АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Белорусский государственный

П.С. Кривонос, Н.С. Морозкина, В.В. Пылишев, Н.А. Емельянова, Ж.И. Кривошеева

Саркоидоз органов дыхания

Минск 2004

МИНИСТЕРСТВО Здравоохранения РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии

П.С. Кривонос, Н.С. Морозкина, В.В. Пылишев, Н.А. Емельянова, Ж.И. Кривошеева

Саркоидоз органов дыхания

Методические рекомендации

Минск 2004

УДК- 616-002.582 (075.8)

ББК – 55.4я73

Т81

А в т о р ы: канд. мед. наук, доц. П.С. Кривонос, канд. мед. наук, доц. Н.С. Морозкина, канд. мед. наук, доц. В.В. Пылишев, асс. Н.А. Емельянова, асс. Ж.И. Кривошеева.

Р е ц е н з е н т ы: зав. кафедрой внутренних болезней № 1 БГМУ, профессор А.Э. Макаревич, руководитель отдела диагностики и терапии неспецифических заболеваний органов дыхания НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ, Главный внештатный пульмонолог МЗ РБ, доцент И.М Лаптева.

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций _________ 2004 г., протокол № _____

Саркоидоз органов дыхания: Методические рекомендации / П.С. Кривонос, Н.С.,Морозкина, В.В. Пылишев, Н.А. Емельянова, Ж.И. Кривошеева. – Мн.: БГМУ. 2004- с.

Рассматриваются основные вопросы патогенеза, классификации, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и современного лечения саркоидоза органов дыхания. Описываются внелегочные проявления саркоидоза.

Предназначается для студентов IV-V-VI курсов, лечебного медико-профилактического и педиатрического факультетов, клинических ординаторов.

УДК- 616-002.5-582 (075.8)

ББК – 55.4я73

Белорусский государственный

медицинский университет

2004г.

Тема занятия: Саркоидоз органов дыхания. Клиника, диагностика, лечение.

Общее время занятия: 2 часа

Мотивационная характеристика темы

Саркоидоз – заболевание известное с конца XIX века, в настоящее время встречается повсеместно. Более высокая заболеваемость (10-40 на 100 тыс населения) регистрируется в странах с высоким уровнем развития здравоохранения (страны Северной, Центральной Европы и Америки). В Респулике Беларусь ежегодно выявляются 450-500 больных саркоидозом. Хотя гранулема является типичным признаком саркоидоза, гранулематозное воспаление встречается при многих других заболеваниях, например, при туберкулезе и других микобактериальных инфекциях, грибковых заболеваниях легких, экзогенном аллергическим альвеолите и др.

Поскольку саркоидоз склонен к рецидивированию, может поражать различные органы и системы, клиническая картина, выраженность симптомов заболевания и течение болезни весьма разнообразны. Своевременная диагностика болезни является актуальной задачей, как в плане своевременной верификации диагноза, так и выбора правильной тактики лечения. От этого во многом зависят прогноз и исход заболевания.

Цель занятия: изучить патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение саркоидоза.

Задачи занятия:

- ознакомиться с патогенезом и патоморфологией саркоидоза органов дыхания;

- изучить клинические варианты течения саркоидоза органов дыхания и особенности симптоматики при внелегочных поражениях;

- усвоить основные рентгенологические проявления саркоидоза органов дыхания;

- усвоить дифференциально-диагностические критерии саркоидоза органов дыхания;

- ознакомиться с современными методами лечения саркоидоза и уметь их применять;

- определять прогноз и исход болезни;

- составлять план реабилитационных мероприятий для больных саркоидозом;

Требования к исходящему уровню знаний

Повторить из курса патологической анатомии: патоморфологическую характеристику гранулемы при саркоидозе и туберкулезе, патоморфологические стадии развития саркоидоза – альвеолит, гранулема, фиброз; иммунологии: лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы: их субпопуляции, основные функции; лучевой диагностики: основные рентгенологические синдромы при заболеваниях органов дыхания; фармакологии: показания, противопоказания, тактика лечения глюкокортикостероидными гормонами.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Гистологическая характеристика и строение гранулемы при саркоидозе и туберкулезе.

2. Патоморфологическая характеристика саркоидоза органов дыхания.

3. Альвеолярные макрофаги: основные функции, механизмы стимуляции.

4. Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях внутригрудных лимфатических узлов и легких.

5. Механизмы действия, биологические эффекты, методы назначения глюкокортикостероидных гормонов.

Контрольные вопросы по теме

1. Патогенез, особенности патоморфологической картины саркоидоза органов дыхания.

2. Современная классификация саркоидоза.

3. Основные клинические симптомы и синдромы саркоидоза.

4. Основные рентгенологические синдромы саркоидоза органов дыхания в зависимости от стадии болезни.

5. Методика обследования больного саркоидозом

6. Дифференциально-диагностические критерии саркоидоза и туберкулеза органов дыхания.

7. Частота, клинические проявления внелегочных поражений при саркоидозе.

8. Тактика лечения больного саркоидозом органов дыхания.

9. Прогноз при саркоидозе, факторы, влияющие на него.

