АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения проводниковой анестезии

Статистически установлено, что на любой вид местной анестезии приходится меньшее число осложнений по сравнению с различными видами общего обезболивания (Дарбинян Т.М., 1980). Известно, что частота осложнений зависит от вида местной анестезии, применяемого анестетика, объёма хирургического вмешательства, а также общего состояния больного, в том числе возрастных изменений. Несомненно, ведущее значение для частоты осложнений при местной анестезии имеют технические ошибки (Пащук А.Ю., 1987). Исходы осложнений, возникающие при местной анестезии, обычно благоприятны, осложнения, непосредственно угрожающие жизни больного, встречаются чрезвычайно редко. Применение несложных профилактических мероприятий может практически полностью устранить осложнения при местной анестезии, а знание методов их леченияделает последнюю практически безопастной (Пащук Г.А., 1983, Strasser K. et al., 1981 и др.).

Классификация:

Осложнения при местной анестезии подразделяются на две основные группы:

1. Неспецифические осложнения, к которым относятся общие и некоторые местные реакции организма на местные анестетики и добавляемые препараты. они не зависят от вида местной анестезии.

2. Специфические осложнения, появляющиеся в основном в месте анестезии и связанных с определённым видом обезболивания.

К неспецифическим осложнениям относятся:

1) передозировка местных анестетиков,

2) повышенная чувствительность к местным анестетикам или добавляемым препаратам,

3) инфекционные осложнения;

4) местная реакция при введении анестетиков;

5) механические осложнения (повреждения нервной ткани или сосудов);

6) ошибочное внутрисосудистое введение местных анестетиков.

Специфическими осложнениями являются:

1) проколы полостей или органов при различных видах анестезии (например, повреждение плевральной полости при надключичной анестезии плечевого сплетения, прокол мочевого пузыря при анестезии запирательного нерва);

2) ошибочное введение раствора анестетика.

Передозировка местных анестетиков - наиболее часто встречающееся осложнение местной анестезии.

При инъекции анестетика в обильно васкуляризованных областях (лицо, шея, кавернозные тела) необходимо помнить о том, что здесь скорость всасывания препарата увеличивается. Общее состояние больного может существенно влиять на частоту возникновения токсических реакций. Даже такой фактор, как угнетённое эмоциональное состояние увеличивает частоту возникновения токсических реакций. Несомненное значение имеют заболевания печени, почек, затрудняющие дезинтоксикацию и выведение анестетика из организма. Факторами, усиливающими токсичность, являются авитаминоз и любые виды хронической интоксикации (алкоголизм, диабет и др.). С другой стороны, повышение обмена веществ в нормально функционирующем организме уменьшает частоту токсических реакций за счёт более быстрой утилизации и выведения продуктов распада анестетика. Это относится, например, к детям первых лет жизни. Внимательное обследование больного и учёт его обычного позволяют ощутимо снизить частоту токсических реакций.

Анестетический индекс местного местного анестетика зависит от химической природы препарата, его концентрации.

В клинической практике наиболее часто приходиться сталкивать с ситуацией когда забывают, что повышение токсичности местного анестетика возрастает с повышением его концентрации не в арифметической, а в геометрической прогрессии. Если учитывать максимальную дозу местного анестетика соответственно концентрации раствора, то можно легко избежать передозировки. Производные барбитуровой кислоты и диазепама являются антидотами местных анестетиков, поэтому обычно включаются в состав премедикации.

Классическая картина интоксикации местными анестетиками начинается с симптомов возбуждения центральной нервной системы от лёгкого беспокойства и учащённого дыхания до судорог с последующим угнетением сердечно-сосудистой и дыхательной систем и потерей сознания в особо тяжёлых случаях. Однако при попадании больших количеств анестетика в кровь может наблюдаться угнетение уже без предварительного возбуждения. Это положение особенно относится к препарата амидной группы, обладающим выраженным угнетающим действием на ЦНС.

