АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕЦЕПТУРА К ЗАНЯТИЮ

1. амоксициллин

2. амоксиклав

3. бициллин-5 во флаконах;

4. преднизолон в таблетках;

5. индометацин в таблетках;

6. диклофенак натрия (ортофен, вольтарен) в таблетках;

7. ибупрофен в таблетках;

8. напросин (напроксен) в таблетках;

9. плаквенил в таблетках;

10. делагил в таблетках.

7. Дополнительная литература

1. Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда и др. В 10 книгах. Пер. с англ.– М.: Медицина, 1993-97.

2. Насонова ВА., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология.– М., 1986.

3. Насонова В.А., Бронзов И.А. Ревматизм.– М., 1978.

4. Насонова Б.А., Сигидин Я.А. Патогенетическая терапия ревматиче­ских заболеваний.– М., 1985.

8. Ориентировочная основа действия, этапы диагностического поиска
и вы­бора лечения

I этап

На основании анализа жалоб, данных анамнеза и физикального обсле­дования больного заподозрить ревматизм. Жалобы больных можно сгруп­пировать следующим образом: а) общего характера; б) суставные; в) кардиальные. К первым относятся: повышение температуры тела, недомогание, потливость. К моменту обращения к врачу жалобы на боль в суставах в свя­зи со скоротечностью ревматического артрита могут фигурировать только в недавнем прошлом; в случае наличия артрита пациенты предъявляют жало­бы на боль, опухание и в той или иной степени выраженное нарушение функции, преимущественно крупных суставов (коленных, локтевых), хотя не исключается вовлечение в процесс и мелких (кисть) суставов. Количество по­раженных суставов обычно небольшое (преобладает моно- и олигоартрические формы). В ряде случаев признаком вовлечения суставов являются только артралгии. Кардиальные жалобы представлены ощущением сердцебиения, перебоев в работе сердца, ноющих длительных болей е области сердца, одышки при физическом напряжении.

Необходимо помнить, что современное течение ревматизма существенно отличается от классических образов, описанных клиницистами прошлого. У взрослых практически не встречается острое начало заболевания с тяжелым течением и такими синдромами, как полисерозит, кольцевидная эритема, ревматические узелки, анемия и поражением других висцеральных органов (ревматическая пневмония, ревматический гаомерулонефрит).

В анамнезе больного чрезвычайно важно выявить перенесенную ангину, фарингит либо обострение хронического тонзилита, предшествующие за I -3 недели появлению вышеуказанных жалоб, и характерную последователь­ность явлений: ангина, полиартрит, кардиальные симптомы.

При осмотре больного обнаруживают повышенную влажность кожных покровов, признаки артрита, тахикардию, иногда – экстрасистолию, приглу­шение тонов сердца, мягкий систолический шум на верхушке либо более чет­кую картину формирующегося порока сердца – недостаточности митрального клапана. Симптомы застойной сердечной не­достаточности при первичном ревмокардите взрослых практически не встре­чаются в связи с относительно легким его течением, хотя они наблюдаются у детей, у которых первичный ревмокардит может протекать в тяжелой форме (панкардит).

Предварительная диагностика повторной атаки ревматизма (возвратного ревмокардита) на фоне уже сформированного ревматического порока сердца имеет свои особенности: необходимо иметь в виду, что в этих условиях возвратный ревмокардит может стать причиной появления застой­ной сердечной недостаточности или нарушения ритма сердца, причем в ряде случаев это является единственным признаком активной фазы ревматизма.

