АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Средства, улучшающие функции печени (гепатотропиые препараты)

К ним относятся лекарства, стимулирующие образование и выделение желги (желчегонные средства), а также повыша­ющие устойчивость гепатоцитов к агрессивным воздействи­ям (гепатопротективные препараты).

Функции печени многочисленны и являются жизненно важными. Они в разной мере страдают не только при патоло­гии самой печени, но и в результате систематических наруше­ний питания (жирная пища, переедание, дефицит витаминов и непредельных жирных кислот и др.), острых и хронических интоксикаций (чаще всего — алкоголь, некоторые лекарства с гепатотоксическими свойствами и др.), хронических запоров, заболеваний других органов пищеварения. Заболевания жел- чевыводящих путей (холангиты, холециститы) и паренхимы печени (гепатиты) имеют острое или хроническое течение и чаще обусловлены вирусной (гепатиты А, В, С, D и др.), бакте­риальной (чаще — полимикробная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий, реже — гноеродные кокки и анаэробы), протозойной (лямблии и др.) инфекциями. Вто­рым частым этиологическим фактором является острая или хроническая интоксикация гепатотоксическими веществами: диоксином, хлорированными углеводородами, органически­ми растворителями и другими промышленными ядами, си­вушными маслами, тяжелыми металлами (список гепатоток- сических веществ в окружающей среде, в быту и на производ­стве постоянно растет). Реже нарушения функций печени обусловлены расстройствами регионарного кровообращения и хронической гипоксией.

В процессе лечения используются препараты из разных фармакологических классов; в этой главе будут кратко рас­смотрены лишь те из них, которые оказывают лечебное или профилактическое действие непосредственно на печень.

ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Образование желчи гепатоцитами происходит непрерыв­но, она выделяется в желчные капилляры, из них — в мел­кие и более крупные протоки, которые собирают ее в общий желчный проток. В межпищеварительном периоде желчь де­понируется в расширениях крупных протоков («ампулах») и в пузыре, где концентрируется в 4—10 раз в результате вса­сывания воды. Концентрированная желчь склонна кристал­лизироваться вокруг центров кристаллизации (спущенный эпителий, микробные тела) и образовывать песок и конкре­менты. Объем желчного пузыря невелик — 40—60 мл. В об­щем желчном протоке на входе в пузырный проток и на вы­ходе в двенадцатиперстную кишку имеются сфинктеры. Основное значение играет вагусная иннервация. Она вызы­вает расслабление сфинктеров и сокращение пузыря (симпа­тическая — наоборот). С учетом этой роли следует крайне осторожно относиться к неоправданно частому назначению холинолитиков ([атропин, метацин и др.) при спазмах жел- чевыводящих путей. Здесь показано применение миотроп- ных спазмолитиков (но-шпа, папаверин и др.).

В межпищеварительном периоде желчь поступает в две­надцатиперстную кишку в небольших количествах, массиро­ванный выброс ее происходит во время акта пищеварения, основным стимулом является местный гормон — холецисто- кинин, который вырабатывается эпителием двенадцатипер­стной кишки в ответ на поступление в нее с пищевым ком­ком НС1, жиров и экстрактивных веществ. Объем продукции желчи в сутки составляет в среднем 1 л. Печень осуществля­ет не только секреторную, но и экскреторную функции. С желчью экскретируются и некоторые лекарственные веще­ства и их метаболиты.

Для нормального пищеварения наиболее важны желчные кислоты — холевая и дезоксихолевые (хенодиол и урсодиол). Они эмульгируют пищевые жиры, значительно увеличивая поверхности взаимодействия с панкреатическими липазами, и переводят последние из неактивных форм в активные. Тем са­мым обеспечивается переваривание жиров до резорбирую- щихся в тонком кишечнике фрагментов и их ассимиляция, а также всасывание жирорастворимых компонентов пищи, включая витамины A, D, Е, К, F. Кроме того, желчные кисло­ты повышают активность панкреатических протеаз и амилазы и оказывают бактериостатическое действие на гнилостную мик­рофлору кишечника. Нарушение внешнесекреторной функции печени (чаще — механическая задержка желчевыделения) вы­зывает не только утрату способности к перевариванию жиров и их выведение с калом (стеарея), но и всасывание экскрети- руемого с желчью билирубина с окраской склер, затем кожи в желтый цвет — желтуху.