10. Особенности диспансерного наблюдения за больным саркоидозом органов дыхания.

Учебный материал

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) – системное доброкачественное заболевание не уточненной этиологии, характеризующееся развитием тканевых реакций продуктивного типа с формированием эпителиоидноклеточных гранулем без казеоза с исходом в рассасывание или в интерстициальный фиброз. Саркоидоз по морфологическим признакам относится к группе гранулематозов и является системным заболеванием, при котором поражаются внутригрудные лимфатические узлы, легкие, бронхи, серозные оболочки, печень, селезенка, кожа, кости и другие органы.

I Этиология. Патогенез и патоморфология

Этиология саркоидоза неизвестна. Долгое время существовало представление о том, что саркоидоз является своеобразной формой туберкулеза. Однако в настоящее время этой точки зрения придерживаются лишь отдельные исследователи. Против туберкулезной природы саркоидоза свидетельствуют три важнейших обстоятельства – отрицательные туберкулиновые реакции у большинства больных саркоидозом, отсутствие эффекта от лечения противотуберкулезными средствами и высокая эффективность лечения глюкокортикоидными гормонами.

Однако не исключено, что в ряде случаев саркоидоз вызывается необычными, измененными микобактериями, о чем свидетельствуют сходство саркоидозной и туберкулезной гранулемы, а также обнаружение у многих больных саркоидозом очень мелких форм микобактерий. Наиболее распространено предположение о полиэтиологическом генезе заболевания, общепринятой является гипотеза о генетической предрасположенности и иммунном характере заболевания (описаны семейные формы саркоидоза, а также более часто обнаружение антигенов HLA-А1, В8, В13 у больных саркоидозом по сравнению с общей популяцией). Термин «саркоидоз» используется в международной классификации болезней с 1948 года. В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного этиологического фактора и характеризующееся развитием альвеолита, формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться.

В ответ на воздействие этиологического фактора развивается первоначальный этап болезни – скопление в альвеолах, интерстициальной ткани легких альвеолярных макрофагов и иммунокомпетентных клеток. Огромная роль принадлежит альвеолярным макрофагам. Функциональная активность их резко увеличивается. Альвеолярные макрофаги гиперпродуцируют ряд биологически активных веществ:

· интерлейкин-1 (стимулирует Т-лимфоциты и привлекает их в очаг воспаления, т. е интерстициальную ткань легких и альвеолы);

· активатор плазминогена;

· фибронектин (способствует увеличению количества фибробластов, увеличению их биологической активности);

· медиаторов, стимулирующих активность моноцитов, лимфобластов, фибробластов, В-лимфоцитов.

В результате активации альвеолярных макрофагов происходит скопление лимфоцитов, фибробластов, моноцитов, а также значительно активируются Т-лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты выделяют интерлейкин-2, под влиянием которого Т-эффекторные лимфоциты активируются и продуцируют ряд лимфокинов. Наряду с этим Т-лимфоциты, как и альвеолярные макрофаги, вырабатывают ряд веществ, стимулирующих пролиферацию фибробластов и, следовательно, развитие фиброза.

Вследствие развития указанных клеточных взаимоотношений развивается первый морфологический этап заболевания – лимфоидномакрофагальная инфильтрация пораженного органа (в легочной ткани – это развитие альвеолита). Затем под влиянием медиаторов, продуцируемых активированными Т-лимфоцитами и макрофагами, возникают эпителиоидно-клеточные гранулемы. Они могут формироваться в различных органах: лимфатических узлах, печени, селезенке, слюнных железах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе, легких. Наиболее частая локализация гранулем – внутригрудные лимфатические узлы и легкие.

Гранулемы имеют следующее строение. Центральная часть гранулемы состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Ланхганса, они могут формироваться из моноцитов и макрофагов под влиянием активированных лимфоцитов. По периферии гранулемы располагаются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, фибробласты.

Гранулемы при саркоидозе сходны с туберкулезными гранулемами, но в отличие от последних для них не характерен казеозный некроз, хотя в некоторых саркоидозных гранулемах могут наблюдаться признаки фибриноидного некроза. Саркоидозные гранулемы имеют мономорфный характер и окружены фиброзной капсулой.

В гранулемах при саркоидозе вырабатывается ангиотензинпревращающий фермент. Он продуцируется эндотелием сосудов легких, а также альвеолярными макрофагами и эпителиоидными клетками саркоидозной гранулемы. Установлено, что высокий уровень ангиотензинпревращающего фермента коррелирует с высокой активностью патологического процесса при саркоидозе. Саркоидозные гранулемы продуцируют также лизоцим, что коррелирует с активностью патологического процесса и продукцией ангиотензинпревращающего фермента.

При саркоидозе установлено также нарушение обмена кальция, что проявляется гиперкальциемией, кальциурией, отложением кальция и формированием кальцинатов в почках, лимфатических узлах, тканях нижних конечностей и других органов. В гранулемах повышена также активность щелочной фосфатазы, обычно это предшествует стадии фиброзирования гранулемы.

Саркоидозные гранулемы располагаются преимущественно в субплевральных, периваскулярных, перибронхиальных отделах легких, в интерстициальной ткани.

