Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

Контроль исходного уровня знаний. Кафедра микробиологии им

Прочитайте:

Кафедра микробиологии им. доц. Б.М. Зельмановича

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине « Микробиология, вирусология »

для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 22

ТЕМА: «Микробиологическая диагностика сибирской язвы».

Утверждены на кафедральном заседании

протокол №___ от «___» марта 20__ г.

Заведующая кафедрой

к.б.н., доцент_________________ Перьянова О.В.

Составитель:

к.б.н., доцент_________________ Перьянова О.В.

Красноярск

Занятие №22.

Тема « Микробиологическая диагностика сибирской язвы ».

2. Форма организации занятия: практическое занятие.

3. Значение изучения темы:

Сибирская язва одна из древнейших и особо опасных инфекций животных и человека. Фундаментальные исследования Л. Пастера, Л.С. Ценковского, Н.Н. Гинсбурга и А.Л. Тамарина сделали возможным поставить вопрос о ликвидации сибирской язвы среди животных и человека, как профессионального и бытового заболевания. В России регистрируются спорадические случаи заболевания. Это связано со вскрытием скотомогильников и отдельных захоронений, особенно если трупы животных, павших от сибирской язвы, были зарыты без надлежащих предосторожностей. Споры бацилл сибирской язвы в почве сохраняются многими десятилетиями. Не исключена возможность использования бацилл сибирской язвы, как средства бактериологического оружия, о чем свидетельствуют события в США осенью 2001 г.

4. Цели занятия:

- общая: обучающийся должен обладать обучающийся должен обладать: обучающийся должен обладать способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1); способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики (ОК-5), способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности (ПК-2); способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3); способностью и готовностью проводить и интерпретировать результаты современных лабораторно-инструментальных исследований (ПК-5), способностью и готовностью обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6); способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций (ПК-7); способностью и готовностью проводить с прикрепленным населением профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний (ПК-12); способностью и готовностью проводить противоэпидемические мероприятия, защиту населения в очагах особо опасных инфекций, при ухудшении радиационной обстановки и стихийных бедствиях (ПК-14), способностью и готовностью осуществлять алгоритм выбора медикаментозной терапии больным с инфекционными заболеваниями (ПК-20); способностью и готовностью использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации) (ПК-27), способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31); способностью и готовностью к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств (ПК-32).

- учебная:

На основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

знать

1. Правила работы с возбудителями особо опасных инфекций, основные положения режима работы с ООИ.

2. Классификацию, морфо-биологические свойства возбудителя сибирской язвы.

3. Экологию, особенности эпидемиологии, патогенеза и иммунитета при сибирской язве.

4. Материал и методы микробиологической диагностики сибирской язвы.

5. Специфическую профилактику и терапию сибирской язвы.

уметь

1. Провести экспресс-диагностику сибирской язвы (РИФ).

2. Микроскопировать мазки-отпечатки из органов морской свинки или белой мыши, зараженных материалом от обследуемого с подозрением на сибирскую язву и интерпретировать результаты.

3. Идентифицировать и дифференцировать бациллы сибирской язвы от антракоидов.

владеть

- Техникой приготовления и микроскопирования фиксированных препаратов.

- Техникой проведения лабораторных работ в микробиологической лаборатории.

- Основными методами и способами дезинфекции, стерилизации и антисептической обработки рук, инструментария и оборудования.

- иметь представление о биологии бациллл сибирской язвы и особенностях их взаимодействия с макроорганизмом;

- иметь навыки обосновать тактику микробиологической диагностики сибирской язвы, профилактику и терапию данного заболевания.

5. План изучения темы:

Контроль исходного уровня знаний.

- cобеседование по контрольным вопросам

1. Классификация и морфо-биологические свойства бацилл сибирской язвы.

2. Факторы патогенности бацилл сибирской язвы.

3. Особенности экологии, эпидемиологии и патогенеза сибирской язвы.

4. Особенности забора и транспортировки материала при микробиологической диагностике сибирской язвы.

5. Методы микробиологической диагностики сибирской язвы.

6. Специфическая профилактика и терапия сибирской язвы.

Тесты.

