АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дата поступления: 1.11.06.

I. Паспортная часть.

ФИОБаранова Александра Михайловна

Пол: женский

Возраст 56лет

Дата рождения 8.11.1950.

Город Москва, Ул. Декабристов д.35 а, кв.46

Место работы: пенсионерка, не работает.

Дата поступления: 1.11.06.

Дата курации: 13.11.06.

II. Жалобы: при поступлении больная жаловалась боли в правом подреберье, тошноту, сухость и горечь во рту. Рвоты не было.

На момент курации жалобы на незначительные боли в правом подреберье, периодическую тошноту, рвоты нет. Гипертермии нет.

III. История заболевания (Anamnesis morbi): Считает себя больной с 1971г., когда отметила появление болей в правом подреберье, сухость и горечь во рту, возникающие после погрешности в диете. Самостоятельно принимала Аллохол, Андипал, Но-Шпу с положительным эффектом, соблюдала диету. Периодически консультировалась у терапевта. В июле 2006г. отметила появление болей, более интенсивных по сравнению с предыдущими приступами, однако за мед.помощью не обращалась. Самостоятельно принимала спазмолитики, анальгетики с положительным эффектом. 4.10.06г. амбулаторно было выполнено УЗИ органов брюшной полости, на котором были выявлены признаки ЖКБ. Острого калькулезного холецистита. Врачом поликлиники была предложена госпитализация, от которой больная отказалась. Настоящее ухудшение с 9-00 31.10.06г., когда после погрешности в диете появились умеренные боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, рвоты не было. Самостоятельное лечение с незначительным эффектом. Боли сохранялись, обратилась к хирургу в КДЦ ЦКБ МП 01.11.06г., откуда направлена на госпитализацию в Больницу Святителя Алексия с направительным диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

IV. История жизни (Anamnesis vitae): 8.11.1950 г. родилась в Москве. Первый ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Образование среднее.

Семейно-половой анамнез: первые менструации с 15 лет, цикл установился сразу продолжительностью 7 дней с периодичностью 28 день. В брак вступила в 20лет. Было 4 беременности, из которых 1 завершилась нормальными срочными родами, 3-искусственным абортом. Климакс в 48лет.

В настоящее время не замужем, 1 ребенок.

Трудовой анамнез. Начала работать сразу после окончания школы в Московском метрополитене. Работа не сопровождалась ночными сменами, пребыванием на сквозняке, перепадами температур. Профессиональные вредности – нет.

Бытовой анамнез: В настоящее время живет с семьей дочери в 3-х комнатной квартире, в отдельной комнате.

Питание: 3 раза в день, регулярное; рацион разнообразен.

Вредные привычки: не курит. Употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманию больная отрицает.

Перенесенные заболевания: Отмечает периодическое повышение АД до 180/95 мм.рт.ст.(адаптирована к АД 145/80 мм.рт.ст). Травмы в 2005г. перенесла тройной перелом левой лучевой кости со смещением. Ранения, контузии отрицает. Операции- аппендэктомия в 1971г, аборты в 1972, 1975, 1978гг. Послеоперационный период протекал гладко. Венерические болезни, вирусные гепатиты, малярию, тиф, ВИЧ-инфекцию отрицает. Кровь, кровезаменители ранее переливались. Реакции на переливание не было.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными и животными, пребывание в эндемическом и эпизоотическом очаге, укусы насекомых или животных отрицает.

Аллергологический анамнез: без особенностей: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин, сывороток больная не отмечает. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке, сывороточной болезни) отрицает.

V. Наследственность:

Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний и алкоголизма, геморрагических диатезов, сифилиса не отмечает. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса отрицает. Однако мать больной страдала гипертонической болезнью в течение многих лет.

VI. Настоящее состояние (Status praesens).

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостенический тип, рост 164 см., масса тела 88 кг. Осанка прямая. Ожирение IIIст.

Температура тела на момент осмотра 36,8º С.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые бледной окраски. Пигментация и депигментация (витилиго), цианоз, гиперемия, желтушность не наблюдаются.

Высыпания: розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, герпетические высыпания отсутствуют.

Сосудистые изменения: телеангиэктазии, «сосудистые звездочки», также не наблюдаются.

Кровоизлияния: отсутствуют.

Рубцы: в правой подвздошной области рубец до 10 см после аппендэктомии, без признаков воспаления, белого цвета, подвижный, безболезненный при пальпации.

Трофические изменения: язвы, пролежни отсутствуют.

Видимые опухоли: миома, атерома, ангиома не наблюдаются.

Влажность кожи в норме, тургор в норме. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, бледно-розового цвета, неломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует.

Цвет видимых слизистых розовый, высыпаний на слизистых(энантема) не отмечено.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Отеки на момент осмотра не выражены. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, наличие крепитации не обнаружено.