Гранулемы могут полностью рассасываться или фиброзироваться, что приводит к развитию диффузного интерстициального фиброза легких с формированием «сотового легкого».

II Классификация

В Республике Беларусь, как и в других странах СНГ, используется классификация саркоидоза органов дыхания предложенная А.Г. Хоменко, А.В. Александровой (1982г.)

Вместе с тем во многих странах принимается международная классификация, предложенная WURM, которая основывается на рентгенологических изменениях;

Стадия I – или медиастинальная (начальная лимфожелезистая) форма, характеризуется двусторонним увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов, (реже – трахеобронхиальных, паратрахеальных), которые могут достигать 3-5 см в диаметре с четкими полициклическими контурами. Приаденит, как правило, отсутствует. Даже при значительном увеличении лимфатических узлов симптомов сдавливания органов средостения не отмечается. Изменений в легочной ткани, как правило, не наблюдается;

при стадии II (медиастинально-легочной форме) отмечается сочетанное поражение внутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани (диффузно-интерстициального или очагового характера). Различают 2 варианта этой формы. При первом отмечаются увеличенные прикорневые лимфатические узлы и очаговые затенения в средних отделах легких на фоне крупнопетлистого и линейно-тяжистого легочного рисунка. При втором – прикорневые лимфатические узлы увеличены мало (иногда могут определяться только томографически), в легочной ткани на фоне крупнопетлистого рисунка располагаются мелкоочаговые тени, которые концентрируются в прикорневой зоне и в средних и нижних отделах легких, оставляя верхние отделы свободными;

стадия III (легочная форма) – характеризуется выраженными изменениями легочной ткани в виде густой диссеминации в средних отделах на фоне пневмосклероза и эмфиземы при отсутствии увеличения внутригрудных лимфатических узлов. При прогрессировании процесса эти изменения появляются по всем протяжении легочной ткани, пневмофиброз и эмфизема нарастают;

стадия IV – легочный фиброз с признаками «сотового легкого» (конечная стадия поражения легких).

III Клиническая картина

Саркоидоз встречается повсеместно, поражает представителей всех рас (чаще представителей белой расы, северян), обоих полов и всех возрастов. Заболевание развивается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет, чаще у женщин.

Клиническая симптоматика и степень выраженности проявлений саркоидоза весьма разнообразны. Характерно, что большинство больных могут отмечать вполне удовлетворительное общее состояние, несмотря на лимфаденопатию средостения и достаточно обширное поражение легких.

Возможны три варианта начала заболевания: бессимптомное, постепенное, острое.

Бессимптомное начало саркоидоза наблюдается у 10-15% (а по некоторым данным у 40%) больных и характеризуется отсутствием клинической симптоматики. Выявляется саркоидоз случайно, как правило, при профилактическом флюорографическом исследовании и рентгенографии легких.

Постепенное начало заболевания – наблюдается приблизительно у 50-60% больных. При этом пациенты жалуются на общую слабость, потливость, особенно ночью. Довольно часто бывает сухой кашель или с отделением небольшого количества мокроты. Иногда больные отмечают боли в грудной клетке, преимущественно в межлопаточной области. По мере прогрессирования заболевания появляется одышка при физической нагрузке, даже умеренной.

При осмотре больного каких-либо характерных проявлений заболевания не обнаруживается. При наличии одышки можно заметить небольшой цианоз губ. При перкуссии легких можно обнаружить расширение корней легких, (если имеется лимфаденопатия средостения). Над остальными отделами легких при перкуссии определяется ясный легочный звук. Аускультативные изменения в легких обычно отсутствуют, однако у некоторых больных могут выслушиваться жесткое везикулярное дыхание и сухие хрипы.

Острое начало саркоидоза (острая форма) наблюдается у 10-20% больных. Для острой формы саркоидоза характерны следующие основные проявления: кратковременное повышение температуры тела (в течение 4-6 дней), боли в суставах (преимущественно крупных, чаще всего голеностопных) мигрирующего характера, одышка, боли в грудной клетке, сухой кашель (у 40-45% больных), снижение массы тела, увеличение периферических лимфатических узлов (у половины больных), причем лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей, лимфаденопатия средостения (чаще двусторонняя), узловатая эритема (у 66% больных).

Узловатая эритема представляет собой аллергический васкулит. Она локализуется преимущественно в области голеней, бедер, разгибательной поверхности предплечий, однако может появиться в любом участке тела.

Острое начало может протекать в виде:

- синдрома Лефгрена. Это симптомокомплекс, включающий лимфаденопатию средостения, повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии, увеличение СОЭ. Синдром Лефгрена встречается преимущественно у женщин до 30 лет;

· синдрома Хеерфордта-Вальденстрема – симптомокомплекса, включающего лимфаденопатию средостения, лихорадку, паротит, передний увеит, парез лицевого нерва.

В 25% случаев острая форма саркоидоза заканчивается спонтанным излечением и обратным развитием симптомов заболевания, без лечения наступает выздоровление.