1. ВОЗБУДИТЕЛЕМ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1) Corynebacterium diphtheriae

2) Bacillus anthracis

3) Klebsiella pneumoniae

4) Bacteroides fragilis

5) Pseudomonas aeruginosa

2. МОРФОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

1) овоидные грамположительные палочки

2) мелкие грамотрицательные палочки

3) изогнутые грамотрицательные палочки

4) крупные с обрубленными концами грамположительные палочки

5) грамположительные палочки, имеющие форму веретена

3. ВОЗБУДИТЕЛЬ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

1) факультативный анаэроб

2) облигатный анаэроб

3) капнофил

4) микроаэрофил

5) облигатный аэроб

4. УСЛОВИЯ ОБРАЗОВАНИЯ СПОР БАЦИЛЛАМИ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

1) +37°, приток О₂, наличие питательныхвеществ

2) +42°, приток О₂, наличие питательных веществ

3) +42°, отсутствие О₂, дефицит питательных веществ

4) +18– 30°, приток О₂, наличие питательных веществ

5) +18– 30°, отсутствие О₂, дефицит питательных веществ

5. ОСНОВНОЙ ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ ПРИ СИБИРСКОЙ ЯЗВЕ

1) больной человек

2) грызуны

3) овцы и крупный рогатый скот

4) рыбы

5) бактерионоситель

6. ГЛАВНЫЕ ВХОДНЫЕ ВОРОТА ПРИ СИБИРСКОЙ ЯЗВЕ

1) неповрежденная кожа

2) поврежденная кожа

3) конъюнктива глаз

4) слизистые оболочки дыхательных путей

5) слизистые оболочки ЖКТ

7. МЕТОД ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

1) кожно-аллергическая проба с антраксином

2) реакция иммобилизации с диагностической сывороткой

3) РИФ с исследуемой выделенной культурой

4) РИФ с исследуемым материалом

5) биологическая проба

8. ИССЛЕДУЕМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНОЙ ФОРМЫ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

1) кровь

2) испражнения

3) мокрота

4) экссудат карбункула

5) сыворотка

9. ИССЛЕДУЕМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ПРИ СИБИРСКОЙ ЯЗВЕ

1) мокрота

2) экссудат карбункула

3) испражнения

4) кровь

5) всё вышеперечисленное

10. МАССОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ФОРМОЙ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ – СВИДЕТЕЛЬСТВО

1) массового заболевания животных

2) низкого уровня охвата прививками

3) завоза из природного очага

4) вскрытия скотомогильника

5) биотеррористического акта

11. СИБИРСКАЯ ЯЗВА

1) антропонозная инфекция

2) зоонозная инфекция

3) воздушно-капельная инфекция

4) «болезнь грязных рук»

5) природно-очаговая инфекция

12. ОСНОВНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

1) бубонная

2) кожная

3) легочная

4) кишечная

5) септическая

13. ДЛЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ ПРИМЕНЯЮТ

1) живую вакцину EV

2) антраксин

3) живую вакцину СТИ

4) эритроцитарный сибиреязвенный диагностикум

5) антибиотики

14. ДЛЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ ИСПОЛЬЗУЮТ

1) антибиотики

2) сибиреязвенный бактериофаг

3) сибиреязвенную вакцину «СТИ»

4) противосибиреязвенный иммуноглобулин

5) антраксин

15. АНТРАКСИН

1) токсин

2) вакцина

3) аллерген

4) фактор патогенности

5) бактериофаг

16. ПЕРВЫЙ СОЗДАТЕЛЬ ЖИВОЙ ВАКЦИНЫ ДЛЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

1) Н.Н. Гинсбург, А.Л.Тамарин

2) С.С. Андреевский

3) Л.С. Ценковский

4) И.Н. Ланге

5) Л. Пастер

5.2. Основные понятия и положения темы.

Классификация и морфо-биологические свойства бацилл сибирской язвы.

Сем. Bacillaceae, род Bacillus, вид B. anthracis.

Крупные грамположительные палочки длиной 5-10 мкмс обрубленными концами, парные и короткими цепочками (в патологическом материале), длинными цепями (в бульонной культуре); споры образуют на питательном субстрате, при доступе кислорода и температуре от + 15 до + 30 градусов; в организме образуют капсулу; неподвижные.

Факультативные анаэробы, к питательным средам не требовательны. На поверхности агара бациллы сибирской язвы образуют крупные шероховатые матовые колонии с волокнистой структурой, что придает краю колонии при малом увеличении (х8) вид локонов волос или «львиной гривы» (R-форма). На КА бациллы сибирской язвы, в отличие от сходных микроорганизмов-антракоидов, не гемолизируют эритроциты. Характерным для бацилл сибирской язвы является рост на МПБ в виде комочка ваты, бульон при этом остается прозрачным. Желатин разжижает и растет елочкой, гемолиз не дает.