Лимфатические узлы: при исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные при пальпации, кожа над лимфоузлами не изменена. Подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные не прощупываются, что соответствует норме.

Зев розового цвета, без отеков и налетов. Миндалины розового цвета, без налета, не увеличены.

Степень развития мышц удовлетворительна, тонус сохранен, при пальпации безболезненны, уплотнения не пальпируются.

Форма костей не изменена, деформации отсутствуют. При ощупывании и поколачивании безболезненны, симптом «барабанных палочек» отсутствует. Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность отделов сохранена, болезненности при движениях нет, при пальпации остистых отростков боль не беспокоит.

Конфигурация суставов не изменена, при пальпации припухлости и болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений полностью сохранен. Болезненности при движениях, хруста не наблюдается.

Система органов дыхания

Осмотр.

Форма носа не изменена, носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.

Гортань не деформирована, припухлости нет, голос тихий, чистый.

Форма грудной клетки нормостенического типа. Над- и подключичные ямки выполнены, косонисходящий ход реберных дуг, умеренная ширина межреберных промежутков. Сооношение переднезаднего и бокового размеров составляет 2:3. Прямой реберный угол. Грудная клетка симметрична. Грудной тип дыхания. Дыхательные движения симметричны, дыхательная мускулатура участвует в акте дыхания. ЧДД 16/ мин. Дыхание глубокое, ритмичное.

При пальпации: грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

При перкуссии:

Сравнительная перкуссия- перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

Границы легких в норме:

Подвижность нижних краев легких по задней подмышечной линии справа и слева– 6 см.

При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное на симметричных участках грудной клетки. Побочные шумы:нет. Крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум отсутствуют. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая.

Система органов кровообращения

Удушье: не отмечает

Сердцебиения, перебои в сердце: не отмечает.

Отеки: на момент осмотра не выражены.

Осмотр:

При осмотре вен и артерий шеи патологических изменений не обнаружено.

Осмотр области сердца: Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация во 2 межреберье справа, слева от грудины, в яремной ямке, в 4 межреберье кнутри от верхушечного толчка, втягивающая в область верхушки) не выявлены.

При пальпации: верхушечный толчок не усиленнный, расположен в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, концентрический.

Сердечный толчок не пальпируется.

Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется.. Пальпаторной болезненности и гиперестезии не отмечается. Атипичная пульсация во 2 межреберье справа, слева от грудины, в яремной ямке, в 4 межреберье кнутри от верхушечного толчка не выявлены.

Перкуссия сердца: Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая – на 0,5см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая – по левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком в 5 межреберье.

Верхняя – в 3 межреберье по парастернальной линии.

Поперечник сердца: 13см (в норме 12 см).

Длинник сердца: 12см (в норме 13см).

Ширина сосудистого пучка 6см (в норме 6 см).

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: по левому краю грудины

Левая: на 1см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя: у левого края грудины на уровне 4 ребра.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд./ мин. удовлетворительных качеств.

I тон выслушивается у верхушки сердца, усилен, расщепления I тона нет.

Дополнительные тоны: пресистолический, протодиастолический или суммационный ритм галопа, ритм «перепела», систолический галоп не выявлены.

Шумы: выявлен систолический шум на верхушке. Шум никуда не проводится.

Шума трения перикарда: не выявлен.

Исследование сосудов:

Исследование артерий: при осмотре височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы внешних изменений не выявлено. При пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы пульс твердый, напряженный, эластичность сохранена, поверхность артериальной стенки ровная, извитости артерий не отмечается. Пульсация в яремной ямке определяется.

Выслушивание артерий: сонных, бедренных (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье), почечных, брюшного отдела аорты – шумов не выявлено.

Артериальный пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руках. ЧСС-80 в мин.

Исследование вен: при осмотре и пальпации наружных яремных вен набухание и видимая пульсация отсутствует.

Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не наблюдается. Уплотнение и болезненность вен не отмечается.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Диспепсические явления: больная отмечает горечь во рту, тошноту. Затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу, отрыжку, изжогу отрицает. Аппетит сохранен.

Стул в норме, не менее 1 раза в сутки, умеренное количество, оформленного или кашицеобразной консистенции, коричневого или желто-коричневого цвета. Иногда отмечает запоры.

Признаков пищеводного, желудочного, кишечного, геморроидального кровотечения - нет.

Осмотр.

Язык влажный, обложен белым налетом.

Десна, мягкое и твердое небо розовой окраски, без изъязвлений, трещин.

Живот симметричен, не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания обеими половинами, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза, усиления сосудистой сети на передней брюшной стенке нет. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области имеется старый послеоперационный рубец от перенесенной аппендэктомии до 10см, без признаков воспаления.