Холесекретики. Так называют вещества, которые усили­вают образование желчи гепатоцитами и ее ток во внутри- печеночных желчных ходах и поступление в общий проток и желчный пузырь. К ним относят прежде всего сами желчные кислоты, которые, всасываясь в кровь, стимулируют желчеоб- разовательную функцию гепатоцитов и одновременно (не- всосавшаяся часть) выполняют, хотя и в недостаточном виде (их мало), заместительную роль: аллохол, холензим, холаф- луке, лиобил, вигератин и др.

Ключевая роль в лечении заболеваний печени принадле­жит, однако, лекарственным растениям, в том числе в качестве холесекретиков. Помимо нативных препаратов — настоев, от­варов из сборов лекарственных трав — фармпромышленностью выпускаются сухие экстракты из отдельных или нескольких растений, сумма очищенных действующих начал и отдельные полусинтетические вещества на их основе. Холесекреторным действием обладают в основном флавоноиды и эфирные мас­ла бессмертника, кукурузных рылец, барбариса, плодов ряби­ны и шиповника, пижмы, корня куркумы и одуванчика и ряда других. Под коммерческими названиями промышленность выпускает в таблетках извлечения из растений в виде препа­ратов холагол, фламин, танацехол, берберина бисульфат, а так­же жидкие экстракты шиповника, кукурузных рылец.. Кроме того, в аптеках могут быть заготовки трав для домашнего при­готовления настоев и отваров — желчегонные сборы № 1 и 2, цветы и плоды бессмертника, плоды шиповника, рябины, куку­рузные рыльца и др. ^ a*

Выпускаются и синтетические холесекретики — оксафен- амид, циквалон, никодин, одестон (гемикромон) и др. Отно­шение к ним многих гастроэнтерологов довольно сдержан­ное, так как механизм их действия неясен, надежность эф­фекта и безвредность препаратов изучены недостаточно. По-видимому, они не имеют существенных преимуществ пе­ред хорошо себя зарекомендовавшими препаратами лекарст­венных растений.

Показаниями для применения холестекретиков являются: хронический холангит и холецистит, хронический гепатит, недостаточность внешнесекреторной функции поджелудоч­ной железы. Назначают холесекретики через 30—40 мин по­сле еды. Помимо усиления продукции желчных кислот они способствуют разжижению желчи и ускорению ее тока на всем протяжении желчевыводящих путей. В результате луч­шего дренажа последних ухудшаются условия для развития микрофлоры, ослабляется воспалительный процесс. Холесек­ретики противопоказаны при острых гепатитах, холангитах и холециститах, панкреатитах, язвенной болезни, гастритах и дуоденитах в стадии обострения, при желчнокаменной болез­ни с закупоркой выводящих протоков, желтухой. Не показаны они и при глубоких морфологических изменениях паренхимы печени, так как стимуляция оставшегося резерва функций мо­жет привести к его истощению.

Холекннетики. К ним относят вещества, вызывающие сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров (Одди и др.) с выбросом пузырной желчи в двенадцатиперст­ную кишку. Механизм действия большинства из них состоит в специфическом раздражении дуоденум, в результате чего происходит выделение в кровь гормоноподобного фактора — холецистокинина, который, собственно, и реализует кинети­ческий эффект. Наиболее надежным действием обладает маг­ния сульфат, который в виде теплого раствора (25—10% по 50—200 мл соответствующей концентрации) вводят с помо­щью дуоденального зонда раз в несколько дней либо (менее надежно) назначают внутрь (25% раствор по ст. ложке 3—4 раза в день в течение 2—3 недель), либо проводят «тю­баж»: лежа на правом боку, больной в течение получаса глот­ками выпивает 100 мл 10—20% раствора сульфата магния, по­сле чего на область печени кладут грелку и больной в том же положении лежит еще 1,5—2 ч; процедуру повторяют с интер­валами 5—7 дней.