Бациллы сибирской язвы лизируются сибиреязвенным бактериофагом, чувствительны к пенициллину и высоко вирулентны для белых мышей.

Для определения чувствительности исследуемой культуры к пенициллину ее сеют на среду с пенициллином, инкубируют в течение 3-х ч при 37° и делают мазки-отпечатки. Для бацилл сибирской язвы характерно образование «жемчужного ожерелья» – шарообразных протопластов, расположенных в виде цепочек.

Для определения вирулентности исследуемую культуру эмульгируют в физ. растворе и вводят подкожно мышам у корня хвоста. Животные погибают в течение 24-36 ч. При вскрытии животных не отмечается трупного окоченения; кровь густая, в месте введения материала – инфильтрат, селезенка резко увеличена, печень – плотная, красная. В мазках из органов и крови обнаруживают характерные капсульные палочки.

Имеет антигены: полисахаридный (соматический) и полипептидный (капсульный) гаптены и протективный антиген. Патогенен для теплокровных, кроме птиц.

Факторы патогенности бацилл сибирской язвы.

Вирулентные штаммы B. anthracis образуют капсулу (антифагоцитарная активность) и продуцируют сложный токсин, состоящий из трёх термолабильных белков: протективного антигена, летального и отечного факторов. Фракции токсина вызывают коагуляцию белков, отек тканей, апоптоз, блокируют фагоцитоз, приводят к развитию токсико-инфекционного шока.

Особенности экологии, эпидемиологии и патогенеза сибирской язвы.

Источники инфекции - домашние травоядные животные: овцы, коровы, свиньи, лошади, северные олени. Длительно многие десятилетия сохраняются в почве, загрязненной выделениями от животных и их трупами.

Заражение происходит через поврежденную кожу и слизистые дыхательных путей и ЖКТ.

В зависимости от путей заражения выделяют формы: кожная (сибиреязвенный карбункул), легочная (сибиреязвенная пневмония) и кишечная, редкая у людей и типичная для животных.

Около 95% всех спорадических случаев заболевания сибирской язвой приходится на кожную форму, 5% - на легочную и, крайне редко, в настоящее время регистрируется кишечная форма (около 1% случаев).

Типичным проявлением кожной формы сибирской язвы является сибиреязвенный карбункул, развивающийся на месте внедрения возбудителя. Вначале появляется красное пятно, внешне похожее на укус насекомого, которое быстро превращается в папулу, затем – в везикулу и пустулу. При некрозе пустулы образуется язва, покрытая черным струпом (сибиреязвенный карбункул; лат. – carbo – уголь). Ткани вокруг язвы отечны и гиперемированы. Период кожного развития карбункула длится 1-2 дня.

Лимфогенным путем возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов. По мере размножения бацилл сибирской язвы настает токсемия; в ряде случаев развивается бактериемия, что сопровождается их гематогенным распространением в различные органы и системы.

При алиментарном пути заражения (употребление инфицированного мяса, содержащего большое количество спор), развивается гастроинтестинальная форма сибирской язвы.

При ингаляционном поступлении спор возбудителя сибирской язвы развивается легочная форма, при которой формируется инфекционно-токсический шок. В последнем случае летальность составляет 100% при отсутствии лечения, а если лечение начато позднее 48 ч с момента появления первых клинических симптомов бактериемии – 95%.

После перенесенного заболевания образуется стойкий иммунитет.

Особенности забора и транспортировки материала при микробиологической диагностике сибирской язвы.

Исследуемый материал помещают в герметические сосуды с притертыми пробками, обертывают пергаментной бумагой, ватой, помещают в металлический ящик, опечатывают и с нарочным направляют в лабораторию ООИ.

Методы микробиологической диагностики сибирской язвы.

Микроскопический метод. Подвергается микроскопическому исследованию содержимое карбункула, мокрота, испражнения, кровь для предварительного диагноза. Из исследуемого материала готовят мазки и окрашивают по Граму, по Ольту (обнаружения капсул), по Ожески (обнаружения спор).

