей, но быстро проходят), но и не блокируют Б₂-дофамино- вые рецепторы триггер-зоны (цизаприд). Тем не менее они устраняют тошноту и рвоту рефлекторной природы при раз­дражении слизистой лекарственными веществами, недоброка­чественной пищей. Все препараты этой группы довольно бы­стро резорбируются, пик концентрации в крови достигается через 40—120 мин, Т₀₅ составляет 2—4 ч.

Применение прокинетических средств противопоказано при состояниях, когда усиление моторики желудка и кишеч­ника может принести вред: при кишечной непроходимости, желудочных и кишечных кровотечениях, прободении стенки желудка или кишечника, перитоните, проникающих ранени­ях живота, при коматозном и прекоматозном состоянии.

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Препараты в основном растительной природы, отдельные минеральные соли и синтетигеские вещества, активирующие перистальтику толстой кишки либо действующие на всем протяжении кишегника.

Слабительные средства относятся к числу наиболее ши­роко назначаемых медиками разного профиля. Основную группу потребителей этих лекарств составляют люди пожи­лого и весьма пожилого возраста с ограниченной двигатель­ной активностью, понижением тонуса мышц, в том числе гладкомышечных волокон ЖКТ, ослаблением нервной регу­ляции моторики на всех уровнях. Атонические хронические запоры у них носят постоянный характер и вырастают в жизненную проблему.

Преходящие запоры (чаще они все же бывают хрониче-* скими) опасны у лиц с гипертонической болезнью, сердеч­ной недостаточностью, расстройствами мозгового кровооб^{ ращения, так как натуживание вызывает подъем венозного, артериального давления, давления черепно-мозговой жидко­сти и может привести к гипертоническому кризу, инсульту,

инфаркту. Устранение запоров обязательно у этой категории больных. Оно необходимо и при патологии прямой кишки (геморрой, трещины и др.), когда дефекация болезненна, а натуживание ведет к прогрессированию болезни и может вызвать кровотечение, при грыжах.

В клиниках часто встречаются запоры у лежачих боль­ных после операций в первую очередь на органах живота и таза, позвоночнике, после инфаркта, инсульта и у других па­циентов с тяжелой патологией. Применение многих ле­карств парализует или резко ослабляет моторику кишечника либо вызывает спазм его сфинктеров (опиоидные аналгети­ки, холинолитики, нейролептики и антидепрессанты, неко­торые антациды и др.). Если основное заболевание не по­зволяет отменить такие препараты или заменить их на ин­дифферентные в отношении моторики, также приходится прибегать к назначению слабительных.

Необходимость в разовом применении слабительных возникает при лечении острых отравлений и при подготовке больного к рентгенологическому исследованию органов жи­вота, позвоночника, аорты и др. В этих случаях речь должна идти не об облегчении акта дефекации, а об удалении со­держимого кишечника на всем его протяжении («проносные средства»).

Таковы основные причины применения слабительных средств и фактические показания к применению.

Двигательная функция кишечника (маятникообразные переме­шивающие сокращения и продвигающая перистальтика) регулиру­ется центральными вагусными влияниями, местными, также холи- нергическими рефлексами в ответ на механическое и химическое раздражение чувствительных окончаний в слизистой кишки. Важ­ное значение придают собственной миогенной активности гладко- мышечных клеток — способности спонтанно ритмически сокращаться в ответ на растяжение. В реализации моторики ЖКТ принимает участие серотонин, освобождаемый хромафинными клетками под- слизистой, по-видимому, на всем протяжении желудочно-кишечно­го тракта. Действие его через 5-НТ₃-рецепторы в мембранах гладко- мышечных клеток сложное: он угнетает сокращения пилорического отдела желудка, стимулирует моторику тонкого кишечника и тор­мозит сокращения дистального отдела толстой кишки. Действие других гуморальных факторов (гормона вазопрессина, вещества Р и пр.) непостоянно и, видимо, физиологического значения не име­ет. Значительно важнее наличие в мембранах гладкомышечных клеток мю-опиатных рецепторов. Через них энкефалины, эндорфи- ны и синтетические агонисты мю-ОР оказывают сильное тормоз­ное действие на перистальтику тонкого кишечника и, наоборот, спазмируют сфинктеры (илеоцекальный, анальный).