Холекинетическим действием обладают также сорбит (по 50—75 мл 10% раствора 2—3 раза в день до еды), олив­ковое или подсолнегное масло (по 1—2 ст. ложке 2—3 раза в день, можно сдобрить лимонным соком), растения, содержа­щие горечи (одувангик, тысягелистник, полынь, вахта и др.), эфирные масла (можжевельник, тмин, кориандр и др.), экстракт и сок плодов клюквы, брусники и др.

Показания к применению холекинетиков — атонии желч­ного пузыря с застоем желчи при дискинезиях, хроническом холецистите и хроническом гепатите, при анацидных и силь­но гипоацидных состояниях. Они противопоказаны в острой фазе заболеваний печени, при наличии камней в желчном пу­зыре, при обострениях гиперацидных гастритов и язвенной болезни.

Следует отметить, что между холесекреторным и холеки­нетическим эффектами существует очевидная связь: холесек­ретики одновременно с усилением продукции желчи и ее раз­ведением увеличивают выделение желчи в кишечник, а кине­тики, вызывая опорожнение пузыря и улучшая отток желчи, тем самым усиливают секреторную функцию печеночных кле­ток. Важно подчеркнуть, что решающее значение в лечебном действии тех и других имеет улучшение дренажа желчевыде- лительной системы. Постоянный ток желчи устраняет ее за­стой в протоках и пузыре, ухудшаются условия для развития инфекции, образования камней, ослабляется воспалительный процесс как в желчных путях, так и в паренхиме печени.

Для ослабления спастических явлений в желчевыводящих путях (сфинктеры протоков, желчный пузырь) целесообразно использовать миотропные спазмолитики группы папаверина: но-шпа, «никоверин»,«папазол» и др. Принимают спазмолити­ки для устранения болевого синдрома, часто сопровождающе­го патологию желчевыводящих путей. При умеренной интен­сивности болей они эффективны и хорошо сочетаются с дру­гими гепатотропными средствами; при интенсивной боли, во время приступа желчнокаменной болезни со стойкой или пе­риодической закупоркой общего желчного протока или про­тока пузыря камнем боли с помощью этих спазмолитиков не снимаются (хотя их вводить парентерально нужно, и вместе с аналгетиком), требуется неотложная медицинская помощь.

Хронические рецидивирующие холангит, холецистит, ге­патит вообще требуют длительной терапии (месяцами, года­ми), и после снятия обострения переходят на поддерживаю­щее и противорецидивное лечение с помощью фитосредств. Питье чаев, настоев или отваров трав, по совету фитотера­певта, переходит в разряд привычки с чередованием сборов и приема препаратов отдельных растений (между 1—1,5-ме- сячными курсами лечения сборами).

ГЕПАТОПРОТЕКТИВНЫЕ СРЕДСТВА

Лекарственные средства, повышающие резистентность тканей пегени к разлигного рода неблагоприятным воздейст­виям, уменьшающие повреждения и деструкцию клеток па­ренхимы.

В результате агрессивного воздействия (химического, ин­фекционного, гипоксического и т. п.) клетки печени претерпе­вают дистрофические изменения разной степени. Задача фар­макотерапии состоит в том, чтобы предупредить гибель уме­ренно дистрофических клеток и повернуть их судьбу в сторону восстановления, защитить еще здоровые элементы органа от вовлечения в патологический процесс.

Применительно к заболеваниям печени наибольшее зна­чение приобрели препараты, получаемые из растений, особен­но из расторопши пятнистой. Фармпромышленность выпус­кает ряд патентованных лекарств из расторопши и других рас­тений, богатых флавоноидами, — силибор, легалон, карсил, гепатофальк планта, силибинин, ЛИВ-52, розанол, катерген и др. Эффективность этих препаратов доказана практикой, хотя механизм защитного действия раскрыт лишь частично. В поврежденных клетках, испытывающих к тому же энергети­ческий дефицит, активируются ферменты (в частности, фос- фолипазы), которые с участием перекиси водорода и простых (негеминовых) соединений железа образуют весьма агрессив­ные свободные радикалы. Последние окисляют жирные кис­лоты мембран, повреждают их, высвобождают из лизосом ферменты аутолиза, «добираются» до хромосом и могут вы-

21 В. М. Виноградов и др. 641 звать в них мутации. Не случайно процессы старения и канце­рогенеза отчасти связывают с действием свободных радика­лов. В организме в небольших количествах они образуются постоянно, но есть довольно сложная защитная система (фер­менты супероксиддисмутаза, каталаза, глутатион, пиридок- син, токоферол, микроэлемент селен и др.), которая препятст­вует образованию свободных радикалов и «гасит» их. Однако в условиях патологии многоступенчатая физиологическая ан- тиоксидантная система оказывает недостаточно быстрый и надежный эффект. Поэтому в терапии все шире начинают применяться препараты, именуемые антиоксидаитами.