Бактериологический метод. Окончательный диагноз ставится на основании идентификации выделенной чистой культуры по следующим признакам: 1) вид колоний на агаре в виде «головы медузы», 2) рост в бульоне на дне в виде комочка ваты, 3) рост при уколе в желатиновый столбик в виде «опрокинутой елочки», 4) отсутствие гемолитической способности, 5) феномен «жемчужного ожерелья» на среде с пенициллином, 6) положительной пробой с сибиреязвенным бактериофагом, 7) способность вызывать у белых мышей и морских свинок септицемию.

Биологический метод. Заражение лабораторных животных (белые мыши, морские свинки) проводят одновременно с посевом на питательные среды, при этом, учитывая условия спорообразования недопустимо прогревать свежий материал от больных людей и животных и необходимость прогрева загрязненного материала - шерсть, кожа, сырье, почва, меховые изделия - для освобождения от неспоровых микробов. У павших животных исследуют печень, селезенку, лимфатические узлы, почки, кровь из сердца.

Аллергический метод диагностики (проба с антраксином) применяют для ретроспективной диагностики при эпидемиологических исследованиях. Кожную пробу ставят на внутренней стороне предплечья. Антраксин (гаптен, извлеченный из оболочек сибиреязвенных бацилл) вводят строго в/к в объеме 0,1 мл.

Реакцию учитывают через 24-48 часов при наличии гиперемии, инфильтрата на коже диаметром не менее 8 мм, явление гиперемии должно сохраняться до 48 часов. Следует иметь в виду, что положительная реакция на антраксин может быть результатом перенесенного заболевания сибирской язвы или вакцинации против этой инфекции в прошлом (на протяжении ряда лет). Результаты кожной пробы с антраксином диагностически должны оцениваться только в комплексе со всеми клинико-эпидемическими данными.

Серологическая диагностика. Диагностические титры специфических антител более чем у 90% пациентов с кожной формой сибирской язвы начинают появляться с 3-й недели и определяются на протяжении 6 мес от начала болезни. При ингаляционной форме определяют IgG-антитела к протективному антигену (ИФА), однократное определение титра антител (диагностический титр 1:32), 4-кратное нарастание титра специфических антител к летальному токсину. Возможно использование метода и при гастроинтестинальной форме.

Серологическое исследование, постановка р. Асколи.

Для предотвращения профессионального заражения сибирской язвой важен санитарный надзор за предприятиями, занимающимися переработкой животного сырья (кожа, шерсть, щетина). Все поступающее сырье проверяют в реакции термопреципитации Асколи и только в случае отрицательного результата его используют в производстве.

Маркером бацилл сибирской язвы в коже животных и изделиях из нее, шкурках, мехе, шерсти является сибиреязвенный полисахаридный, соматический термостабильный антиген, выявляемый в реакции Асколи. Подлежащий исследованию материал измельчают, кипятят с физиологическим раствором для извлечения антигена. Полученный экстракт (антиген) фильтруется и наслаивается на сибиреязвенную преципитирующую сыворотку. При правильной постановке реакции не позднее чем через 5 минут должно появиться отчетливое белое кольцо между преципитирующей сывороткой и антигеном.

Экспресс-диагностика. Для экспресс-диагностики применяются РИФ, РПГА.

С целью экспресс-диагностики заболевания с помощью РИФ из исследуемого материала готовят мазки. Обнаружение крупных светящихся палочек с обрубленными концами, расположенных попарно, короткими цепочками является основанием для предварительного диагноза «сибирская язва». Для окончательного подтверждения диагноза проводится бактериологическое исследование материала.

Специфическая профилактика и терапия сибирской язвы.

Вакцина СТИ (медицинская и ветеринарная). Химическая вакцина из протективного антигена.

Сибиреязвенный иммуноглобулин (гетерологичный).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

1. Проведите микробиологическое исследование содержимого карбункула больного с клиническим диагнозом «сибирская язва, кожная форма», для чего:

1.1. Ознакомьтесь с муляжами развития кожной формы сибирской язвы.

Материалом для микробиологической диагностики при кожной форме сибирской язвы является содержимое везикул, пустул, карбункула. Материал помещают в стеклянные банки с притертыми пробками, обертывают пергаментной бумагой, ватой, помещают в металлический ящик, опечатывают и с нарочным направляют в лабораторию ООИ.

1.2. Учтите и оцените результаты РИФ с исследуемым материалом и люминесцирующей сибиреязвенной сывороткой. Сделайте вывод.

С целью экспресс-диагностики заболевания из исследуемого материала готовят мазки, которые изучают с помощью РИФ. Обнаружение крупных светящихся палочек с обрубленными концами, расположенных попарно, короткими цепочками является основанием для предварительного диагноза «сибирская язва». Для окончательного подтверждения диагноза проводится бактериологическое исследование материала.