В нормальных условиях полное прохождение пищи по всему желудочно-кишечному тракту происходит за 24—36 ч, в среднем выделяется 150—250 г сформированных фекалий, 1/3 веса которых составляют бактерии. За сутки в просвет кишечника разными же­лезами секретируется до 9 л воды, выделяется же с калом менее 150 мл. Таковы средние характеристики моторики ЖКТ здорового человека. Естественно, что при запорах эти значения сильно изме­няются в неблагоприятную сторону, резко удлиняется время на­хождения химуса в кишечнике, в кровь больше поступает разнооб­разных токсических веществ, что отражается на функциях печени, почек.

Лечение хронических запоров должно решать не просто субъективно неприятную проблему, а заслуживает самого серьезного отношения медиков любого уровня и профиля работы. Устранение «острого» преходящего запора особых затруднений не вызывает.

Слабительные классифицируются по основному меха­низму действия:

1) препараты, размягчающие каловые массы;

2) препараты, увеличивающие объем химуса;

3) препараты, раздражающие рецепторы кишечника.

Слабительные» размягчающие каловые массы. Они

делают массы более рыхлыми, облегчают их продвижение по кишечнику и на выходе из него. К ним относят жидкие мас­ла — растительные (оливковое, кукурузное, миндальное, подсол­нечное и др.) и минеральное вазелиновое масло. Принятые на ночь по 1—2 ст. ложки растительные масла не полностью рас­щепляются липазами и резорбируются, большая часть их сме­шивается с химусом и достигает прямой кишки; менее плот­ный кал легче выделяется и не требует значительного натужи- вания. Чаще они действуют не сразу, а через 2—3 дня от начала ежедневного приема, после чего эффект становится ре­гулярным. Вазелиновое масло более эффективно, так как не подвергается расщеплению и совершенно не всасывается, но при выделении может загрязнять белье, вызывает раздраже­ние и зуд в анальной области, мацерацию и задержку зажив­ления после операций на прямой кишке. Поэтому вазелиновое масло не следует применять длительно.

Слабительные, увеличивающие объем химуса. К ним относятся продукты питания и лекарственные препараты, бо­гатые растительными трудноперевариваемыми волокнами, полусинтетические волокна на основе растительных и пол­ностью синтетические. Хронические запоры в немалой степе­ни обязаны изменению питания людей, переходу на употреб­ление более концентрированных (по питательным веществам и калориям), глубоко переработанных продуктов. Доля на- тивных продуктов, богатых растительной клетчаткой, к кото­рым ЖКТ человека эволюционно приспособлен, все уменьша­ется. Слабительные этой группы призваны возместить нехват­ку растительных волокон в пище, они являются наиболее физиологичными и практически лишены побочных эффектов даже при длительном применении. Прежде всего имеется в виду резкое увеличение в рационе богатых волокнами целлю­лозы продуктов ежедневного питания: сухофруктов (яблок, малины, кураги, чернослива, инжира и др.), моркови, свеклы, брюквы и других овощей, хлеба из муки грубого помола, обо­гащенного отрубями; овсяной и гречневой крупы, грибов.

Считают, что для нормального функционирования ки­шечника требуется не менее 20—60 г пищевых волокон в сутки. Это количество может быть принято только рациона­лизацией питания. В очищенном виде растительные волок­на, а также синтетические карбоксиметилцеллюлоза, поли- карбофил, кологелъ, митролан и др. включают в многочис­ленные комбинированные лекарства (см. ниже). При приеме препаратов, содержащих пищевые или синтетические волок­на, слабительный эффект наступает обычно через 24 ч и до­стигает максимума через 2—3 суток при продолжающемся приеме. Смешиваясь с химусом, волокна сильно сорбируют воду, ионы (и холестерин!), набухают, увеличивают объем каловых масс, разрыхляют их, хотя стул сохраняет оформ- ленность. За счет увеличения объема химуса раздражаются механорецепторы кишок и усиливается перистальтика, ме­нее плотный кал легче выделяется.