Возможно подострое начало заболевания, которое имеет те же признаки, что и острое, но симптоматика менее выражена, а сроки появления симптомов растянуты по времени.

Наиболее характерным для саркоидоза легких является первично-хроническое течение (более половины случаев), при котором некоторое время заболевание протекает бессимптомно, скрыто или проявляется только неинтенсивным кашлем. С течением времени появляются одышка (при диссеминации легочного процесса и поражении бронхов), а также внелегочные проявления саркоидоза. При аускультации легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы, жесткое дыхание. При этом течении у половины больных возможна спонтанная регрессия заболевания и выздоровление.

Самым неблагоприятным в прогностическом отношении является вторично-хроническое течение саркоидоза органов дыхания, которое развивается вследствие трансформации острого течения и характеризуется развернутой симптоматикой – легочными и внелегочными поражениями, развитием дыхательной недостаточности и осложнений.

Поражение лимфатических узлов

Первое место по частоте занимает поражение внутригрудных лимфатических узлов – лимфаденопатия средостения – 80-100% случаев. Увеличиваются преимущественно прикорневые бронхопульмональные, трахеальные, верхние и нижние трахеобронхеальные лимфоузлы. Реже отмечается увеличение передних и задних лимфатические узлов средостения. При саркоидозе внутригрудные лимфатические узлы имеют размеры более 1,5 см. В 25% случаев увеличиваются также периферические лимфатические узлы – шейные, надключичные, реже – подмышечные, локтевые и паховые. Увеличенные периферические лимфатические узлы безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, плотноэластической консистенции, никогда не изъязвляются, не нагнаиваются, не распадаются и не образуют свищей.

В редких случаях поражение периферических лимфатические узлов сопровождается поражением миндалин, твердого неба, языка – появляются плотные узелки с гиперемией по периферии. Возможно развитие саркоидозного гингивита с множественными гранулемами на деснах.

Поражение бронхопульмональной системы

Легкие вовлекаются в патологический процесс при саркоидозе в 70-90% случаев. На ранних стадиях заболевания изменения в легких начинаются с альвеол – развивается альвеолит, в просвете альвеол скапливаются альвеолярные макрофаги, лимфоциты, инфильтрируются межальвеолярные перегородки. В дальнейшем формируются гранулемы в паренхиме легких, в хронической стадии отмечается выраженное развитие фиброзной ткани.

Клинически начальные стадии поражения легких могут ничем не проявляться. По мере прогрессирования патологического процесса появляются кашель (сухой или с небольшим выделением слизистой мокроты), боли в грудной клетке, одышка. Одышка становится особенно выраженной при развитии фиброза и эмфиземы легких, сопровождается значительным ослаблением везикулярного дыхания.

При поражении бронхов саркоидозные гранулемы располагаются субэпителиально. Вовлечение бронхов проявляется кашлем с отделением небольшого количества мокроты, рассеянными сухими, реже мелкопузырчатыми хрипами. При бронхоскопии обнаруживаются эктазии сосудов(22% случаев), что считается патогномоничным для саркоидоза, иногда бугорковые высыпания на слизистой оболочке бронхов, ишемические пятна и др.

Поражение плевры проявляется клиникой сухого или экссудативного плеврита. Нередко плеврит бывает междолевым, пристеночным и выявляется только при рентгенологическом исследовании. В плевральном выпоте много лимфоцитов.

Поражение системы органов пищеварения

Типичным проявлением саркоидоза является поражение околоушной железы, что выражается в ее увеличении и болезненности. Вовлечение печени в патологический процесс при саркоидозе наблюдается достаточно часто. При этом отмечается ощущение тяжести и полноты в правом подреберье, сухость и горечь во рту. Желтухи обычно не бывает. При пальпации живота определяется увеличение печени, консистенция ее может быть плотноватой, поверхность гладкая. Функциональная способность печени, как правило, не нарушается. В большинстве случаев поражение печени при саркоидозе протекает малосимптомно или безсимптомно. Диагноз подтверждается пункционной биопсией печени.

Поражение других органов системы пищеварения считается очень редким проявлением саркоидоза.

Поражение селезенки

Вовлечение селезенки в патологический процесс при саркоидозе наблюдается достаточно часто (у 50% больных). Однако значительного увеличения селезенки большей частью не бывает. Нередко увеличение селезенки можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. Значительное увеличение селезенки сопровождается лейкопенией, тромбоцитопенией, гемолитической анемией.

Поражение сердца

Частота поражения сердца при саркоидозе колеблется по данным различных авторов от 8 до 60%. Поражение сердца наблюдается при системном саркоидозе. В патологический процесс могут вовлекаться все оболочки сердца, но наиболее часто миокард – наблюдается саркоидная инфильтрация, гранулематоз, а затем фиброзные изменения Процесс может быть очаговым и диффузным.

У большинства больных саркоидозом прижизненное поражение сердца не распознается, так как обычно принимается за проявление каких-либо других заболеваний.