1.3. Проведите бактериологическое исследование по выделению и идентификации предполагаемого возбудителя, для чего:

1этап. Из исследуемого материала готовят мазки для изучения морфотинкториальных свойств - по Граму; для выявления капсул по Ольту, Романовскому-Гимзе и др.; для выявления спор – по методу Ожешко, Тружилье. Если при микроскопии обнаруживаются крупные длиной 5-10 мкм грамположительные палочки с обрубленными концами, расположенные попарно и короткими цепочками, окруженные капсулой без признаков спорообразования, ставят предварительный диагноз «сибирская язва».

Материал засевают на чашки с МПА и КА. Чашки инкубируют при 37° в течение 18-24 ч.

2 этап. Изучите и оцените результаты посева исследуемого материала на МПА и КА. Сделайте вывод.

На поверхности агара бациллы сибирской язвы образуют крупные шероховатые матовые колонии с волокнистой структурой, что придает краю колонии при малом увеличении (х8) вид локонов волос или «львиной гривы» (R-форма). На КА бациллы сибирской язвы, в отличие от сходных микроорганизмов-антракоидов, не гемолизируют эритроциты. Характерные колонии отсевают на скошенный агар и МПБ и инкубируют при 37° в течение 18-20 ч.

3 этап. Изучите визуально и при окраске по Граму рост выделенной культуры на МПБ. Сделайте вывод.

Характерным для бацилл сибирской язвы является рост на МПБ в виде комочка ваты, бульон при этом остается прозрачным. В препарате по Граму выявляют крупные грамположительные палочки с обрубленными концами, образующие длинные цепочки.

Для определения видовой принадлежности с выделенной культурой ставят реакцию фаголизиса с сибиреязвенным бактериофагом, тест «жемчужного ожерелья» и определяют вирулентность для лабораторных животных.

4 этап. Учтите и оцените результаты 3 этапа исследования.

На основании результатов всех этапов исследования сформулируйте вывод; заполните бланк-направление и бланк-ответ из бак. лаборатории ООИ.

2. Поставьте, учтите и оцените результаты реакции термопреципитации Асколи с термоэкстрактом из шкур, поступивших на предприятие из районов, где регистрировались заболевания сибирской язвой среди крупного рогатого скота.

3. Ознакомьтесь и опишите в протоколе биопрепараты, указав, что они содержат, для чего и как применяются.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- вопросы для самоконтроля:

1. Какие характерные особенности возбудителя сибирской язвы отражены в его видовом названии.

2. Назовите меры предосторожности при работе с бациллами сибирской язвы и обоснуйте необходимость их применения.

3. Назовите критерии дифференциации бацилл сибирской язвы от антракоидов.

4. Отличается ли микроскопическая картина мазка из патологического материала и мазка из чистой культуры при сибирской язве. Обоснуйте.

5. Особенности экологии бацилл сибирской язвы.

6. Назовите пути заражения и соответствующие клинические формы при заболевании сибирской язвой.

7. Обоснуйте возможность ликвидации сибирской язвы как инфекционного заболевания.

8. Назовите методы микробиологической диагностики сибирской язвы и обоснуйте возможность их применения.

9. Возможный способ применения бацилл сибирской язвы в качестве средства биооружия; методы экспресс-диагностики и меры неспецифической и специфической профилактики, используемые в этой ситуации.

10. Назовите создателей вакцин для специфической профилактики сибирской язвы.

- решение ситуационных задач:

ЗАДАЧА №1.

При микроскопии мазков-отпечатков из органов погибшего поросенка обнаружены грамположительные палочки, окруженные капсулой.

Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

ЗАДАЧА №2.

На предприятии обрабатывают сырье животного происхождения (шерсть, кожа).

Назовите мероприятия по профилактике сибирской язвы среди работающих на предприятии.

ЗАДАЧА №3.

В мокроте обследуемого обнаружены грамположительные палочки с обрубленными концами, располагающиеся парами и в коротких цепочках, окруженные капсулой. В отдельных клетках выявлены споры, не превышающие диаметр клеток.

Можно ли поставить предварительный диагноз «сибирская язва»?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия

(См. контрольные вопросы по теме занятия, тестовые задания, ситуационные задачи).

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 586 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.022 сек.)

Главная | О нас | Полезные cсылки | Контакты