АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Препараты этой группы занимают сейчас важное место в систематической терапии ИБС, особенно с установленным ко- ронароспазмом в патогенезе. Число их достаточно велико. Из трех подгрупп блокаторов кальциевых каналов (БКК) (см. «Антигипертензивные средства») наиболее широко представ­лены производные дигидропиридина (препарат I поколения нифедипин). Из этого класса около 10 соединений использу­ются для лечения ИБС. Из производных фенилалкиламина и бензотиазепина применяется сравнительно небольшое число веществ (верапамил и дилтиазем). Все препараты помимо ан- тиангинальной обладают антигипертензивной активностью. Они расширяют коронарные сосуды и увеличивают коро­нарный кровоток, снижают тонус гладкой мускулатуры пе­риферических артерий и общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшают постнагрузку сердца. БКК группы нифедипина практически не оказывают влияния на сократи­тельную деятельность миокарда и проводимость, но рефлек- торно могут увеличивать частоту сердечных сокращений (см. табл. 67). Верапамил и дилтиазем уменьшают сократимость миокарда, проводимость и автоматизм, уменьшают частоту сердечных сокращений. Благодаря этим свойствам, помимо стенокардии и гипертонической болезни, они используются при тахиаритмиях.

В настоящее время созданы производные дигидропири­дина II поколения с более совершенными фармакокинетиче- скими свойствами и более активные, что позволяет назна­чать их 1—2 раза в сутки и в дозировках меньших, чем пре­параты первого поколения: нисолдипин, никардипин, исради- пин, амлодипин, фелодипин. Из них нисолдипин обладает наиболее избирательным действием на коронарные сосуды.

Основная область применения БКК — систематическая терапия ИБС, хотя нифедипин применяется и для купирова­ния приступов ИБС и гипертонических кризов. Сочетание БКК (группа верапамила и дилтиазема) с бета-адреноблока- торами требует индивидуального подхода из-за возрастаю­щей опасности развития левожелудочковой недостаточности, блокады атриовентрикулярного узла, возникновения асисто­лии. В клинической практике из БКК допускается комбини­рование с бета-адреноблокаторами препаратов группы ди- гидропиридина. Побочные реакции на БКК немногочислен­ны: головные боли, тошнота, рвота, слабость. Наблюдаются обычно в начале терапии и исчезают при снижении доз. Ино­гда возникают отеки нижних конечностей в области лоды­жек. Верапамил и дилтиазем противопоказаны при наруше­ниях атриовентрикулярной проводимости.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Фармакология этих средств была изложена выше (см. «Адренолитики»). Как и при гипертонической болезни, они составляют сегодня медикаментозную основу терапии боль­шинства случаев ИБС. Смысл их применения при стенокар­дии прост: снятие избыточных симпатических влияний на сердце в стрессовых ситуациях и «замкнутости» эфферен­тного выхода эмоций на сердечно-сосудистую систему, по­нижение кислородного запроса и экономизация обмена в результате первичного уменьшения работы сердца. Снижая частоту и (меньше) силу сердечных сокращений, УО и МОК, бета-адреноблокаторы оказывают на внутрисердечную гемо­динамику скорее негативное влияние. Их высокая эффек­тивность при ИБС является хорошим примером действенно­сти общего подхода к терапии этого заболевания: бета-адре- ноблокаторы вовсе не являются коронарорасширяющими средствами — в лучшем случае они не изменяют, а, как пра­вило, несколько уменьшают коронарный кровоток. Однако в большей степени они снижают кислородный запрос мио­карда, вследствие чего имеющийся конфликт между потреб­ностью сердца и снабжением ликвидируется. В лечеоном действии препаратов придают значение и торможению ли- полиза, активируемому катехоламинами, поскольку свобод­ные жирные кислоты оказывают повреждающее влияние на митохондрии, клеточные и лизосомальные мембраны. В це­лом адреноблокаторы наиболее эффективны при доминиро­вании нервно-метаболического фактора в патогенезе ИБС. Длительный прием- (многие месяцы, годы) бета-адренобло- каторов в индивидуально подобранных дозах в 2 раза и бо­лее снижает частоту внезапной смерти больных ИБС и лю­дей, перенесших инфаркт миокарда, облегчает состояние, по­вышает переносимость физических нагрузок, значительно со­кращает частоту и тяжесть приступов стенокардии. Выбор оптимального препарата зависит от состояния миокарда, про­водящей системы сердца, сопутствующих заболеваний, возра­ста больного. В общей форме тактика выбора выглядит так:

1. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы, например метопролол, атенолол и другие, при ИБС предпочтительнее адреноблокаторов со смешанным бета_х- и бета₂-действием, так как они меньше редуцируют коронарный кровоток и кро­вообращение в конечностях, менее склонны вызывать брон- хоспазм при сопутствующей патологии органов дыхания.

2. Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметичес- кой активностью (например, пиндолол) в меньшей степени снижают сократимость миокарда и предпочтительны у боль­ных с ослабленным сердцем и в постинфарктном периоде. Препараты этой группы можно комбинировать с рядом дру­гих антиангинальных средств, с сердечными гликозидами, транквилизаторами.

Свойства отдельных препаратов (кардиоселективность, «внутренняя симпатомиметическая активность») относитель­ны и при увеличении дозировок в пределах высоких тера­певтических нивелируются — наступает тотальный бета-ад- ренолитический блок. Поэтому противопоказания к лече­нию любым бета-адреноблокатором остаются общими.

При назначении больным стенокардией некоторые бе- та-адреноблокаторы рекомендуются в меньших дозировках, нежели пациентам, страдающим гипертонической болезнью. Это относится к анаприлину (пропранололу), надололу, пиндоло- лу. Атенолол, метопролол и ацебутолол используются в одина­ковых дозах при том и другом страдании. С целью сохранения приемлемого качества жизни больного предпочтительны надо- лол и атенолол, которые принимаются в сутки однократно.

Помимо стенокардии, нитраты, БКК и бета-адренобло­каторы широко применяются и при других сердечно-сосуди­стых заболеваниях. В силу их различных фармакологиче­ских свойств спектр их использования совпадает далеко не всегда (табл. 71).

Новым эффективным антиангинальным средством с иным механизмом действия является триметазидин (предуктал). Он улучшает энергетический обмен в клетках миокарда, под­вергшихся гипоксии или ишемии, способствует экономному использованию АТФ, нормализует функцию мембранных ион­ных каналов. Таким образом, препарат оказывает антигипок- сическое действие, которое проявляется повышением устойчи­вости миокарда к гипоксии. У больных ИБС триметазидин уменьшает частоту и продолжительность приступов, повышает переносимость физических нагрузок, позволяет уменьшить по­требление нитратов. Применяется для комплексного лечения ИБС, профилактики приступов стенокардии. Назначается внутрь по 20—60 мг (2—3 таблетки) в сутки во время еды. Пе­реносится хорошо. Из побочных эффектов возможны аллер­гические реакции.

Из других препаратов заслуживает упоминания валидол (раствор ментола в метиловом эфире изовалериановой кисло-