К числу препаратов, прочно сорбирующих воду, разрых­ляющих химус и увеличивающий его объем, можно отнести морскую капусту в порошке и ламинарид, содержащий ее действующие начала в виде гранул. Препараты содержат, кроме набухающих волокон и полисахаридов, экологически дефицитные в большинстве наших регионов соли йода и брома. При длительном приеме они могут вызвать явления йодизма (насморк, влажный кашель и др.), противопоказа­ны лицам с повышенной чувствительностью к препаратам йода, при нефрите, геморрагическом диатезе, гипертиреозе. Однако йод полезен больным атеросклерозом. К более ин­дифферентным набухающим веществам относят препараты, содержащие семена подорожника блошиного, с набухающи­ми полисахаридами — натуролакс, натур-кер. Промышлен­ностью выпускаются и другие слабительные этой группы, механизм и характер действия которых такие же, что и опи­санных выше.

Осмотигеские слабительные. Основной смысл их дейст­вия в том, что они задерживают всасывание в кишечнике секретированной и принятой с пищей воды, тем самым рез­ко увеличивают объем содержимого, разжижают химус. В зависимости от характера слабительного и дозы эффеет наступает быстро и надежно: обильный, жидкий неоформ­ленный стул либо через 1—3 ч, либо (малые дозы) — через 5—7 ч. Его можно ускорить дополнительным питьем 2—3 стаканов теплой воды.

В эту группу входят прежде всего солевые слабительные: магния сульфат, натрия сульфат, карловарская и моршинская соли. Последние два препарата представляют собой комбина­цию солей (в основе натрия сульфат), искусственно воспроиз­водящую состав соли знаменитого курорта. Назначают их как послабляющие в расчете на неоднократное применение. Суль­фаты натрия и магния создают в кишечнике высокое осмоти­ческое давление, так как сульфатный анион не резорбируется, удерживает от всасывания эквивалентное количество катио­нов и воду. Действие проявляется (и «набирает силу») на всем протяжении тонкого и толстого кишечника, результатом чего является обильный, часто повторный жидкий стул, удаляю­щий не только сформированный кал, но и большую часть хи­муса («проносный» или драстический эффект). С испражнени­ями теряется значительное количество воды и солей, что мо­жет нарушить общий водно-солевой баланс организма. «Проносные» солевые слабительные сейчас применяют редко, в основном при отравлениях попавшими в ЖКТ ядами (на­трия сульфат 20—30 г в 500 мл теплой воды через катетер по­сле промывания желудка или питье; более концентрирован­ный раствор может вызывать пилороспазм и рвоту). Магния сульфат менее приемлем, так как ионы магния частично вса­сываются и могут вызывать угнетение ЦНС и сердечных со­кращений (особенно у детей). Для очищения кишечника пе­ред инструментальным исследованием более приемлем поли­электролитный препарат голитель, в состав которого входит также полиэтиленгликоль.

В качестве осмотических слабительных с мягким послаб­ляющим (не «проносным») действием используются также форлакс, лактулоза, маннит и сорбит. Эти многоатомные спирты не расщепляются и не утилизируются в тонком кишечнике, но под влиянием бактериальных ферментов тол­стого кишечника частично расщепляются до органических кислот, которые дополнительно активируют перистальтику. Принимаемые внутрь в значительных количествах (10—20 г в сутки в 2—3 приема), они действуют как несильные осмо­тические слабительные, задерживают всасывание воды и в со­ставе химуса увеличивают ее объем, делают каловые массы менее плотными. Послабляющий эффект наступает через 1—3 дня от начала приема, после чего дозу уменьшают в несколько раз и продолжают прием (например, начальные дозы лакту- лозы 2—3 ст. ложки в день, обычно в течение трех дней, по­следующие дозы — 2—5 чайй. ложек в день в 3 приема). Лак­тулоза тормозит выработку аммиака бактериями толстой кишки и связывает его, вследствие чего полезна при недоста­точности печени с явлениями азотемии. Сорбит для размягче­ния стула при хронических запорах может вводиться в виде лечебных клизм (35—40% раствор по 100—150 мл), которые вызывают дефекацию без напряжения, спазмов и ложных по­зывов через 3—7 мин. С той же целью используют в свечах глицерин.