Основными клиническими проявлениями поражения сердца при саркоидозе являются:

одышка и боли в области сердца при умеренной физической нагрузке, ощущение сердцебиений и перебоев в области сердца, частый аритмичный пульс, снижение наполнения пульса, расширение границы сердца влево, глухость тонов сердца, часто аритмии, чаще всего экстрасистолия, систолический шум в области верхушки сердца, появление акроцианоза, отеков на ногах, увеличение и болезненность печени при развитии недостаточности кровообращения (при тяжелом диффузном поражении миокарда). На ЭКГ определяется снижение зубца Т во многих отведениях, иногда различные аритмии, чаще экстрасистолии.

Поражение почек

Вовлечение почек в патологический процесс при саркоидозе – ситуация редкая. Описаны лишь отдельные случаи развития саркоидозного гломерулонефрита.

Изменения костно-суставной и мышечной системы

Поражение костей наблюдается приблизительно у 5-20% больных саркоидозом. Клинически это проявляется неинтенсивными болями в костях, очень часто клинических симптомов нет вообще. Значительно чаще поражение костей выявляется при рентгенографии в виде множественных очагов разрежения костной ткани преимущественно в фалангах кистей и стоп, реже – в костях черепа, позвонках, длинных трубчатых костях, суставные поверхности при этом не разрушаются.

Поражение суставов наблюдается у 20-50% больных. В патологический процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы (артралгии, асептические артриты). Чрезвычайно редко развивается деформация суставов. Артралгии держатся до 3-х недель и могут спонтанно исчезать. Вовлечение мышц в патологический процесс наблюдается редко и проявляется преимущественно болями.

Поражение нервной системы

Наиболее часто наблюдается периферическая нейропатия, проявляющаяся снижением чувствительности в области стоп и голеней, снижением мышечной силы.

Редким, но тяжелым осложнением саркоидоза является поражение центральной нервной системы. Наблюдается саркоидозный менингит, проявляющийся головными болями, ригидностью мышц затылка, положительным симптомом Кернига. В отдельных случаях наблюдается поражение спинного мозга с развитием парезов двигательной мускулатуры. Описаны также поражение зрительных нервов со снижением остроты зрения и ограничением полей зрения.

Поражение кожи

Изменения кожи при саркоидозе наблюдается у 25-90% больных. Для острой формы саркоидоза характерно развитие узловатой эритемы. Она представляет собой аллергический васкулит, локализуется преимущественно в области голеней, реже – бедер, разгибательных поверхностей предплечий. Узловатая эритема характеризуется болезненными, красноватыми, никогда не изъязвленными узлами различной величины. Они возникают в подкожной клетчатке и вовлекают кожу. Для узловатой эритемы характерно постепенное изменение цвета кожи над узлами – от красного или красно-фиолетового к зеленоватому, затем желтоватому. Узловатая эритема исчезает самопроизвольно через 2-4 недели.

Кроме узловатой эритемы может наблюдаться также и истинное саркоидозное поражение кожи – гранулематозный саркоидоз кожи. Характерным признаком являются мелко- или крупноочаговые эритематозные бляшки, иногда это гиперпигментированные папулы. На поверхности бляшек могут быть телеангиоэктазии. Наиболее частая локализация саркоидозных поражений – кожа тыльных поверхностей кистей, стоп, лицо и область старых рубцов. В активной фазе саркоидоза кожные проявления более выраженные и обширные, очаги поражения выбухают над поверхностью кожи. Очень редко наблюдается появление в подкожной клетчатке плотных безболезненных узлов шарообразной формы от 1 до 3 см в диаметре – саркоид Дарье-Руссо. В отличие от узловатой эритемы появление узлов не сопровождается изменением цвета кожи, к тому же узлы безболезненны. Гистологическое исследование узлов характеризуется типичными для саркоидоза изменениями.

Поражение глаз

Поражение глаз при саркоидозе наблюдается у ¼ всех больных и проявляется передним и задним увеитом (наиболее частый вид патологии), конъюнктивитом, помутнением роговицы, развитием катаракты, изменением радужной оболочки, развитием глаукомы, слезотечением, светобоязнью, снижением остроты зрения. Иногда поражение глаз дает небольшие клинические проявления. Все больные саркоидозом должны обязательно пройти офтальмологическое обследование.

По существу саркоидоз с внелегочными локализациями всегда представляет собой генерализованный процесс и определяет рецидивирующий характер заболевания.

IV. Диагностика саркоидоза органов дыхания.

Диагностика саркоидоза требует оценки клинических проявлений и выявления признаков гранулематозного воспаления в пораженных органах. При соответствующей клинике наличие двусторонней прикорневой лимфаденопатии на фоне бессимптомного течения заболевания делает диагноз саркоидоза весьма вероятным.

IV. 1. Лучевая диагностика. В ряду диагностических методов исследования рентгенологическому принадлежит одно из ведущих мест. Используются, как правило, традиционные методы R-исследования: обзорная рентгенография и томо- или зонография средостения (ТГ) в прямой проекции. В ряде случаев исследование дополняется КТ и ТГ срединных слоев легких в боковых и косых проекциях.

Основные рентгенологические симптомы при саркоидозе органов дыхания: внутригрудная аденопатия, диссеминация, инфильтрация (пневмонический симптомокомплекс), интерстициальные изменения.