Лечение при признаках передозировки местных анестетиков необходимо начинать с ингаляции больному кислорода. Если интоксикация продолжает усугубляться и начинает появляться тремор конечностей, переходящий в судороги, то внутривенно вводятся препараты барбитуровой кислоты, диазепама. Обычно, для этого используют 1-2% раствор лексонала или тиопентала натрия, которые вводят внутривенно в количестве необходимом для снятия судорог можно вводить внутривенно 5-10 мг седуксена, реланиума. В фазе угнетения применение барбитуратов является ошибкой ибо при этом происходит дополнительная депрессия ЦНС. При необходимости проводят интубацию трахеи с использованием миорелаксантов деполяризующего действия (листенон, миорелаксин). После обеспечения адекватной вентиляции лёгких осуществляют дезинтоксикационную инфузионную терапию растворами глюкозы, гемодеза, полиглюкина. Методом выбора при лечении интоксикации местными анестетиками после восстановления ОЦК является применение форсированного диуреза. Лечение крайне тяжёлых интоксикаций местными анестетиками, сопровождающихся остановкой дыхания, резким падением артериального давления, остановкой сердца, проводят по общим принципам сердечно-лёгочной реанимации. Наблюдения показывают, что даже в редких случаях клинической смерти от передозировки местных анестетиков своевременно и правильно проводимые мероприятия дают благоприятный исход.

Повышенная чувствительность к местным анестетикам и добавляемым к ним препаратам проявляется в виде различных аллергических реакций. Чаще всего наблюдается экзема, дерматит, отёки. Анафилактические реакции встречаются реже. Во многих случаях аллергические реакции возникают спустя несколько часов после применения местного анестетика. Исключение составляет анафилактический шок, развивающийся сразу после введения препарата.

При анафилактическом шоке внезапно снижается артериальное давление, развивается дыхательная недостаточность и может наступить остановка сердца. Полностью механизм возникновения анафилактического шока неизвестен, но резкое повышение концентрации гистамина в крови за счёт высвобождения из тканей имеет богльшое значение. Анафилактический шок может возникнуть сразу после введения минимальных количеств препарата (известны случаи, когда даже аллергические пробы вызывали тяжёлый анафилактический шок).

Местные анестетики могут действовать как гаптены, связанные с белками, вызывая реакции типа антиген-антитело. При последовательных введениях местных анестетиков данная реакция влияет на определённые механизмы в коже, слизистых оболочках и бронхах. Поэтому возниконовение бронхоспазмов в ответ на введение минимальных доз местного анестетика в настоящее время относят к аллергическим реакциям. Бронхоспазм проявляется в течение короткого времени и характеризуется чувством страха и нарастающей симптоматикой дыхательной недостаточности. Достаточно достоверных и безопастных аллергических тестов для препаратов, применяемых при местном обезболивании нет. Для предупреждения осложнений наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза. В сомнительных случаях желательно применять препараты, казуистически редко дающие аллергические реакции (ксикаин).

При медикаментозной профилактике аллергических реакций рекомендуется включение в состав премедикации антигистаминных средств.

Лечение тяжёлых аллергических реакций, непосредственно угрожающих жизни больного, начинают с симптоматического, направленного на устранение лёгочной недостаточности, включаяя перевод больного на ИВЛ и поддержание сердечной деятельности для обеспечения достаточного ОЦК. В последующем применят антигистаминные и десенсибилирующие препараты (внутривенно 10 мг 5% раствора витамина С, 10 мг 10% раствора хлорида кальция, 20-40 мг урбазона, 30 мг преднизолона, в/м 85-125 мг гидрокортизона. При возникновении бронхоспазма применят атропин. адреналин, ИВЛ. Если имеют место обширные отёки слизистых оболочек или других тканей, то наряду с десенсибилизирующей терапией применят мочегонные. При дерматитах используют мази, содержащие кортикостероиды (преднизолоновая, дексаметазоновая и др.). В особо упорных случаях желательно консультация дерматолога.

Инфекционные осложнения

Реальную опастность для их возникновения представляют следующие факторы:

а) местная инфекция кожи. наличие сепсиса или бактериемии;

б) недостаточная стерилизация инструментария или растворов применяемых для местной анестезии;

в) некачественная обработка операционного поля.

При пиодермии в зоне предполагаемой манипуляции и септикопиемии увеличивается возможность попадания микроорганизмов в место инъекции.

Предупреждение инфекционных осложнений при местной анестезии сводиться к обследованию больного с целью выявления острой или хронической инфекции, особенно септикопиемии после бактериемии. соблюдение правил стерилизации инструментария, тщательной промывки его от моющих средств. Наиболее современными методами стерилизации являются суховоздушный и автоклавирование. Дезинфекция кожи сводиться к удалению волосистого покрова в месте манипуляции и тщательной обработки обеззараживающими препаратами. В качестве допустимого профилактического и лечебного мероприятия при подозрении на возможность внесения инфекции можно рекомендовать обкалыванеи антибиотиками места манипуляции.