Слабительные, раздражающие рецепторы кишечни­ка. При правильном дозировании они оказывают послабляю­щий эффект, усиливают перистальтику толстой кишки и об­легченное выведение оформленного стула, а при увеличении дозировок — жидкий обильный стул, но также за счет содер­жимого толстой кишки. В эту группу входят лекарственные растения, содержащие антрагликозиды, — листья сенны, кора крушины ломкой, плоды жостера, корень ревеня и его листьевые стебли, листья алоэ. Наиболее широко используют первые три растения. Сенна остролистная (александрийский лист) в дкком виде у нас не произрастает, но культивируется для фармацевтических целей. Кроме нативного препарата (брике­ты из сухого спрессованного сырья) фирмы выпускают в таб­летках сумму антрагликозидов в более или менее очищенном от балластных веществ виде — антрасенин (сухой экстракт), сенадексин, сенаде, глаксена, тисасен и др., стандартизованные из расчета по 1—3 табл. на прием. Из коры крушины готовят жидкий и сухой экстракты — франгулен, рамнил. Экстракты листьев сенны и коры крушины входят во многие комбиниро­ванные препараты под фирменными названиями. Плоды жос­тера и кора крушины включают в состав слабительных сборов для домашнего приготовления настоев.

Антрагликозиды, присутствующие в растениях и сырье, слабительным действием не обладают. Оно появляется после отщепления углеводной части молекулы в щелочной среде под влиянием бактериальных ферментов и освобождения собственно антрахинонов (эмодин, хризофанеин, сеннидины и др.). К антрахинонам очень чувствительны рецепторы тол­стого кишечника, они реагируют на такие концентрации этих веществ, на которые рецепторы тонкой кишки не отвечают. К тому же, именно в толстом кишечнике освобождаются основные количества антрахинонов, где и проявляется их действие. Сахаристая часть молекулы антрагликозида защи­щает собственно антрахинон от окисления при прохождении тонкого кишечника. Антрахиноны частично всасываются и выделяются с мочой и потом, у кормящих женщин — с моло­ком. При кислой реакции эти жидкости окрашиваются в желтый цвет, а при щелочной — в красный. При длительном применении препараты, содержащие антрагликозиды, могут вызвать повреждение слизистой оболочки, а затем и мышеч­ного слоя прямой кишки. Вследствие отложения антрахино­нов или продуктов их распада в макрофагах слизистой обо­лочки, нарушения функции нейронов постепенно развивает­ся атрофия мышечного слоя и запор приобретает хрони­ческое трудноустранимое течение. Длительное применение этих препаратов может приводить также к нарушениям функции печени.

Несмотря на указанные недостатки, антрагликозидсодер- жащие растения и их фармацевтические препараты относятся к числу наиболее надежных слабительных не «проносного» типа. В границах нижних доз они оказывают только послаб­ляющий эффект, делают акт дефекации нетравмирующим и легким, в больших дозах — вызывают жидкий стул за счет мо­билизации химуса с еще не всосавшейся водой, но тоже толь­ко в пределах нижних отделов толстой кишки. Слабительный эффект наступает через 8—10 ч (реже 6—12 ч). Это время не­обходимо, чтобы препарат «добрался» до толстой кишки, рас­щепился до антрахинонов и произвел сочетанный конечный эффект. После апробации врачебного назначения больной ча­ще всего сам подбирает наиболее подходящие для него время приема (на ночь или утром перед завтраком) и дозу в реко­мендованных границах, обеспечивающую количественно до­статочный, но не избыточный эффект. При назначении ант- рагликозидных препаратов следует придерживаться некото­рых общих правил: а) применять их лишь в том случае, когда с запорами не удается справиться рационализацией пищево­го рациона (растительная, богатая волокнами пища, стакан кефира или простокваши утром за час до еды и на ночь либо стакан холодной воды за час до завтрака), с помощью специаль­ной гимнастики, увеличением двигательной активности; б) при­нимать препараты в минимально достаточной для послаб­ления дозе и не чаще 1 раза в 2—3 дня; в) обязательно чередо­вать слабительные с разными механизмами действия (размяг­чающие, увеличивающие объем химуса, осмотические типа лактулозы или сорбита, антрагликозидсодержащие).