Симптомокомплекс аденопатии характеризуется двусторонним (как правило) расширением средостения и корней легких за счет увеличения лимфатических узлов. Тени корней также удлинены. На ТГ срединных слоев средостения ВГЛУ видны в виде крупных конгломератов, контуры их четкие, форма округлая или овальная. При саркоидозе не бывает отдельно увеличенных паратрахеальных лимфатических узлов.

Диссеминация при саркоидозе характеризуется наличием в легочной ткани рассеянных теней гранулем от милиарных до 0,7- 1,0 см, которые более тесно располагаются у междолевой плевры, аксилярных зонах. С течением болезни тени гранулем уменьшаются, деформируются. При рецидивирующем течении полиморфизм тканей нарастает, они могут укрупняться, конгломерироваться.

Симптомокомплекс пневмонического поражения характеризуется выраженностью инфильтративных изменений (за счет альвеолита), который может перекрывать тени легочного рисунка и гранулем.

В отличие от пневмонических для преимущественно интерстициальных изменений характерным является мелкокосетчатая, ситовидная деформация легочного рисунка, при этом формирование круглых гранулем не характерно. В дальнейшем называется диффузный фиброз и эмфизема. Именно при двух последних рентгенологических симптомокомплексах заболевание имеет склонность к рецидивирующему течению и чаще встречается у больных с комбинированными поражениями других органов или генерализованными процессами и в прогностическом отношении имеет неблагоприятное значение.

IV.2. Радиоизотопное сканирование легких. В основе этого метода лежит способность гранулематозных очагов накапливать изотоп цитрата ⁶⁷Ga. Изотоп накапливается в пораженных лимфатических узлах (внутригрудных, шейных, подчелюстных), легочных очагах, печени, селезенке, и других пораженных органах. При нормальных параметрах и структуре корней легких и средостения накопление ⁶⁷Ga в лимфатических узлах с достоверностью свидетельствует об активности процесса.

IV. 3. Фибробронхоскопия с бронхиальной биопсией. У 60% пациентов с медиастинальной формой заболевания (без изменений легочной ткани на рентгенограмме) обнаруживаются гранулемы без казеозных масс. У пациентов с поражением легочной ткани положительный результат при том методе диагностики наблюдается в более 80% случаев.

IV. 4. Медиастиноскопия, торакоскопия или открытая биопсия легких проводится пациентам, у которых не удалось поставить диагноз с помощью других методов. При наличии внелегочных поражений проводят биопсию из наиболее доступных мест – пораженных участков кожи, периферических лимфатических узлах.

IV. 5 Лабораторные данные.

Общий анализ крови. Специфичных изменений нет. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов обычно нормальные. У больных с острой формой заболевания отмечается увеличение СОЭ и лейкоцитоз, при хронической форме заболевания существенных изменений может не быть. У 20% больных отмечается эозинофилия, 50% - абсолютная лимфопения.

Биохимический анализ крови – при острой форме саркоидоза возможно повышение уровней серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот (биохимических маркеров воспаления), гамма-глобулинов. При хронической форме заболевания эти показатели изменяются мало. При вовлечении в патологический процесс печени может отмечаться повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз.

Приблизительно у 15-20% больных увеличено содержание кальция в крови. Характерно также повышение в крови уровня протеолитических ферментов и щелочной фосфотазы.

У больных саркоидозом отмечено повышение содержания ангиотензинпревращающего фермента. Этот факт имеет значение для диагностики саркоидоза, а также определения его активности. Ангиотензинпревращающий фермент продуцируется эндотелиальными клетками легочных сосудов, а также эпителиоидными клетками саркоидных гранулем. При других заболеваниях бронхопульмональной системы (туберкулез, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, рак легкого) уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови снижен.

У больных саркоидозом отмечено также повышение содержания в крови лизоцима.

Иммунологический анализ крови. Для острой формы саркоидоза и выраженного обострения хронического течения характерно снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональной способности, о чем свидетельствуют результаты реакции бластной трансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином. Характерным является также снижение содержания Т-лимфоцитов-хелперов и соответственно снижение индекса Т-хелперы/Т-супрессоры.

У больных саркоидозом органов дыхания в начале заболевания активность натуральных киллеров снижена, в фазе обострения – повышена, в фазе ремиссии – существенно не изменена. В активной фазе болезни отмечается также снижение фагоцитарной функции лейкоцитов. У многих больных отмечается увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов, а также уровня IgA, IgG и циркулирующих иммунных комплексов преимущественно в активной фазе. В ряде случаев в крови обнаруживаются также противолегочные антитела.

IV. 6. Проба Квейма. Стандартный саркоидный антиген вводится внутрикожно в область предплечья (0.15-0.2 мл) и через 3-4 недели (срок формирования гранулем) место введения антигена иссекается (кожа вместе с подкожной жировой клетчаткой) даже при отсутствии видимых изменений. Биоптат исследуется гистологически. Положительная реакция характеризуется развитием типичной саркоидозной гранулемы. Эритема, возникающая через 3-4 дня после введения антигена, во внимание не принимается.