При перкуссии: определяется тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью живота. Свободной жидкости, газа в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация.

При пальпации в правом подреберье отмечается болезненность. Расхождения прямых мышц живота по белой линии нет. Перитониальные симптомы отрицательные.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка гладкая, плотноватая, безболезненная. При пальпации урчание не определяется.

Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, поверхность гладкая, выявляется урчание.

Поперечная ободочная кишка мягкой консистенции, эластичная, безболезненная, не урчит.

Восходящие и нисходящие отделы ободочной кишки не пальпируется. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка (методом перкуссии и др.).

Большая кривизна желудка расположена на 3 см выше пупка, болезненная. Привратник безболезненный.

Опухолевидные образования не определяются.

Аускультация:

Выслушивается ослабленная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не определяется.

Печень и желчный пузырь.

Диспепсические явления в виде периодического появления горечи во рту, тошноты. Рвоты, вздутия живота после приема пищи нет.

Желтухи, изменения цвета мочи, кала нет.

Осмотр: ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – по 6 ребру;

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги;

по передней срединной линии – точка, разделяющая верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка;

по левой реберной дуге – по парастернальной линии.

Симптом Ортнера положительный.

При пальпации: при глубокой пальпации в конце глубокого вдоха по правой срединно-ключичной линии нижний край печени пальпируется на 1см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся, нечувствительный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 9см;

по передней срединной линии – 8 см.;

по левой реберной дуге – 6 см.

При пальпации желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера – положительный. Симптом Кера – отрицательный. Симптом Мерфи, френикус-симптом – отрицательные.

При аускультации: шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Селезенка.

Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Длинник селезенки располагается по десятому ребру, составляет 7см., поперечник – 4 см.

При пальпации: Селезенка не пальпируется.

При аускультации: шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.

Поджелудочная железа.

При пальпации: Болезненности, увеличения, уплотнения поджелудочной железы не выявлено.

Ректальное исследование.

Сфинктер тоничен. Ампула прямой кишки пустая. На высоте пальца патологических образований не определялось. На перчатках кал обычного цвета.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание не нарушено.

Дизурические расстройства: мочеиспускание свободное, тонкой струей.

Непроизвольное мочеиспускание, ложные позывы, рези, жжение, боли во время мочеиспускания, поллакиурия, никтурия – отсутствуют.

Моча соломенно-жнелтого цвета, без примесей крови (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеков нет.

Осмотр: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания поясничной области не выявлено.

Ограниченного выбухания в надлобковой области ненаблюдается.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицателен. Перкуторный звук над лобком без притупления.

При пальпации:

Почки: левая и правая почки в положении лежа и стоя не пальпируются.

Мочевой пузырь: не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Болевые точки: болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

Система половых органов

Осмотр и пальпация: На боли внизу живота, пояснице, крестце, в области наружных половых органов не жалуется. Половая функция в норме.

Оволосение по женскому типу без признаков гирсутизма.

Молочные железы развиты нормально, симметричны. Эрозий, язв, деформации не наблюдается. Уплотнения и опухолевые образования не пальпируются.

Гинекологический статус

В настоящее время менопауза. Было 4 беременности, из которых 1 завершилась нормальными срочными родами, 3 искусственным абортом.

Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки обычных размеров, цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, закрыт. Тело матки отклонено кпереди, не изменено, подвижно, безболезненное, плотной консистенции. Придатки: правый, левый яичники безболезненный, не увеличены. Своды свободны.

Эндокринная система

Части тела пропорциональны.

Кожные покровы без патологических изменений. Влажность кожи в норме, тургор сохранен.

Увеличения размеров языка, носа, челюстей не выявлено.

Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Общемозговые симптомы: на момент осмотра головной боли, головокружения, рвоты нет. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига отрицательны с обеих сторон. Симптом Бехтерева отрицательный с обеих сторон.

VII. Предварительный диагноз.

Основное заболевание – ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь IIст.,IIст., риск III. Ожирение IIIст.

VIII. План обследования

ЭКГ на 1.11.06г.

ЭГДС на 7.11.06г, 13.11.06г.

Общий анализ крови на 1.11.06г, 2.11.06г, 15.11.06г.

Биохимический анализ крови на 1.11.06г, 2.11.06г, 13.11.06г, 14.11.06г, 15.11.06г

Кровь на определение группы на 5.11.06г.

Кровь на ВИЧ на 5.11.06г

Кровь на RW на 5.11.06г

Кровь на наличие НВs-Ag на 5.11.06г

Общий анализ мочи на 2.11.06г, 15.11.06г.

Рентгеноскопия органов грудной клетки на 3.11.06г.

УЗИ органов брюшной полости, почек на 2.11.06г.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 519 | Нарушение авторских прав