В известной мере недостатков и опасностей длительного (нередко годами) применения лишены комбинированные препараты разных фирм, которые почти обязательно вклю­чают в себя экстракты из листьев сенны (в малых дозах), а также растительные волокна или синтетические, жидкий па­рафин (вазелиновое масло) и другие послабляющие компо­ненты: кафиол, регулакс, агиолакс, колифиг и др. Не стоит иг­норировать и эпизодическое применение очистительных или размягчающих клизм, свечи с глицерином или бисакодилом. Именно в индивидуально подобранной и рациональной схе­ме разнообразного лечения хронических запоров, исключа­ющей необходимость продолжительного приема одного и того же средства, состоит тактика терапии.

Сходным с антрагликозидсодержащими препаратами дей­ствием обладают и некоторые синтетические средства иной химической природы — изафенин„ пикосульфат натрия (гут- талакс), бисакодил и комбинации на их основе — изаман. По характеру, срокам действия, показаниям, некоторым по­бочным эффектам они примерно соответствуют раститель­ным средствам, но имеют, видимо, иной механизм действия (торможение К⁺/Ка'-АТФ-азы клеток слизистой, мобилиза­ция аутакоидов — серотонина, кининов и др.). Назнача­ются они при тех же показаниях, что и растительные слаби­тельные, и по тем же правилам, могут с ними чередоваться во избежание привыкания и утраты слабительного эффекта. Из-за многочисленных побочных эффектов применение ра­нее популярного пургена (фенолфталеин) сейчас почти пре­кращено.

Особое место занимает касторовое масло из семян кле­щевины — одно из наиболее старых слабительных. В двенад­цатиперстной кишке оно расщепляется панкреатическими ли­пазами с образованием глицерина и рициноловой кислоты, которая является сильным и специфическим раздражителем рецепторов кишечника на всем его протяжении. Задерживает­ся всасывание воды и электролитов, а нерасщепившаяся часть касторового масла и глицерин размягчают каловые массы. Послабляющий эффект развивается через 2—6 ч после приема препарата (15—30 мл в капсулах в течение 30 мин) натощак; обильный повторный стул приводит к максимально полному опорожнению всего кишечника. Это создает хорошие условия для подготовки больного к рентгенологическому и другим ин­струментальным исследованиям и для операций на органах живота.

Непростую задачу составляет лечение запора (обычно ост­рого) у маленьких детей, которое проводят с участием педиат­ра. У них же часто наблюдается вздутие живота с задержкой газов. В таких случаях назначают ветрогонные гаи, включаю­щие семена укропа, фенхеля, тмина, траву мяты. Более ради­кальный путь — подавление бродильных процессов с помо­щью кисломолочных продуктов, которые, согласно возрасту ребенка, также подбирает педиатр.

АНТИДИАРЕЙНЫЕ (ПРОТИВОПОНОСНЫЕ) СРЕДСТВА

Симптоматические средства, устраняющие понос путем торможения перистальтики кишечника и сокращения его сфинктеров либо ослабляющие раздражающее действие на слизистую кишечника его содержимого. Как патогенетическое лечение рассматривают ликвидацию дисбактериоза кишечника.