Большинство природных антиоксидантов находится в рас­тительном сырье, это —травы, богатые флавоноидами, поли­фенолами, эфирными маслами, каротиноидами (провита­мин А). Антиоксидантная и мембраностабилизирующая актив­ность в наибольшей мере присуща некоторым флавоноидам (в разных растениях содержатся до 400 соединений этого ряда, как правило, в виде наборов). Антиоксидантное действие, т. е. способность прямо нейтрализовать различные свободные ра­дикалы, универсально и проявляется в любой ткани, органе при повреждении, воспалении. Поэтому антиоксиданты имеют широкий спектр показаний. Из витаминов наибольшей актив­ностью обладают витамин Е (токоферол), витамины А, Р, С. Однако при заболеваниях печени жирорастворимые витамины Е и А всасываются плохо, как и каротиноиды (провитамины А). Флавоноиды с антиоксидантными свойствами и активнее токоферола, и хорошо всасываются. Кроме того, флавонои­ды расторопши пятнистой имеют, видимо, гепатотропность и, в силу распределения в организме или иных причин, наи­более эффективны именно при заболеваниях печени.

Большинство названных выше препаратов содержит сум­му флавоноидов расторопши пятнистой, ЛИВ-52 — сумму экстрактов 7 трав с гепатотротективным, желчегонным и противомикробным действием, розанол — эфирные масла ле­пестков розы с преобладанием спазмолитического эффекта. Все препараты выпускаются в таблетках (ЛИВ-52 также в виде сиропа) и принимаются обычно за 30—40 мин до еды. Они хорошо переносятся и не вызывают побочных реакций, лишь иногда наблюдается повышенная чувствительность (сыпи, тошнота и др.), которая становится противопоказа­нием к дальнейшему приему препарата.

Другую группу гепатопротективных средств составляют ве­щества, угаствующие в построении клетогиых мембран (непредельные жирные кислоты, холин, фосфолипиды, неза­менимые аминокислоты метиокин и цистеин и др.). В ком­мерческие препараты обычно включают некоторые витами­ны, необходимые для восстановления мембран и участвую­щие в антитоксической функции печени. К препаратам этой группы можно отнести весьма полезный и популярный эссен- циале (содержит сумму незаменимых непредельных жирных кислот в виде фосфолипидов, витамины группы В, токофе­рол). Выпускается эссенциале в капсулах (принимают по 2— 3 капсулы 3 раза в день перед едой) и в ампулах для внутри­венного введения в особо критических случаях. Недостатком препарата является, пожалуй, только высокая цена. В ряд пре­паратов кроме набора витаминов входят фосфорилхолин, ме- тионин, аргинин, электролиты — гепастерил А и В и др.

Показаниями к применению гепатопротективных пре­паратов (в отличие от желчегонных средств) являются за­болевания, в которые, в большой степени или изначально, вовлечена паренхима печени:

— хронические гепатиты, гепатохолангиты, цирроз пе­чени (поддерживающая и восстанавливающая терапия);

— токсические поражения печени (гепатозы) промыш­ленными ядами, алкоголем, другими гепатотоксичными веще­ствами, в том числе лекарственными (противотуберкулезные средства, пероральные контрацептивы и противодиабетиче- ские препараты, парацетамол, антибиотики и др.); профилак­тика таких поражений;

— острые гепатиты разной природы, печеночная кома и прекома; профилактика вторичных поражений печени при сепсисе, обширных ожогах, синдроме сдавления и в других критических ситуациях, когда вовлечение органа в патологию вероятно или неизбежно и позднее может обернуться боль­шими неприятностями — такая патология является показани­ем к внутривенной терапии и профилактике специально препа­ратами группы эссенциале, которые вводятся внутривенно.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 983 | Нарушение авторских прав