Лечение инфекционных осложнений проводят в зависимости от конкретного проявления воспалительного процесса. При возникновении абсцесса его вскрывают, дренируют и назначают по общим показаниям антибиотики или другие химиопрепараты. Заболевание сепсисом требует наряду с внутривенной антибактериальной терапией (при обязательном определении чувствительности возбудителя к антибиотикам). Проведение дезинтоксикационной терапии, а также общеукрепляющего лечения. При лечении менингита назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия с последующим подбором в зависимости от чувствительности возбудителя. Одновременно проводят дегидратационную терапию (лазикс, маннитол, мочевина, 40% раствор глюкозы внутривенно). Лечебное значение имеет люмбальная пункция с постепенным выедением 8-12 мг спинномозговой жидкости с целью разгрузки субарахноидального пространства.

Местная реакция вызывается:

1) неправильным выполнением техники анестезии;

2) добавляемыми к местным анестетикам препаратами;

3) введением чрезмерно большого объёма анестетика, который травмирует ткани, что чревато местным отёком.

Если всасывание препарата происходит достаточно медленно (анестезия пальцев верхней или нижней конечности), то нарушается трофика тканей, возникают отёк или другие патологические реакции. Быстрое интраневральное введение местного анестетика в объёме 5-6 мг вызывает механическую альтерацию нервной ткани. что в дальнейшем может вызвать более или менее выраженный неврит. Для профилактики первого осложнения при определении объёма местных анестетиков необходимо учитывать анатомические особенности тканей в области анестезии. Наблюдение за больными при проведении анестезии позволяет легко диагностировать интраневральное введение препарата. Обычно больные жалуются на чувство жжения и болезненность во время инъекции, быстрое наступление анестезии по ходу иннервации данного нерва. В таких случаях достаточно подтянуть иглу на 1-2 мм и продолжать анестезию. Если произошло полное выключение иннервации по ходу нерва и эта область даёт возможность выполнить объём предполагаемого оперативного вмешательства, то следует удовлетвориться достигнутыми результами обезболивания. Поподание в растворы местных анестетиков ионов металлов из металлических частей инструментов при длительном контакте с ними может вызывать различной степени местную реакцию тканей (Пащук Г.А., 1983).

Профилактические мероприятия начинаются с правильного выбора местного анестетика в зависимости от вида анестезии. Раствор анестетика нельзя держать в шприце с металлическим поршнем и надетой иглой более 20-30 минут. Для взятия раствора местного анеситетика из резервуара недостаточно использовать ту же иглу.

Механические повреждения сосудов и нервных стволов

Наиболее частые осложнения - проколы кровеносных сосудов при инъекционной местной анестезии. Обычно после прокола сосуда тонкой иглой кровотечение прекращается через несколько секунд. В редких случаях может наблюдаться гематома. Опредённую опастность представляет повреждение сосудов у больных с геморрагическим диатезом. Относительным противопоказанием к проведению инъекционных видов местной анестезии является лечение больных антикоагулянтами. Особенно опастно кровоизлияние в спинной мозг, перидуральное пространство и в область глазницы. При несвоевременном диагностировании или неправильном лечении эти осложнения могут привести к слепоте, тяжёлым неврологическим осложнениям и даже смерти. Клинически первыми признаками кровоизлияния в субарахноидальное пространсво являются неврологические расстройства, отмеченные через несколько часов после окончания блокады. У больного снижается артериальное давление и учащается пульс. Кровоизлияние в орбиту проявляется в виде припухлости век и экзофтальма; одновременно больной жалуется на ухудшение зрения и боль в глазу.

Проифилактика повреждений сосудов сводиться к тщательной проверке игл перед анестезией на отсутствие деформации конца иглы и к точному следованию принятой методике обезболивания. Желательно использовать тонкие иглы с концами без заусениц. Особенно опастны иглы, у которых заострённый конец деформирован в виде "рыболовного крючка". При проколе сосуда необходимо сразу сдавить пальцем место кровотечения.

