Сравнительная характеристика гидрокортизона и некоторых его синтетических аналогов

(1—3—7 дней), затем при необходимости переходят на обыч­ное поддерживающее лечение перорально (таблетки). Для ин­галяционного лечения выпускаются в аэрозолях специальные препараты, которые депонируются и разрушаются в бронхоле- гочных путях и почти не всасываются, создавая минимум осложнений системного характера. Ряд таких же препаратов создан для накожного назначения в дерматологии в мазях, кре­мах, лосьонах, хотя наряду с ними применяют (с большим риском системных реакций) и обычные глюкокортикоиды; для местного использования в практике офтальмологии и JIOP последние отпускаются также в каплях.

В очень обобщенном виде (конкретика содержится в инст­рукциях) показания для применения глюкокортикоидов мож­но суммировать так:

1. Острая ревматигеская лихорадка — как правило, пре­параты принимают внутрь в очень высоких начальных дозах, лишь после ликвидации острых явлений переходят на поддер­живающее лечение средними дозами.

2. Ревматоидный артрит — лечение проводят перораль­но в средних начальных дозах, затем переходят на минималь­ные (индивидуальные) поддерживающие дозы; специальные

препараты в острой фазе могут вводиться в полости суставов. Длительность гормонотерапии в начальной стадии и в перио­ды обострения обычно составляет 2—4 месяца.

3. Диффузные болезни соединительной ткани (коллагено- зы) — системная красная волчанка, дерматомиозит, узелко­вый периартериит, склеродермия и др. Препараты назначают внутрь в очень больших или больших начальных дозах, при­чем на первом этапе иногда сочетают с кратковременным кур­сом (до 3 суток) инъекций в вену. Поддерживающая терапия продолжается многие месяцы и годы.

4. Бронхиальная астма с тяжелым тегением, астматиге- ский статус. Глюкокортикоиды назначают только при безус-¹' пешкой комплексной терапии астмы другими средствами, по­казано, что они способствуют восстановлению реакции брон­хов на бронходилататоры (бета-адреномиметики и др.). Предпочтение следует отдавать специальным практически не- резорбирующимся из легких препаратам (бекотид, пульми- корт, ингакорт и др.), которые выпускают в дозирующих аэрозольных формах. Пероральная терапия обычными пре­паратами нежелательна из-за системных побочных эффек­тов, но к ней прибегают, если отсутствуют специальные пре­параты. В любом случае лечение начинают со средних доз, эф­фект проявляется на 5—7-й день, поддержание проводят минимально достаточными дозами. При астматическом стату­се гормон вводят в вену дробно в высоких дозах в тече­ние 24—48 ч, при стабилизации состояния переходят на пер­оральный прием в высоких, затем в средних дозах до восста­новления эффективности бронходилататоров.

5. Аллергигеские реакции и заболевания с тяжелым теге­нием, и если не помогают другие средства (антигистаминные и пр.), — сывороточная болезнь, контактный дерматит, упор­ный ринит (ингаляции, капли), аллергические реакции на ле­карственные вещества; анафилактический шок — в последнем случае в/в введение в высоких дозах после срочной инъекции адреналина.

6. Кожные болезни — насчитывают 20 таких заболеваний, при которых показана кортизонотерапия. Среди них дермати­ты, экзема, тяжелый псориаз, нейродермит и др. При некото­рых из них (пузырчатка, эксфолиативный и генерализован­ный дерматиты) показано начало лечения внутривенным спо­собом. При тяжелом течении других заболеваний прибегают к системному пероральному лечению, в большинстве же пред-

23 В. М. Виноградов и др.