IV. 7. Проба Манту с 2ТЕ, как правило, отрицательная. Снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов приводит к снижению способности кожи больных саркоидозом отвечать на введение туберкулина.

IV. 8. Исследование бронхиальной лаважной жидкости, полученной при промывании бронхов (БАЛЖ).

При цитологическом исследовании БАЛЖ отмечается увеличение общего количества клеток, повышение процентного содержания лимфоцитов (особенно выражены в активной фазе болезни и менее заметны в фазе ремиссии) По мере прогрессирования саркоидоза увеличивается содержание нейтрофилов. Содержание альвеолярных макрофагов в активной фазе болезни снижено, по мере стихания активного процесса – повышается. При иммунологическом исследовании определяется повышенное содержание IgA и IgM в активной фазе заболевания; увеличение количества Т-хелперов, снижение уровеня Т-супрессоров, значительное повышение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры (в противоположность изменениям в периферической крови); резкое увеличение активности натуральных киллеров (менее выражено в фазе ремиссии). Биохимическое исследование БАЛЖ обнаруживает повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, протеолитических ферментов (в том числе эластазы) и снижение антипротеолитической активности.

IV. 9. При исследовании мокроты существенных изменений, как правило, не обнаруживается.

V. Дифференциальный диагноз

Каждая клинико-рентгенологическая форма саркоидоза требует дифференциальной диагностически со сходными заболеваниями.

Медиастинальную форму чаще всего приходится дифференцировать с туберкулезом с ВГЛУ, медиастинальной формой лимфогранулематоза, различными видами лимфом, лимфомой Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов), иерсениозом, фелинозом.

Легочно-медиастинальная форма требует дифференциации с диссеминированным туберкулезом острого и подострого течения, бронхоальвеолярным раком, легочно-медиастинальной формой лимфогранулематоза, гемосидерозом, гистиоцитозом Х, кониозом, экзогенным аллергическим альвеолитом, лимфогенным карциноматозом, лимфоматоидным гранулематозом.

Легочную форму нужно дифференцировать с диффузными поражениями легких другой природы: идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, поражением легких при болезнях соединительной ткани, васкулитах, гепатогенном альвеолите и других заболеваниях, объединенных под общим названием «интерстициальные болезни легких», а также при некоторых эндокринных и генетически обусловленных болезнях, эластозах, лейомиоматозе, микотических поражениях легких и др.

При проведении дифференциальной диагностики между саркоидозом и туберкулезом необходимо, прежде всего, использовать общеизвестные методы диагностики туберкулеза легких как нозологической единицы. Предполагать наличие туберкулеза у пациента позволяют следующие данные:

- анамнеза: наличие туберкулеза в семье пациента, перенесенный ранее туберкулез любой локализации или плеврит, обычно постепенное, малозаметное начало заболевания (за исключением милиарного туберкулеза и казеозной пневмонии), длительный субфебрилитет неясного генеза, необъяснимое недомогание, длительный кашель (особенно, если больной не курит), кровохарканье;

- осмотра больного: кожные рубцы в области пораженных ранее шейных ЛУ, кифоз, скудность физикальных данных по сравнению с данными рентгенологического исследования, локализация патологических перкуторных и аускультативных звуков преимущественно в верхних отделах легких;

- бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену (люминесцентной микроскопии) мокроты, промывных вод бронхов, плеврального экссудата: наличие кислотоустойчивых микобактерий. (Культуральный и биологический методы обнаружения микобактерий более чувствительны, однако требуют значительно больше времени, возможно исследование биологического материала методом ПЦР);

- рентгенологического исследования: туберкулезное воспаление проявляется одиночными или множественными очагами, округлыми, облаковидными инфильтратами, лобитом, кавернами, диссеминацией, увеличением внутригрудных лимфатических узлов; локализацией очаговых и инфильтративных теней чаще всего в верхних отделах легких (I, II сегмент), VI сегменте. Характерно наличие старых туберкулезных изменений (петрификатов, плевральных наслоений) и свежих очагов том же легком за пределами инфильтрации, «дорожки» к корню, бронхогенного обсеменения в виде свежих очагов в одном или обоих легких;

- туберкулиновых проб – «вираж», положительная и особенно гиперергическая проба Манту с 2ТЕ может свидетельствовать в пользу туберкулеза легких. Окончательный диагноз туберкулеза легких ставится только на основании комплексного клинического, лабораторного и рентгенологического обследования больного.

Табл.

Дифференциально-диагностические различия между саркоидозом и лимфогранулематозом

VI. Определение активности патологического процесса.

Определение активности саркоидоза имеет большое клиническое значение, так как позволяет решить вопрос о необходимости назначения глюкокортикоидной терапии.

Наиболее информативными тестами, позволяющими определить активность патологического процесса при саркоидозе, являются:

·клиническое течение болезни (лихорадка, полиартралгия, полиартрит, кожные изменения, узловатая эритема, увеит, спленомегалия, усиление одышки и кашля);

·ухудшение вентиляционной способности легких;

·повышение активности ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови;

·изменение соотношений клеточных популяций и соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры;

·накопление цитрата ⁶⁷Ga в ЛУ при рентгенографии легких.