Ошибочное внутрисосудистое введение местного анестетика

Реакция организма зависит прежде всего от скорости нарастания концентрации анестетика в крови. В клинике применят метод общей анестезии с помощью внутривенного введения некоторых местных анестетиков. Ксикаин, используемый кардиологами как для профилактики, так и для лечения сердечных аритмий, также вводят внутривенно, медленно. Однако нераспознанное внутрисосудистое введение местного анестетика представляет собой несомненную опасность. Внутриартериальное попадание местного анестетика несколько менее опастно по сравнению с внутривенным, ибо приосходит фильтрация раствора через кровоснабжаемые ткани. Исключением из этого правила является введение анестетика в сонную артерию при манипуляциях в области шеи, когда он попадает непосредственно в ткань головного мозга. Внутрисосудистое инъецирование местного анестетика может проявляться интоксикацией различной степени. К профилактическим мероприятиям по предупреждению ошибочного внутрисосудистого введения местных анестетиков необходимо отнести обязательное проведение аспирационной пробы. Кроме того, нужно учитывать, что применение местных анестетиков в минимально эффективных концентрациях снижает опастность токсических реакций при внутрисосудистой инъекции. Проколы полых органов при различных видах регионарной анестезии встречаются крайне редко. Иногда приходится сталкиваться с повреждением лёгкого при надключичной анестезии плечевого сплетения и блокады межрёберных нервов. Прокол париетальной плевры иглой, как правило, остаётся незамеченным и к возникновению пнемоторакса не приводит. По различным статистическим данным, частота пневмоторакса при упомянутых видах местной анестезии в большей степени зависит от опыта и степени квалификации выполняющего анестезию. Симптомы попадания воздуха в плевральную полость могут возникать как сразу после анестезии, так и спустя несколько часов. Симптомы повреждения плевры и лёгкого могут проявляться двояко. При повреждении плевры без пневмоторакса могут появиться боль в груди на стороне манипуляции и кашель. При возникновении пневмоторакса во время проведения анестезии иногда слышен присасывающий звук, появляются резкие боли в груди, дыхание становится поверхностным, имеет место тахикардия. Диагностическими признаками могут служить кровохарканье, подкожная и медиастинальная эмфиземы различной степени выраженности. Рентгенологически диагноз устанавливается окончательно. В тяжёлых случаях к вышеперечисленным симптомам присоединяется страх, удушье, снижение артериального давления, резко выраженная тахикардия, диспноэ, выражененая дыхательная недостаточность. В поражённой области аускультативно выявляется ослабленное дыхание, перкуторно усиление звука и рентгенологически коллабирование лёгочной ткани. Наиболее опасен клапанный пневторакс, при котором смещаются органы средостенья, нарушается гемодинамика и возникает компрессия здорового лёгкого. Обычно гемопневмоторакс является следствием глубокого нарушения техники анестезии межрёберных нервов. паренхиматозных и полых органов в брюшной полости при регионарной анестезии относятся к казуистике. Основным методом профилактики прокола полых органов является тщательное соблюдение техники анестезии. Лечение пневмоторакса зависит от тяжести состояния больного. В лёгких случаях необходимо обеспечить постельный режим на 5-7 дней. В тяжёлых случаях проводят симптоматическую терапию для устранения дыхательной недостаточности и обеспечивает дренаж коллабированного лёгкого до полного расправления лёгочной ткани.

Обязанности среднего медицинского персонала

Местная анестезия - неотъемлемая часть нашей специальности. Её возможности ограничены, но если её применяют по правильным показаниям, то она является наиболее безопастным методом защиты от болевых раздражений.

На фельдшерском участке, медпункте, при особых стечениях обстоятельств, средний медицинский работник, особенно специализирующийся по хирургии, анестезии, интенсивной терапии должен успеть произвести некоторые виды местной анестезии. Его главная задача - обеспечить полную подготовку к любому её виду: приготовить местные анестетики необходимой концентрации, правильно заточенные иглы, антисептики для обработки области анестезии и самого вмешательства, медикаменты и аппараты, необходимые для наблюдения за состоянием больного и борьбы с осложнениями. Во время проведения самого вмешательства нужно выполнить три задачи: ассистировать врачу, наблюдать за состоянием больного и дополнять местную анестезию психотерапевтически воздействием. Особенно важна последняя задача. Медик всегда - это и есть одно из главных правил медицины - должен непосредственно контактировать с больным.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 31975 | Нарушение авторских прав