ты), который в таблетках, капсулах, каплях на кусочке сахара применяют сублингвально для устранения чувства диском­форта в области сердца, несильных болевых ощущений. Пола­гают, что умеренное коронарорасширяющее действие препа­рата обусловлено ментолом, который с рецепторов полости рта оказывает рефлекторное влияние на сердце. Ментол вхо­дит в ряд комбинированных препаратов (корвалол и валокор­дин, валокормид, капли Зеленина и др.), используемых для ле­чения неврозов с кардиальным компонентом. Все они, как и валидол, обладают также слабым седативным действием. Применение валидола при типичных приступах стенокардии малооправданно и может вести к потере времени, вследствие чего ишемия миокарда усуглубляется и труднее купируется нитратами.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза сердечной мышцы в результате абсолютной (тромбоз венечной артерии) или относительной (спазм сосуда, предъ­явление высокой потребности миокарда в 0₂ на фоне резко суженных возможностей редуцированного кровотока) недо­статочности коронарного кровообращения. В подавляющем большинстве случаев основной причиной инфаркта являет­ся атеросклероз венечных сосудов (отмечается более чем у 90% умерших от инфаркта). Чаще развивается у лиц с ИБС в анамнезе, но может быть и внезапным на фоне кажущегося здоровья, в том числе у молодых людей, как правило, на фоне сильного психоэмоционального напряжения. Некроз мышцы развивается в течение нескольких часов, размеры и локализа­ция его зависят от калибра тромбированной артерии, он име­ет тенденцию к разрастанию за счет вовлечения в тромбоз все новых разветвлений артерии и сокращения возможностей коллатерального кровоснабжения. Инфаркт миокарда всегда сопровождается сильнейшими болями, чувством страха смер­ти, возбуждением, резкой активацией симпатоадреналовой системы, спазмом коронарных и периферических артерий; все это создает дополнительную нагрузку на пораженный орган и еще более увеличивает конфликт между 0₂-запросом и резко суженными возможностями его обеспечения. Развиваются

аритмии (более чем у 90% больных) и острая сердечная недо­статочность, которые могут привести к фибрилляции желу­дочков и кардиогенному шоку.

Задачами неотложной фармакотерапии инфаркта миокар­да (ИМ) (они должны решаться в предельно сжатые сроки) являются:

а) полное подавление болевого синдрома, страха, чувства приближающейся смерти, возбуждения — внутривенно вво­дят опиоидный аналгетик (предпочтение отдается морфину), транквилизатор (сибазон) или нейролептик дроперидол (если нет падения АД); если боли не купированы — повторная в/в инъекция аналгетика через 20—30 мин; при необходимо­сти — закись азота с кислородом во время эвакуации; попыт­ки ослабить боль введением анальгина с димедролом заведо­мо безуспешны и ведут лишь к потере крайне дефицитного времени; для снятия страха и возбуждения дополнительно вводят сибазон в/м перед транспортировкой;

б) уменьшение нагрузки на сердце, особенно если ИМ возник на фоне ГБ или спровоцировал (активация симпатоад- реналовой системы) подъем АД, — нитроглицерин в таблет­ках под язык 2—4 раза с интервалами 20—30 мин; эта же ме­ра—в порядке самопомощи до приезда бригады скорой по­мощи, принимать в полусидячем положении (первый признак ИМ — боли не снимаются нитроглицерином, но повторный прием его с 20—30-минутными интервалами все равно необ­ходим, но не более 3—4 раз); после первого приема нитрогли­церина можно перейти на нифедипин, таблетка разжевывает­ся и рассасывается во рту;

в) устранение или смягчение нарушений сердечного рит­ма, особенно желудочковых (предупредить по возможности их переход в злокачественные формы),— решение этой зада­чи зависит от квалификации, опыта и «вооруженности» ле­карствами бригады скорой помощи; могут использоваться лидокаин внутривенно, а на период транспортировки — внутримышечно (наиболее доступен, эффективен при желу­дочковых аритмиях и при верном дозировании достаточно безопасен), либо бета-адренолитики, либо БКК, либо амио- дарон (см. «Противоаритмические средства»).

Такова схема (но не более того!) срочных мероприятий при оказании неотложной помощи больному ИМ на дому.- Она заведомо не полная, но именно от ее проведения (с уче­том индивидуальных особенностей больного) во многом зави­сит и тяжесть (даже величина!) ИМ и судьба пациента.

В больничных условиях возможности интенсивной тера­пии ИМ значительно расширяются. В кардиологических кли­никах имеются свои не раз апробированные схемы ведения таких больных, согласованные с реальными медикаментозны­ми и иными возможностями. С методической же точки зре­ния, в учебнике на примере существующих подходов к лече­нию больных ИМ (как бы введение в клиническую фармако­логию) выгодно показать фармакологигескую логику привле- гения лекарственных средств из самых разных классов к реше­нию одной очень сложной и опасной для жизни проблемы.