Разумеется, следует принимать во внимание увеличение СОЭ, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, «биохимический синдром воспаления», но всем этим показателям придается меньшее значение.

VII. Лечение.

Саркоидоз является заболеванием, при котором возможна спонтанная регрессия вплоть до выздоровления. При синдроме Лефгрена спонтанная регрессии наступает в 80% случаев, при изолированном поражении ВГЛУ – в 50-55% случаев. Такие пациенты, а также лица с ограниченными изменениями в легких подлежат наблюдению.

Так как этиология саркоидоза до настоящего времени не установлена, все существующие методы лечения являются лишь патогенетическими. В основе лечебных мероприятий – способность лекарственных препаратов подавлять воспалительных и предотвращать фиброзную трансформацию гранулем. Наиболее эффективные средства терапии саркоидоза – кортикостероиды.

Острое течение саркоидоза, синдром Лефгрена не требуют кортикостероидной терапии. В таких случаях достаточно симптоматического лечения нестероидными противовоспалительными препаратами.

Показания для немедленного назначения стероидов: наличие внелегочных проявлений, ухудшение зрения, поражение миокарда, поражение ЦНС, прогрессирующее течение заболевания, рецидивы болезни с выраженными клиническими проявлениями и нарушениями ФВД, гиперкальциемия, гиперкальцинурия.

Схема назначения системных кортикостероидов:

- общая длительность зависит от формы и тяжести течения болезни и составляет от 6 до 36 мес.

начальная суточная доза 15-20 мг преднизолона (триамсинолона, дексаметазона) для детей - 1 мг/кг однократно, до еды;

- поддерживающая суточная доза 5-10 мг (для детей и подростков – 5 мг/сутки). Снижение дозы начинается со второго месяца терапии;

- при интермиттирующей терапии – 25-30 мг/сутки через день (per os). Доза постепенно снижается на 1/4 каждые 7 дней до 7,5 мг/сутки к 6 мес. терапии.

Показания для назначения ингаляционных стероидов (флутиказан, будесонид): поражение слизистой бронхов, бронхиальная обструкция. У детей и подростков кортикостероидная терапия считается обязательной при всех формах и клинических вариантах саркоидоза в связи с опасностью генерализации и рецидивирования.

При неэффективности терапии кортикостероидами, их непереносимости, прогрессировании заболевания и симптомах нейросаркоидоза показана иммуносупрессивная терапия метотрексатом (10-25 мг/неделя) или азатиоприном (100-150 мг/сутки или циклофосфамидом 50-150 мг/сутки).

При поражении кожных покровов, слизистой носа, гиперкальциемии назначают «малые иммунодепрессанты»: делагил 750 мг/сутки или плаквенил 200-400 мг/сутки в течение 5-6 мес.

Наличие интерстициального фиброза и неэффективность лечения кортикостероидами служат показанием к назначению антифибротической терапии (интерферона гамма 1b 100 мг ежедневно подкожно в течение 6 мес.).

Патогенетическое лечение включает также антицитокиновую терапию пентоксифиллином 25 мг/кг в течение 6 мес. (ингибирует выработку альвеолярными макрофагами ФНО-a) и витаминами (антиоксидантный комплекс в течение 2 мес.).

VIII. Прогноз

Обычно благоприятный. Большинство пациентов с легочным саркоидозом имеют спонтанную регрессию или стабилизацию заболевания в пределах 2-5 лет с момента установления диагноза. У пациентов с изолированным поражением ВГЛУ ремиссия самая высокая – почти 80%, у пациентов со II стадией – около 60%, с III – около 30%. У небольшого числа пациентов заболевание может прогрессировать до конечной стадии. Неблагоприятный прогноз наблюдается у пожилых пациентов и при внелегочных проявлениях заболевания.

Диспансерное наблюдение осуществляется в противотуберкулезных диспансерах: группа ДУ-VII, которая имеет три подгруппы: VII«А» - впервые выявленные больные с активными формами саркоидоза, наблюдение осуществляется в течение 2-х лет, критерием для перевода в VII«В» или VII «Б» служит отсутствие признаков прогрессирования саркоидоза;

VII«Б» - больные с рецидивом саркоидоза наблюдаются в течение 3-х лет и при отсутствии прогрессирования заболевания переводятся в VII«В» группу;

VII«В» - лица с клинически излеченным саркоидозом, срок наблюдения 4 года (может быть продлен по решению ВКК), при отсутствии рецидивов больные снимаются с учета.

Задания для самостоятельной работы студентов

1. По представленным учебным историям болезни сформулировать полный диагноз саркоидоза.

2. Назначить оптимальную схему обследования пациента с подозрением на саркоидоз органов дыхания.

3. По представленным рентгенограммам (ТГ, КТ) определить клинико-рентгенологическую стадию саркоидоза органов дыхания.

4. У курируемого больного провести дифференциальный диагноз туберкулеза и саркоидоза органов дыхания.

5. Назначит схему лечения больному саркоидозом с прогрессирующим течением заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

Основная

Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. - 1996

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 456 | Нарушение авторских прав