АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

XIV.Выписной эпикриз.

Больная Баранова А.М., 56 лет, находилась во 2 х/о с 01.11. по 21.11.06 с диагнозом ЖКБ, острый калькулезный холецистит.

При поступлении больная жаловалась на боли в правом подреберье, тошноту, сухость и горечь во рту. Рвоты не было. Из анамнеза известно, что больна с 1971г., когда отметила появление болей в правом подреберье, сухость и горечь во рту, возникающие после погрешности в диете. Самостоятельно принимала Аллохол, Андипал, Но-Шпу с положительным эффектом, соблюдала диету. Периодически консультировалась у терапевта. В июле 2006г. отметила появление болей, более интенсивных по сравнению с предыдущими приступами, однако за мед.помощью не обращалась. Самостоятельно принимала спазмолитики, анальгетики с положительным эффектом. 4.10.06г. амбулаторно было выполнено УЗИ органов брюшной полости, на котором были выявлены признаки ЖКБ. Острого калькулезного холецистита. Врачом поликлиники была предложена госпитализация, от которой больная отказалась. Настоящее ухудшение с 9-00 31.10.06г., когда после погрешности в диете появились умеренные боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, рвоты не было. Самостоятельное лечение с незначительным эффектом. Боли сохранялись, обратилась к хирургу в КДЦ ЦКБ МП 01.11.06г., откуда направлена на госпитализацию в Больницу Святителя Алексия.

St. praesens при поступлении: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и склеры – обычной окраски. В легких – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Усиление первого тона на верхушке. Шумов нет. АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс 72 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера – положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления без особенностей.

Область почек при пальпации безболезненна. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное.

Сознание ясное. Ориентирована в месте и времени. Патологических симптомов со стороны центральной и периферической нервной системы нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

1. Общий анализ крови на 1.11.06г.

гематокрит 37,5

гемоглобин 132 г/л.

эритроциты 4,39 ×10¹²/л

цветовой показатель 0,9

тромбоциты 269×10⁹/л

лейкоциты 7,7×10⁹/л

2. Биохимический анализ крови 1.11.06.

BIL neg

UBG norm

KET neg

ASC neg

GLU norm

PRO neg

BLD neg

ph 5

NIT neg

LEU neg

SG -1,030

3. Общий анализ мочи 2.11.06.

Цвет: желтый

Прозрачность: мутная

Отн. плотность: 1034

Реакция: кислая

Белок: 0,033

Глюкоза: отн

Соли: ураты - сплошь

4. ЭКГ 1.11.06.

Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.

5. УЗИ 2.11.06.

ЖКБ, воспалительные изменения пузыря. Жировая дистрофия печени. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Желчный пузырь 137х39, стенки 3 мм (до 2 мм). Множественные мелкие конкременты.

Ductus choledocus 9 мм (до 8мм), конкрементов нет.

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 3.11.06.

На прямой и боковой рентгенограмме органов грудной полости легкие без патологических теней. Корни структурны. Сердце расширено влево. Аорта склерозирована. Синусы свободны.

7. ЭГДС 7.11.06

Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный бульбит. Поверхностный гастрит.

8. Консультация терапевта

Гипертоническая болезнь II ст., ст. II, риск III. Эрозивный бульбит. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение III ст.

Назначения:

Стол голод

Холод на живот

Sol. Papaverini 2% - 20 х3 р в/м

Sol. Plathyphyllini 0,2% - 1,0 х3р в/м

Энап 10 мг х2 р

Альмагель 1ст.ложка х 3р

Ранитидин 1т х2р

В послеоперационном периоде было назначено:

Стол голод

Трихопол 1т х3р

Диколофенак 3,0 х2р в/м

Трамал 2,0 в/м при болях

Фраксипарин 0,6 п/к

Цефазолин 1,0 х4р в/м

Контроль α-амилазы, Hb, лейкоцитов, эритроцитов.

14.11.06 – больной выполнена операция – минилапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

На операции обнаружена клиническая картина ЖКБ, обострение хронического калькулезного холецистита.

В послеоперационном периоде больной была проведена консервативная терапия, направленная на профилактику послеоперационных и тромбоэмболических осложнений.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Обезболивание ненаркотическими анальгетиками адекватное. Дренаж из брюшной полости удален на 3-и сутки. Швы сняты на 8-е сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

Состояние больной на момент выписки удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационных швов. Тошноты, рвоты нет. При осмотре дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧД 17/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Выслушивается усиление первого тона на верхушке, шумов нет. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 68 уд/мин. Язык влажный, налета нет. Живот мягкий, незначительно болезненный в области послеоперационных швов. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме.

Больная выписывается домой под наблюдение хирурга поликлиники в удовлетворительном состоянии. Также показана консультация эндокринолога (нарушение толерантности к глюкозе). Плановая ЭГДС каждые 6мес. (язвенная болезнь 12-ти перстной кишки).

Рекомендуется исключить из рациона жирную, соленую и жареную пищу, ограничить употребление алкоголя.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1545 | Нарушение авторских прав