1. Облегчение условий работы поврежденного сердца — одно из широко применяемых в мировой медицине меро­приятий, к которому чем раньше прибегают, тем оно эффек­тивнее — длительная внутривенная инфузия раствора ни­троглицерина или (опыт меньше) изосорбида динитрата. Проводят под мониторным контролем АД, ЧСС, ЭКГ, коли­чества отделяемой мочи. Специальные ампулированные пре­параты разводятся 5% раствором глюкозы или солевым рас­твором и капельно вливаются в вену со строго постоянной скоростью. Для раствора нитроглицерина оптимальная на­чальная скорость инфузии не должна превышать 5 мкг/кг; в зависимости от реакции больного ее увеличивают на 5—10 мкг/кг каждые 5—10 мин, пока среднее (!) АД не по­низится на 10% от исходного у нормотензивных пациентов (но не ниже 80 мм рт. ст.) и на 30% у больных ГБ (но не ниже 140 мм рт. ст.). В зависимости от гемодинамических показателей и клинической картины инфузию под непре­рывным мониторным контролем продолжают от нескольких часов до 3 суток. У значительной части больных через 24—48 ч возникает толерантность к нитратам, при длитель­ной инфузии возможны симптомы опьянения (ампульный раствор на спирту). Согласно статистике, при раннем приме­нении (в пределах 4 ч от появления симптомов ИМ) инфу­зия раствора нитроглицерина быстро устраняет боль, пре­рывает прогрессирование инфаркта, уменьшает его размеры и снижает частоту возникновения кардиогенного шока (на 67%) и летальность (на 47%).

Метод противопоказан при шоке, коллапсе, артериаль­ной гипотонии (АД ниже 100/60 мм рт. ст.), геморрагиче­ском инсульте, повышенном внутричерепном давлении. По­бочные явления: тошнота, головокружение, головная боль, тахикардия, гипотензия. При тошноте и рвоте показано вве­дение противорвотных препаратов типа метоклопромида (см. «Противорвотные средства»).

2. С целью уменьшения работы сердца и при тахикар­дии показано также применение бета₁-адреноблокаторов, предпочтение отдают препаратам длительного действия — метопрололу (15 мг в/в, затем по 200 мг внутрь) или атено- лолу (5—10 мг в/в, затем по 100 мг внутрь). Показано, что они способствуют перераспределению крови обычно в ише- мизированные при ИМ субэндокардиальные слои миокарда, снижают процент желудочковых аритмий, возможность уг­лубления ишемии и увеличения зоны некроза, число случа­ев разрыва сердца и вероятность фибрилляции желудочков. При в/в введении бета₁-адреноблокаторов ослабляются или исчезают боли, уменьшается потребность в применении опиоидных аналгетиков. В итоге облегчается течение ИМ и снижается летальность, вероятность рецидива ИМ, а при продолжении приема после выхода из острого периода улучшаются прогнозы реабилитации.

Назначение бета-адреноблокаторов при ИМ противопо­казано при наличии атриовентрикулярного блока проведе­ния, при сердечной недостаточности, сист. АД ниже 100 мм рт. ст., при брадикардии (пульс меньше 55), так как при слабости импульсообразования в синусном узле они могут вызвать остановку сердца. Противопоказаны препараты и при бронхиальной астме в анамнезе.