II этап

Составление программы обследования больного для подтверждения ди­агноза ревматизма. Диагноз ревматизма складывается из оценки следующих компонентов: I) последовательного развития болезненных явлений: ангина, фарингит – суставной синдром (полиартрит/полиартралгии) – кардиальная симптоматика; 2) клинико-биохимических доказательств активного воспали­тельного процесса; 3) бактериологического и иммунологического доказа­тельств имеющейся очаговой стрептококковой инфекции; 4) клинико-инструментальных и рентгенологических доказательств поражения миокарда и эн­докарда, Соответственным образом строится программа обследования боль­ного: а) для доказательства активности воспалительного процесса: клиниче­ский анализ крови (возможны - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез; необ­ходимо - увеличение СОЭ); электрофорез белков сыворотки (необходимо -диспротеинемия с увеличением глобулинов; увеличение a2-глобулинов, позже п-глобулинов), фибриноген сыворотки (увеличение); серомукоид (увели­чение); С- реактивный белок (положительный); б) для доказательства очаго­вой стрептококковой инфекции; посев мазка из зева, с миндалин; иммунологическое исследование наличия противострептококковых антител в сыворотке крови (необходимо – увеличение тиров антистрептолизина-О и антигиалуронидазы в 3-4 раза). Необходимо помнить, что титр ан­тител по прошествии 4-5 недель после ангины снижается; в) для до­казательства поражения миокарда и эндокарда: электрокардиография (синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, сглаженность или не­гативность зубца Т, замедление антриовентрикулярной проводимости); фонокардиография (уменьшение амплитуды 1 тона на верхушке, систолический шум на верхушке); рентгенография сердца (умеренно выраженная дилатация полостей сердца); эхо-кардиография (умеренное расширение камер сердца; утолщение, укорочение, деформация створок митрального клапана).

III этап

Детализация диагноза. С целью детализации (индивидуализации) диаг­ноза необходимо уточнить характер течения процесса и степень его актив­ности. Обязательны поиск и в дальнейшем (после стихания активности про­цесса) санация очага хронической стрептококковой инфекции (тонзилит, ка­риес зубов, гайморит), с этой целью больной должен быть осмотрен отола­рингологом, стоматологом. Существенное значение для определения прогноза больного имеет уточнение характера поражения миокарда (диффузный – тяжелый миокардит; очаговый – миокардит легкого течения) и эндокарда (эндокардит митрального клапана, аортального клапана, формирующийся порок) с помощью динамических, клинических, ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенологи­ческих исследований. Хотя вероятность развития иных ревматических висцеритов в современных условиях мала, все-таки следует помнить о такой воз­можности; в частности, консультация невропатолога для исключения или подтверждения цереброваскупита необходима при наличии даже слабых неврологических симптомов.

IV этап

Проведение дифференциального диагноза с неспецифическим миокарди­том и инфекционным эндокардитом.

V этап

Формулирование развернутого клинического диагноза. Примеры форму­лирования диагноза: а) Острая ревматическая лихорадка, подострое течение, первичный ревмокардит без признаков порока клапанов, замедление атриовентрикулярной проводимости I степени, недостаточность кровообращения I степени. Ревматический полиартрит. Хронический тонзиллит; б) Острая ревматическая лихорадка, вяло текущий возвратный ревмокардит. Митральный порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недоста­точность митрального клапана. Кардиосклероз, мерцательная аритмия. Не­достаточность кровообращения II степени, Кольцевая эритема на передней поверхности голеней. Хронический фарингит. Тонзилэктомия в 1970 году.

VI этап

Назначение адекватной индивидуализированной терапии. Лечение боль­ных ревматизмом проводится в стационаре, режим назначается в зависимос­ти от тяжести состояния: при тяжелом состоянии больного – строгий постель­ный, при легком – полупостельный. В период исчезновения признаков актив­ности ревматизма он постепенно расширяется под контролем сердечной дея­тельности. Назначаемая больным диета содержит 0,5-2,0 г на 1 кг массы тела полноценных белков в суточном рационе, умеренное ограничение животных жиров, углеводов, поваренной соли, жидкости – с учетом состояния кровооб­ращения, повышенное количество витаминов В, С, Р. Для воздействия на оча­говую инфекцию применяется амоксициллин 1,0* 3 раза в день не менее 10 дней в/м или иной равнозначный по эффективности антибиотик (Амоксиклав, Азитромицин, цефтриаксон).

С целью подавления воспалительного процесса, жаропонижающего и анальгезирующего воздействия используют вольтарен по 0,025г ´ 3 раза в сутки, или ибупрофен по 0,2 г ´ 3 раза в сутки внутрь, или индометацин по 0,25г ´ 2 раза в сутки.

