АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IX. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

Прочитайте:
  1. B) Нарушение поведения при поражениях лобных долей мозга. Клинические данные
  2. II. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  3. III ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
  4. III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований
  5. III. Данные физических и инструментальных методов исследования.
  6. IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  7. IV. Социально-демографические данные.
  8. IX. Результаты лабораторных и других вспомогательных методов
  9. IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови 1.11.06г.

гематокрит 37,5

гемоглобин 132 г/л.

эритроциты 4,39 ×1012/л

цветовой показатель 0,9

тромбоциты 269×109/л

лейкоциты 7,7×109/л

 

2. Общий анализ крови 2.11.06г.

 

Результат Норма
1. WBC (Лейкоциты) 7,4*109/л 4-9*109/л
2. RBC (Эритроциты) 4,81*1012/л Ж 3,7-4,8*1012/л
3. HGB (Гемоглобин) 148 г/л ж 120-140 г/л
4. HCT (Гематокрит) 0,424 ж 0,35-0,45
5. MCV (Средний объем эритроцитов) 88,0 Фл 75-96 Фл
6. MCH (Среднее содержание гемоглобина) 30,7 пг 30-35 пг
7. PLT (Тромбоциты) 344*109/л 180-20*109/л
8. MCHC 349 g/l 315-350g/l
9. RDW 12,8 % 10.0-15.0%
10. MPV 8,8 fl 6.5-11.0 fl
11. PDW 14,8 % 10.0-18.0 %
12. % LYM 32,0 % 17,0-40,0 %
13. % MON 6,0 % 3-80 %
14. % GRA 54,30 % 47-72 %
15. СОЭ 11 мм/час Ж 2-15 м/час

 

3. Биохимический анализ крови 1.11.06г.

BIL neg

UBG norm

KET neg

ASC neg

GLU norm

PRO neg

BLD neg

ph 5

NIT neg

LEU neg

SG -1,030

 

4. Биохимический анализ крови 2.11.06г.

АЛТ 20 ммоль/л

АСТ 28 ммоль/л

амилаза 24 ммоль/л

глюкоза 6,4 ммоль/л

общ. белок 70 г/л

BUN DS 4,8 ммоль/л

альбумин 41 г/л

креатинин 89 ммоль/л

билирубин общ/прям 10,9/1,1 мкмоль/л

5. Общий анализ мочи 2.11.06г.

Цвет: желтый

Прозрачность: мутная

Отн. плотность: 1034

Реакция: кислая

Белок: 0,033

Глюкоза: отн

Соли: ураты - сплошь

6. Биохимический анализ крови 13.11.06г.

АЛТ 40 ммоль/л

АСТ 48 ммоль/л

амилаза 28 ммоль/л

глюкоза 6,6 ммоль/л

общ. белок 80 г/л

BUN DS 5,2 ммоль/л

альбумин 39 г/л

креатинин 85 ммоль/л

билирубин общ/прям 13,6/1,3 мкмоль/л

К+ 5,2 ммоль/л

Na+ 143 ммоль/л

Ca++ 1,26 ммоль/л

7. ЭКГ 1.11.06г.

Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.

 

8. УЗИ 2.11.06г.

ЖКБ, воспалительные изменения пузыря. Жировая дистрофия печени. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Желчный пузырь 137*39, стенки 3 мм (до 2 мм). Множественные мелкие конкременты.

Ductus choledocus 9 мм, конкрементов нет (до 8мм).

 

9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 3.11.06г.

На прямой и боковой рентгенограмме органов грудной полости легкие без патологических теней. Корни структурны. Сердце расширено влево. Аорта склерозирована. Синусы свободны.

 

10. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBs-Ag, HCV 5.11.06г.

АТ к ВИЧ, HBs-Ag и МР – отриц.

Группа крови 0(I), резус-фактор положительный.

 

11. ЭГДС 7.11.06г.

Заключение: Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный бульбит. Поверхностный гастрит.

 

12. ЭГДС 13.11.06г.

Заключение: Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Бульбит. Поверхностный гастрит.

 

Х. Основной диагноз и его обоснование.

Основное заболевание – ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Осложнение основного заболевания – Эрозивный бульбит

Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь IIст.,IIст., риск III. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение IIIст.

 

 

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб: при поступлении больная жаловалась на боли в правом подреберье, тошноту, сухость и горечь во рту. Рвоты не было.

 

2. Истории заболевания (Anamnesis morbi): Считает себя больной с 1971г., когда отметила появление болей в правом подреберье, сухость и горечь во рту, возникающие после погрешности в диете. Самостоятельно принимала Аллохол, Андипал, Но-Шпу с положительным эффектом, соблюдала диету. Периодически консультировалась у терапевта. В июле 2006г. отметила появление болей, более интенсивных по сравнению с предыдущими приступами, однако за мед.помощью не обращалась. Самостоятельно принимала спазмолитики, анальгетики с положительным эффектом. 4.10.06г. амбулаторно было выполнено УЗИ органов брюшной полости, на котором были выявлены признаки ЖКБ. Острого калькулезного холецистита. Врачом поликлиники была предложена госпитализация, от которой больная отказалась. Настоящее ухудшение с 9-00 31.10.06г., когда после погрешности в диете появились умеренные боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, рвоты не было. Самостоятельное лечение с незначительным эффектом. Боли сохранялись, обратилась к хирургу в КДЦ ЦКБ МП 01.11.06г., откуда направлена на госпитализацию в Больницу Святителя Алексия с направительным диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

 

3. Данных физикального обследования: Диспепсические явления: больная отмечает горечь во рту, тошноту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания обеими половинами, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. При пальпации в правом подреберье отмечается болезненность. Перитониальные симптомы отрицательные. При пальпации желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера – положительный. Симптом Мерфи – отрицательный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны.

4. Данных УЗИ от 2.11.06г.

ЖКБ, воспалительные изменения пузыря. Жировая дистрофия печени. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Желчный пузырь 137*39, стенки 3 мм (до 2 мм). Множественные мелкие конкременты.

Ductus choledocus 9 мм (до 8мм), конкрементов нет.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 602 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)