3. Третье направление терапии предусматривает борьбу с непосредственной причиной ИМ — тромбозом коронарных артерий. Для этого используются тромболитические средства, антикоагулянты и антиагреганты (см. Средства, влияющие на свертываемость крови). Наиболее радикальный эффект дает применение тромболитиков, растворяющих свежеобразован­ные тромбы и восстанавливающих кровоток в сосуде (рекана- лизация артерии), — стрептокиназы, урокиназы, актелизе и др. Они подводятся к пораженному сосуду через катетер и эффективны лишь в сроки 4—6 ч от начала проявления ИМ, но не позднее. По данным специализированных клиник, тром- болитики снижают смертность от ИМ на 25%, а в сочета­нии с антиагрегантом (аспирин) — на 45% (один антиагре- гант в этом плане почти не уступает тромболитику). Как аль­тернатива тромболизу могут применяться антикоагулянты (гепарин и др.); они более доступны для рядовых кардиологи­ческих клиник, более просты в применении, но скорее предот­вращают дальнейшее прогрессирование тромбоза, чем воздей­ствуют на уже случившийся. По разным причинам тромболи- тическая терапия проводится лишь у 15% больных ИМ.

4. Устранение нарушений сердечного ритма — одна из срочных задач при ИМ. Как указывалось выше, аритмии раз­ной локализации и выраженности наблюдаются при ИМ у 9 больных из 10. Особенно типичны и опасны аритмии желу­дочкового происхождения: частые и политопные (из разных участков проводящей системы желудочков) экстрасистолы, постоянная и пароксизмальная тахикардия желудочков, а так­же узловая тахикардия и нарушения предсердного типа, если они ведут к выраженным расстройствам гемодинамики. Все это — жизненные показания к применению противоаритми- ческих средств. Лечение осложняется блоками проведения, которые, разной локализации и степени, всегда сопровождают ИМ; они играют ведущую роль в патогенезе экстрасистолий и не должны усугубляться противоаритмическим препаратом.

5. Поддержание сократительной функции сердца при ее падении, кардиогенном шоке представляет особо трудную за­дачу. К почти традиционному применению сердечных глико- зидов (строфантин, изоланид и др.) сейчас относятся отрица­тельно: улучшение сократительной деятельности миокарда невелико или вообще сомнительно, а отрицательное влия­ние на проведение импульсов, усугубление гипокалиемии и повышение возбудимости сердца утяжеляет или провоцирует наиболее опасные нарушения ритма. При остром падении УО и МОК, кардиогенном шоке предпочтение отдают осторожно­му применению кардиостимулирующих препаратов (дофа­мин, добутамин). Вводят их капельно в вену с надежно конт­ролируемой скоростью: дофамин — 1—3 мкг/ кг/мин (при не­обходимости темп вливания постепенно увеличивают до 5 мкг/кг/мин), а добутамин в границах 5—20 мкг/кг/мин. Дофамин рассматривается как средство выбора при сист. АД ниже 80 мм рт. ст. (темп его вливания в критических слу­чаях можно увеличить в расчете на периферическое сосудо­суживающее действие через альфа-адренорецепторы до 10—20 мкг/кг/мин), а добутамин — при сист. АД не ниже 85—90 мм рт. ст. При угрозе отека легких проводят совмест­ную инфузию растворов нитроглицерина и дофамина. Для пи­тания сердца используют нагрузку глюкозой (с инсулином), чтобы вытеснить из обмена жирные кислоты, на окисление которых (по выходу АТФ) требуется больше кислорода. Ин­галяция кислорода на всем протяжении терапии острого ИМ считается обязательной.

Такова в общих чертах стратегия проведения интенсив­ной терапии больных ИМ в наиболее опасном остром пери­оде. Приведенные здесь сведения взяты из весьма надежных источников, но, как всегда, мнения клиницистов могут рас­ходиться, и очень сильно. Поэтому все описанное выше нужно рассматривать лишь как пример фармакологической логики, показывающей, насколько разные средства могут быть рекомендованы и действительно привлекаются разны­ми клиницистами для лечения такой сложной патологии, как ИМ в остром периоде. Вопросы последующего реабили­тационного лечения, профилактики рецидивов ИМ (а это в первую очередь — систематическая терапия ИБС и атеро­склероза) являются предметом изучения в курсе клиниче­ской фармакологии.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 658 | Нарушение авторских прав