При проведении лечения названными препаратами следует учитывать возможность возникновения побочных реакций (диспептические явления, эрозии в желудочно-кишечном тракте, кровотечения, лейкоцитопения, кож­ные сыпи и другие аллергические проявления). В случае тяжелого течения ревматизма, когда лечение оказывается неэффективным, применяется сочетанная терапия из названных выше препаратов и преднизолона (20-30 мг в сутки). Когда наступает улучшение (в среднем через 10 дней), доза преднизо­лона уменьшается на 1/2 таблетки в неделю до поддерживающей (10 мг в сут­ки). Больным с вяло текущим ревматизмом наиболее обоснованным является длительное (до года и более) беспрерывное лечение хлорохином (делагилом) по 0,25 г в сутки или плаквенилом по 0,2 г в суши внутрь, Для ускорения эф­фекта их можно сочетать с указанными выше препаратами. В период разви­тия сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, мочегонные средства и препараты калия, ограничивается введение жидкости до 1 л в сут­ки. Для устранения дистрофических изменений в органах в комплексном ле­чении используют поливитамины, кокарбоксилазу, рибоксин, анаболические препараты в обычной дозе, оксигенотерапию, По мере улучшения состояния больных им назначается лечебная гимнастика. После устранения активности ревматизма и проявлений сердечной недоста­точности они выписываются из стационара на амбулаторное лечение, кото­рое в дальнейшем преемственно осуществляется участковым терапевтом или врачом кардиоревматологического кабинета. Через 6-8 месяцев, когда их со­стояние стабилизируется (исчезнут признаки активности ревматизма и улуч­шится деятельность сердца до полной компенсации или недостаточности кро­вообращения 1 степени), больные могут быть направлены на лечение в местные санатории кардиологического профиля, при отсутствии пороков сердца – недостаточности митрального или аортального клапана и стабиль­ной компенсации в Кисловодск или санатории Южного берега Крыма.

VIII этап

Определение мер профилактики. Профилактика ревматизма подразде­ляется на первичную, направленных на предупреждение новых случаев забо­левания, и вторичную – на предотвращение повторных вспышек стрептокок­ковой инфекции и рецидивов болезни. И та и другая осуществляется путем диспансеризации больных и улучшения условий труда и быта всего населе­ния. На диспансерное наблюдение берутся больные ревматизмом, выписав­шиеся из стационара, пришедшие на прием к врачу поликлиники или мед­санчасти, выявленные при массовом обследовании населения, близкие члены семьи больного, особенно дети, часто болеющие ангиной, имеющие хрониче­ские очаги инфекции. Для устранения последних применяются антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Если консервативная терапия не дает желаемого результата, санация очагов инфекции производится опера­тивным путем в период ремиссии ревматизма. Большую роль в снижении за­болеваемости и предупреждения повторных атак ревматизма играет устране­ние из жизни факторов, способствующих возникновению болезни или усу­губляющих ее течение, закаливание и укрепление здоровья при помощи фи­зической культуры. С целью профилактики повторных рецидивов заболева­ния больным, перенесшим первичный ревматизм без поражения клапанов, проводится круглогодичная бициллинотерапия (см.выше).

Обучающая клиническая задача с эталоном хода решения и ответом.

Больной Д. 26 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах, особенно при движении, одышку и сердцебиение при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что 10 дней на­зад он перенес ангину. Объективно: температура тела 37,5-37,8 C°.

Перечисленные выше суставы имеют припухлость, красноту, повышен-ную температуру. Миндалины увеличены в размерах, в криптах гнойные пробки. Б системе дыхания отклонений не выявлено. Сердце умеренно (на 1-1,5 см) увеличено в размерах. Тоны приглушены, на верхушке выслушивает­ся нежный систолический шум. Число сердечных сокращений 96-100 в мин., ритм правильный, АД =120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, пе­чень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Нв=135 г/л, эр = 4,6´1012, цв. пок. = 0,95, лейкоциты = 10,5´10⁹, п/я = 6 %, л = 22 %, э = 3 %, м = 7 %, СОЭ = 35 мм/час. Общий белок = 76 г/л, А = 48 %, Г – 52 %, а1 = 8 %, а2 = 12 %, b = 15 %,
g = 18 %, фибриноген = 7,6 г/л, С-реактивный протеин = ++, антистреп-толизин-О = 1:340 ед, антигиалуронидаза = 1:160 ед, серомукоид = 0,76 ед. Поставить диагноз. Назначить лечение и профилактические мероприятия.

Ход решения

Можно выделить синдромы: а) суставной; б) кардиальный; в) общевос­палительный, развившиеся остро через 10 дней после ангины. Подобное со­четание позволяет в первую очередь предположить ревматизм, первую атаку заболевания. При физикальном обследовании выявляется симптоматика по­ражения сердца, возможна формирующаяся недостаточность митрального клапана (уточнить ЭхоКГ исследованием!). Обнаружено повышение тира противострептококкоых антител. Анализ крови и исследование белков сы­воротки указывают на выраженную активность воспалительного процесса.