Диарея может иметь не только различные причины, но и разное значение для благополучия организма. Довольно без­обидным, хотя и неприятным, является психогенный понос при внезапном испуге, боязни предстоящего экзамена, выхода на сцену и т. п. («медвежья болезнь»). При такой форме дис- кинезии кишечника речь, скорее, должна идти о профилакти­ке поноса, что довольно легко достижимо. Выделяют также в особую форму дискинезию, обусловленную резкой сменой характера употребляемой пищи и воды (с мягкой на сильно жесткую) — «диарея путешественников». Она также хорошо поддается кратковременному симптоматическому лечению противопоносными средствами.

Гораздо большей проблемой является диарея, обуслов­ленная инфекционными энтероколитами, выраженным дис- бактериозом. Многократный жидкий стул на протяжении нескольких дней чреват опасной дегидратацией и потерей электролитов со вторичными расстройствами (гипотония, спутанность сознания, судороги, падение сердечной деятель­ности и др.). Такая диарея легче возникает и тяжелее проте­кает у маленьких детей и стариков. Наряду с нацеленной химиотерапией и применением противопоносных средств она обычно требует внутривенного вливания солевых раст­воров. Такое вливание часто носит спасительный характер у маленьких детей, у которых любой быстро не прекращаю­щийся понос требует немедленных героических мер с обяза­тельным подключением педиатра-инфекциониста. То же име­ет место при холере (или подозрении на нее в эпидемиоло­гическом очаге) у больных любого возраста: ликвидация водно-электролитного дефицита в острой фазе имеет даже большее значение, чем химиотерапия.

Инфекционные энтероколиты вызываются разными воз­будителями (бактериями тифопаратифозной группы, дизенте­рии, кампилобактером и клостридиями, амебами и др.). Они требуют нацеленной химиотерапии и нередко стандартное применение фталазола, сульгина или фуразолидона не имеет достаточных оснований. Противопоносныс средства назнача­ются здесь лишь в начале терапии при очень частом и обиль­ном жидком стуле, причем те из них, которые способны сор­бировать микробные тела и токсины, смягчать раздражение и воспаление слизистой кишечника. Сильные антидиарейные средства опиоидной группы здесь не показаны. Не показаны они и при пищевых токсикоинфекциях, которые часто сопро­вождаются рвотой и «очистительным» (полезным) поносом и обычно не требуют особого лечения. С целью смягчения раз­дражения и воспаления слизистой кишечника могут, особенно у детей и стариков, применяться обволакивающие, вяжущие и сорбирующие средства.

Достаточно большая группа моторной дисфункции ки­шечника у людей пожилого и очень пожилого возраста обус­ловлена нарушениями переваривания пищи вследствие недо­статочности пищеварительных ферментов и соотношений микрофлоры кишечника. В результате резкого сокращения количества бифидобактерий, бактерий молочнокислого бро­жения, в кишечнике активизируется патогенная (ранее подав­ленная конкурентами) и условно-патогенная микрофлора. Основной путь лечения этой патологии — заместительная терапия полиферментными препаратами и устранение мик­робного дисбаланса с помощью кисломолочных продуктов и лекарств, содержащих бифидобактерии. Противопоносные средства имеют второстепенное значение.

Противопоносные средства, защищающие слизи­стую кишечника- В эту группу можно отнести обволакива­ющие и вяжущие средства, которые защищают слизистую от раздражения и умеряют воспаление, а также способные сор­бировать бактерии и их токсины и ослаблять воздействие инфекционного фактора на слизистую. К числу вяжущих от­носят лекарства растительного происхождения, содержащие многоосновные кислоты и полифенолы, — отвары плодов герники и геремухи (обязательные средства «домашней ап­течки» в семьях, где есть маленькие дети), коры дуба, сопло­дий ольхи, отвар и экстракт корня кровохлебки. Использу­ют также таннин в виде его соединения с белком — танналь- бин, с салолом — тансал_% а также препарат коллоидного вис­мута — десмол. Все они способны создавать на поверхности воспаленной слизистой защитную пленку или слой геля. Кроме вяжущего и обволакивающего действия растительные препараты, особенно содержащие пектины, оказывают сор­бирующий эффект, достаточно прочно связывая бактерии и токсины. Такое действие еще более выражено у смеси сили­катов алюминия и магния — каолин, аттапулъгит (неоинте- стопан) и др. Препараты, содержащие алюминий, назначают детям лишь старше 6 лет и короткими циклами (опасность алюминиевой энцефалопатии, задержки кальцификации кос­тей).