почитается местное применение гормонов, для чего выпус­кается много форм (мази, кремы, лосьоны) под фирменными названиями на основе базовых глюкокортикоидов, но предпоч­тение сегодня отдают специальным препаратам — знокому (мо- метазон фороат), синафлану (синалар), флуметазону пивалату (локакортен). Они обладают высокой противоспалительной, противоаллергической и противозудной активностью, плохо всасываются и практически не дают системных реакций. Осо­бое внимание привлекает эноком, который практически пол­ностью разрушается в кожных покровах, безопасен для детей и не дает атрофии кожи. В острых случаях гормоны назначают местно в форме лосьонов и кремов в течение 3—7 дней, в хро­нических — 15 дней и более (в виде мазей). Поскольку в гене- зе кожных болезней часто присутствует инфекция (или осложняет их), а глюкокортикоиды снижают иммунитет и мо­гут провоцировать и усилить ее, в мази и кремы нередко вво­дят антибиотики (обычно — гентамицин или неомицин).

7. Глазные болезни — насчитывают 28 заболеваний, при которых показана кортизонотерапия. Среди них тяжелые, острые и хронические воспалительные и аллергические заболе­вания. В зависимости от характера и тяжести процесса препа­раты могут назначаться в вену (симпатическая офтальмия, вос­паление сетчатки и др.) курсом в 3—7 дней, затем перорально, но в большинстве случаев они назначаются в виде глазных ка­пель или мазей. Вопрос о системном действии здесь не стоит.

8. Тяжелые интоксикации в связи с инфекционными забо­леваниями, энцефалит,, менингит — глюкокортикоиды назна­чаются только совместно с рациональной химиотерапией.

9. Заболевания крови — аутоиммунная гемолитическая ане­мия (начало — с внутривенной терапии); острая аллергиче­ская пурпура, тромбоцитопения, агранулоцитоз у взрослых, апластическая анемия; при злокачественных заболеваниях крови — лимфосаркоме, лейкозах — для улучшения субъек­тивного состояния больного.

Перечисленными выше группами болезней отнюдь не ограничиваются показания кортизонотерапии в неэндокрин­ных целях. Ниже приводятся состояния и болезни, при кото­рых их используют, хотя не все клиницисты признают их эф­фективность:

— острый диффузный и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, сопутствующий волчанке;

— острый и хронический гепатит, цирроз печени;

— травматический, ожоговый, кардиогенный шок — вве­дение в вену в течение короткого курса (максимум 48—72 ч) в сочетании с другими средствами;

— черепно-мозговая травма, ишемический инсульт, синд­ром повышенного внутричерепного давления.

Дозы гормонов, применяемых для фармакодинамиче- ской терапии, как правило, значительно превосходят те, что ис­пользуются для заместительной терапии, т. е. близкие к физио­логической продукции гидрокортизона. Условно дозы гормо­нальных препаратов делят на очень высокие, высокие, средние и поддерживающие. В любом случае дозы глюкокортикоидов остаются строго индивидуальными и зависят от природы и тя­жести патологии, состояния больного, возраста и ряда других условий. Достаточно детально они приводятся в справочниках и руководствах для каждого препарата. Границы же между под­держивающими и очень высокими дозами велики. В качестве примера можно привести соотношение дозировок для одного из наиболее активных глюкокортикоидов — дексаметазона. Так, суточные поддерживающие дозы гормона варьируют в пределах 1—4 мг внутрь. Больным же в критическом состоя­нии (энцефалит, ожоговый шок, черепно-мозговые травмы, инсульты с угрозой отека мозга и др.) гормон вводят внутри­венно в суточных дозах 200—300 мг в несколько вливаний с интервалами 2—6 ч на протяжении 1—2 суток. Примерно такие же соотношения поддерживающих и очень больших суточных доз используются при лечении и другими глюкокортикоидами. В результате многолетней широкой практики кортизонотера- пии были выработаны основные принципы дозиро­вания препаратов:

— индивидуальный подбор доз строго необходим (часто методом проб и ошибок); дозы должны быть минимальными, но достаточными, особенно при длительной терапии; реко­мендуют, например, «пульсирующую» терапию; поддержива­ющую высокую дозу преднизалона (100 мг взрослому) раз в сутки через день;

— однократное введение глюкокортикоида даже в очень высокой дозе (жизненные показания) не опасно;

— кратковременная терапия в 1—3 дня даже очень высо­кими дозами не опасна, если исключены специальные проти­вопоказания (см. ниже);