Т.о. больному можно поставить диагноз: ревматизм, активная фаза, ост­рый полиартрит, первичный ревмокардит, степень активности воспалитель­ного процесса II.

Больной подлежит лечению в стационаре. Необходим постельный ре­жим. Диета N 10. лекарственная терапия: пенициллин 300000 ЕД в/м через 4 часа, индометацин 0,025 г по 2 таблетки 3 раза в сутки внутрь, преднизолон 5 мг 4 раза в сутки, декамевит 2 драже 3 раза в день, панангин 2 драже 3 раза в день. При ослаблении активности ревматизма дозу преднизолона уменьшать по
2,5 мг через 6 дней, до 10 мг (поддерживающая доза). После примерно ме­сячного курса лечения в стационаре больной будет выписан под наблюдение участкового терапевта (кардиоревматолога), который в порядке диспансери­зации проведет круглогодичную бициллинотерапию (1 раз в месяц в/м введе­ние бициллина по 1,5 млн. ед.), а весной и осенью сроком на 1 месяц по 2,0 г аспирина в день или иной нестероидный препарат и поливитамины (ундевит и декамевит), Так как у больного тлеется хронический тонзиллит, необхо­димо в период ремиссии ревматизма произвести санацию миндалин (ее про­изводит отоларинголог).

Контрольная клиническая задача для домашнего письменного решения по схеме ООД

Больная Е. 35 лет, поступила в больницу с жалобами на слабость, утом­ляемость, одышку, перебои в работе сердца, периодически возникающий ка­шель с отхождением мокроты с примесью крови, боли е суставах. В анамнезе повторные ангины. Дважды по 1,5-2 месяца лечилась в стационаре, врачи отмечали изменения в сердце, находится под наблюдением кардиоревматоло­га. Последнее ухудшение наступило после «гриппа».

Объективно: температура тела = 37,2 С°. Кожа шеи и губ синюшно-розового цвета. В остальных местах она бледно-серая, влажная. Суставы, костная и мышечная системы без изменений. Зев чист. Миндалины неболь­шие, налетов нет. Над легкими перкуторный звук везде легочный, границы легких в норме. Дыхание везикулярное, Сзади ниже лопаток с обеих сторон выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. Сердце, по данным перкуссии, увеличено вверх, вправо и немного влево, «талия выбуха­ет». При пальпации области сердца определяется усиленный сердечный тол­чок и дистолическое дрожание. Верхушечный толчок резко ослаблен. Над верхушкой сердца выслушивается хлопающий I тон, пресистолический и ме-зодиастолический шумы, нарушение ритма. Над легочной артерией отмеча­ется акцент и раздвоение II тона. ФКГ подтверждает аускультативные дан­ные. Пульс 100 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения, с дефи­цитом в 8-10 уд/мин. АД = 110/75 мм рт. ст. При рентгенологическом исследо­вании установлено выбухание 2 и 3 дуги левого контура сердца в передне-заднем положении, смещение контрастированного пищевода вправо и назад в первом косом положении, сужение ретростернального пространства, рас­ширение корней легких и усиление легочного рисунка. На ЭКГ правограмма, отсутствие зубца Р, разное расстояние между зубцами RR, которые имеют различия в величине и форме Зубец R в правых и S в левых грудных отведе­ниях увеличен. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги по правой средне-ключичной линии, селезенка не увеличена, отеков нет. Ан. крови: Нв = 144 г/л, эр = 4,8´10¹², цв. пок. = 0,95,
лейк. = 10,8´10⁹, п/я = 7 %, с/я = 60 %, Л = 22 %, М = 8%, Э = 3 %,
СОЭ = 46 мм/час. Общий белок = 77 г/л, А = 46 %_, Г = 54 %, a1 = 9 %,
а2 = 13 %, b = 15 %, g = 20 %, С-реактивный проте­ин = ++,
фибриноген = 7,5 г/л, серомукоид = 0,76 ед, антистрептолизин = 1:350 ед, антигиалуронидаза = 1:150. проба Нестерова = 48 геморрагий.

Поставить диагноз. Назначить лечение и профилактические мероприя­тия.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 285 | Нарушение авторских прав