АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

XIV. Предоперационный эпикриз.

Больная Баранова Александра Михайловна, 56лет поступила 1.11.06г. в экстренном порядке во 2 х/о с направительным диагнозом ЖКБ, острый калькулезный холецистит.

При поступлении больная жаловалась на боли в правом подреберье, тошноту, сухость и горечь во рту. Рвоты не было. Из анамнеза известно, что больна с 1971г., когда отметила появление болей в правом подреберье, сухость и горечь во рту, возникающие после погрешности в диете. Самостоятельно принимала Аллохол, Андипал, Но-Шпу с положительным эффектом, соблюдала диету. Периодически консультировалась у терапевта. В июле 2006г. отметила появление болей, более интенсивных по сравнению с предыдущими приступами, однако за мед.помощью не обращалась. Самостоятельно принимала спазмолитики, анальгетики с положительным эффектом. 4.10.06г. амбулаторно было выполнено УЗИ органов брюшной полости, на котором были выявлены признаки ЖКБ. Острого калькулезного холецистита. Врачом поликлиники была предложена госпитализация, от которой больная отказалась. Настоящее ухудшение с 9-00 31.10.06г., когда после погрешности в диете появились умеренные боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, рвоты не было. Самостоятельное лечение с незначительным эффектом. Боли сохранялись, обратилась к хирургу в КДЦ ЦКБ МП 01.11.06г., откуда направлена на госпитализацию в Больницу Святителя Алексия.

Status praesens:Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания обеими половинами, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. При пальпации в правом подреберье отмечается болезненность. Перитониальные симптомы отрицательные. При пальпации желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера – положительный. Симптом Мерфи – отрицательный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны.

В отделении больная дообследована: УЗИ от 2.11.06г:ЖКБ, воспалительные изменения пузыря. Жировая дистрофия печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Желчный пузырь 137х39, стенки 3 мм (до 2 мм). Множественные мелкие конкременты. Ductus choledocus 9 мм (до 8мм), конкрементов нет. На ЭГДС от 7.11.06г. выявлена рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит, поверхностный гастрит. На Rg-грамме от 3.11.06г патологии не выявлено. Консультация терапевта - Гипертоническая болезнь IIст.,IIст., риск III. Эрозивный бульбит. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение IIIст. В отделении был подтвержден диагноз ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Больной проводилась инфузионная, противовоспалительная, спазмолитическая, противоязвенная терапия. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось: боли в животе практически не беспокоят. При контрольной ЭГДС от 13.11.06г. положительная динамика: Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Бульбит. Поверхностный гастрит.

Больная осмотрена анестезиологом, терапевтом – противопоказаний к операции нет.

Учитывая наличие у больной клинико-инструментальной картины ЖКБ, острого калькулезного холецистита больной показано оперативное лечение. Предполагается выполнить операцию - минилапаротомию, холецистэктомию.

Заключение: учитывая анамнез заболевания, наличие конкрементов в желчном пузыре по данным УЗИ больной показано плановое оперативное лечение. Планируется проведение минилапаротомии, холецистэктомии. Противопоказаний к операции нет. Согласие больной получено. Группа крови 0 (I), резус-фактор положительный.

13.11.06г.

Состояние больной стабильное, удовлетворительное. Жалобы на незначительные борли в правом подреберье.

Дыхательных и гемодинамических расстройств нет.

АД=140/80мм.рт.ст. Ps- 72 уд. в мин. ЧД-16 в мин.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент I тона на верхушке.

Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в правом подреберье. Перитониальных симптомов нет. Симптом Ортнера- положительный, симптом Мерфи – отрицательный. Симптом Кера и френикус-симптом - отрицательны. Дизурических расстройств нет. Больная готовится к операции.

14.11.06 Операция.

10⁴⁰-11³⁰

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 763 | Нарушение авторских прав