Из обволакивающих и сорбирующих средств высоко оце­нивают смекту и диосмектит — продукты специальной обра­ботки лигнина. Они считаются надежными и безвредными для больных любого возраста.

Средства, нормализующие микрофлору кишечника. Для коррекции бактериального дисбаланса у детей и пожи­лых людей, который часто является причиной активизации условно-патогенной микрофлоры (кишечная палочка, энтеро­кокки, анаэробы и др.) и причиной хронической неустойчиво­сти стула, широко прибегают к назначению бифидобактерий в виде фармацевтических препаратов — бифидумбактерин, би- фиформ, бификол, линекс, бифидумбактерин-форте, бактисуб- тил и др. Некоторые препараты кроме бифидобактерий со­держат ацидофильные лактобактерии, фекальные стрептокок­ки (препараты III—IV поколений). В активном живом виде подобные бактерии содержатся и в молочнокислых продук­тах — простокваше, ацидофилине, кефире, йогуртах.

Приведенные противопоносные средства и культуры по­лезных бактерий (пробиотики) назначаются при моторной гиперактивности кишечника разной выраженности и этиоло­гии. Они наиболее безопасны и с учетом возрастных ограни­чений могут назначаться практически всем больным, нуждаю­щимся в прекращении диареи. Недостатком является относи­тельно медленное развитие эффекта — на 2—3-й день от начала лечения. Быстрее других, пожалуй, действуют сильные вяжущие типа отвара коры дуба, но при его приеме понос лег­ко переходит в запор.

Средства, тормозящие кишечную перистальтику. Это — препараты быстрого и очень надежного действия, но не безразличные для организма. Свое начало группа берет от опия, запирающее действие (обстипация) которого было известно давно и рассматривается как нежелательное при применении опиоидов и самого опия в качестве обезболива­ющих средств. В качестве противопоносных средств из опиоидов сейчас используют два препарата: опиоид дифе- ноксилат в комбинации с атропином под названием ломо- тил (реасек) и его активный метаболит дифеноксин также в сочетании с атропином — мотофен. Более перспективным антидиарейным средством является лоперамид (имодиум).

Антидиарейные опиоиды являются агонистами тормоз­ных мю-опиатных рецепторов (возможно, и дельта-ОР). Эти рецепторы находятся в пресинаптических окончаниях холи­нергических волокон, и через них тормозится освобождение медиатора ацетилхолина. В результате этого ослабляется пе­ристальтика тонкой и толстой кишки и, напротив, спазмиру- ются сфинктеры. Понос прекращается очень быстро. Недо­статками ломотила и мотофена является их способность про­никать через ГЭБ и оказывать весьма нежелательные побочные эффекты (угнетение дыхания, рвота, повышение внутричерепного давления и др.), а также наличие наркоген­ного потенциала.

Лоперамид (имодиум) практически не проникает через ГЭБ, не вызывает свойственных опиоидам центральных эф­фектов, лишен наркогенного потенциала. В то же время по способности тормозить перистальтику и опорожнение кишеч­ника он превосходит другие опиоиды. Этот препарат рассмат­ривают как средство выбора при необходимости надежно и быстро купировать диарею разного генеза. Основными по­казаниями к применению лоперамида (ломотил и мотофен выписывают по особым правилам и применяют больше в кли­нике) являются: синдром раздраженной кишки, ожидание психогенного поноса, «диарея путешественников», другие ва­рианты диареи неинфекционной природы (при лечении ци- тостатиками, облучении и т. п.). Эти средства противопоказа­ны при язвенном колите, они затягивают выздоровление при инфекционных энтероколитах тифопаратифозной, дизенте­рийной этиологии, не показаны при псевдомембранозном ко­лите.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 3626 | Нарушение авторских прав