— при длительной гормонотерапии после достижения ее цели отмена гормона должна быть постепенной (пропорци­онально ее длительности), иногда режим отмены занимает не­сколько месяцев. При этом дозы ступенчато сокращают на не­большую величину через каждые 2—3 дня либо чередуют обычную для этого больного дозу с минимальной и т. п. Вне­запная отмена гормона недопустима и чревата очень серьезны­ми осложнениями, вплоть до смертельных. Если по ходу отме­ны возникает серьезная инфекция, больной получает травму или ложится на операцию, приходится возвращаться к полным дозам, даже выше обычных поддерживающих.

Осложнения терапии глюкокортикоидами. Их много при системной терапии гормонами, поэтому необходимость и ожидаемые результаты кортизонотерапии по данному показа­нию должны превышать возможные риски.

1. Синдром отмены при внезапном прекращении приема гормона или значительном снижении дозы. В результате ги­потрофии или атрофии собственных желез (как неработаю­щих, поскольку гормон в избытке вводится извне) развивает­ся острая надпочечниковая недостаточность, вплоть до шока (коллапса) и обостряются болезни, по поводу которых прини­мался препарат. В легких случаях синдром проявляется в виде бессонницы, потери аппетита, тошноты, головных болей, раз­дражительности, слабости, миалгии; в тяжелых случаях — на­рушения поведения до психозов, генерализация процесса вос­паления с лихорадкой, легочными инфильтратами, воспале­нием серозных оболочек; активизация инфекций и т.д. Лечение состоит в возвращении к приему высоких доз гормо­на, другой терапии, в более аккуратной последующей отмене препарата. При тяжелом синдроме — внутривенное введение глюкокортикоидов в высоких дозах в начале терапии.

2. В соответствии с влиянием на углеводный и жировой обмены эти гормоны могут вызывать «стероидный диабет», утяжелять имеющийся, провоцировать переход скрытого диа­бета в явный, II тип диабета в I и т. п. При острой необходи­мости продолжать системное лечение гормонами требуется корректировка диеты и применение инсулина или перораль- ных гипогликемических средств. Появляются другие симпто­мы, характерные для гиперфункции коры надпочечников (синдром Кушинга), в частности обеднение жировых депо ко­нечностей и отложение жира на лице («лунообразное лицо»), шее, плечах, груди.

3. Снижение иммунитета, в результате чего выявляются скрытые («дремлющие») инфекции, обостряются туберкулез и другие инфекции, возможна их генерализация; все это тре­бует подключения химиотерапии.

4. Обостряется имевшаяся в прошлом или провоцируется впервые возникновение язвенной болезни желудка и кишеч­ника — язвенная болезнь в анамнезе служит противопоказа­нием к системной кортизонотерапии; проявление язвы воз­можно и при кратковременном введении высоких доз гормона внутривенно; при острой необходимости в кратковременной системной терапии гормонами следует проводить ее под при­крытием антацидов и других противоязвенных средств.

5. Развивающийся при длительном лечении остеопороз может вести к патологическим переломам позвонков, ребер, асептическим некрозам бедренной кости и головки плеча, особенно у лиц с иммобилизацией.

6. Глюкокортикоиды в разной степени, но при лечении высокими дозами практически все вызывают задержку натрия и воды, потерю калия, гипохлоремический алкалоз, увеличе­ние ОЦК, АД, отеки, повышенную нагрузку на сердце. У боль­ных гипертонической болезнью, при хронической сердечной недостаточности они могут резко утяжелить состояние, про­воцировать тромбообразование, вызывать инфаркт миокарда или острую сердечную недостаточность.

7. Другие, более редкие, но небезопасные осложнения: психическая гиперактивность, эйфория до психоза, атрофия кожи и подкожных тканей, повышение внутриглазного давле­ния до глаукомы, задняя катаракта, похудание, миопатии, за­держка роста у детей и т. п.

Противопоказания к применению глюкокортикои­дов. Они, собственно, очевидны из тех осложнений, которые вызывает кортизонотерапия: пептические язвы желудка и ду- оденум, болезни сердца с признаками недостаточности, гипер­тоническая болезнь, хронические инфекции (острые — тем более), простой герпес, диабет, остеопороз, глаукома. Лишь в особо критических ситуациях (анафилактический шок, аст­матический статус и др.) допустимо применение гормона в/в в течение 1—2 дней с переходом затем на другую терапию.

Заместительная глюконортикоидная терапия при эндокринных заболеваниях. Единственным показанием яв­ляется первичная хроническая недостаточность надпочечни­ков (болезнь Аддисона) вследствие их недоразвития или по­вреждения (инфекции, интоксикации; чаще всего генез оста­ется невыясненным), состояние после удаления желез по поводу опухоли. Вторичная недостаточность вызывается стой­ким нарушением АКТГ-секреторной функции передней доли гипофиза. Эти тяжелые заболевания являются предметом забот специалиста-эндокринолога, поэтому ни симптоматика их, ни патогенез нарушений здесь не рассматриваются. Заме­стительная терапия обычно производится пероральным назна­чением кортизона в физиологической дозе (20—30 мг/сутки), при тяжелом течении комбинируют гидрокортизон и предни- золон, при необходимости добавляется минералокортикоид (предпочитают флудрокортизон по 0,1—0,2 мг/день). При травмах, инфекциях, стрессах, беременности, операциях су­точные дозы ГК увеличивают в 2—3 раза.

Опасность представляет развитие на этом фоне по разным причинам острой надпочечниковой недостаточности. Лечат ее экстренно в/в введением гидрокортизона по 100 мг через каждые 6—8 ч в течение нескольких дней до стабилизации со­стояния, затем переходят на пероральный прием повышенных (по сравнению с исходными) доз с их последующей корректи­ровкой.

МИНЕРАЛОКОРТИКОИДЫ

Главным минералокортикоидом у человека является альдостерон, который секретируется в количестве 100— 200 мкг/сутки при нормальном потреблении соли и воды. Кроме него надпочечники выделяют небольшие количества дезоксшортикостерона, который в 10—20 раз менее активен и значительной физиологической роли не играет. Однако этот гормон легче получается синтетически, более стабилен и вы­пускается промышленностью в виде ацетата (ДОКСА). Вто­рой синтетический минералокортикоид — флудрокортизон — по активности примерно в 3—4 раза уступает альдостерону.

Механизм и характер действия альдостерона. Глав­ным стимулом для секреции альдостерона является, по-види­мому, ангиотензин II, значительно меньшую роль играет АКТГ. В дистальных собирательных трубках нефронов, в клетках ЖКТ, слюнных и потовых железах имеются спе­циализированные рецепторы, через которые гормон (и его синтетические аналоги) поступает в цитоплазму, ядро и сти­мулирует выработку белка-переносчика ионов натрия. Усиле­ние реабсорбции натрия в почках слабо связано с выходом ка­лия и водорода, тем не менее при избытке гормона наступает гипокалиемия и гипохлоремический алкалоз. Изменение объ­ема вне- и внутриклеточной жидкости является вторичным по отношению к задержке натрия. Физиологическая роль — со­хранение в организме необходимых количеств натрия и во­ды, предупреждение их потери при экстремальных ситуациях (кровопотеря, высокая температура среды, недостаток поступ­ления с пищей и т. п.).

Показания к применению• По существу, единственным показанием является надпочечниковая недостаточность (бо­лезнь Аддисона). Препаратом выбора считают флудрокорти- зон, который назначается в дозе 0,1 мг 2—7 раз в неделю в за­висимости от тяжести болезни. Поскольку он не компенсирует глюкокортикоидную недостаточность, одновременно прини­мается преднизолон.

При передозировке флудрокортизона или ДОКСА (сред­няя доза 5 мг в сутки в/м) возникают отеки, повышение ОЦК, АД, головные боли, в тяжелых случаях — отек легких и мозга.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 616 | Нарушение авторских прав