АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
IX. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
1. Общий анализ крови 1.11.06г.
гематокрит 37,5
гемоглобин 132 г/л.
эритроциты 4,39 ×1012/л
цветовой показатель 0,9
тромбоциты 269×109/л
лейкоциты 7,7×109/л
2. Общий анализ крови 2.11.06г.
| Результат
| Норма
| 1. WBC (Лейкоциты)
| 7,4*109/л
| 4-9*109/л
| 2. RBC (Эритроциты)
| 4,81*1012/л
| Ж 3,7-4,8*1012/л
| 3. HGB (Гемоглобин)
| 148 г/л
| ж 120-140 г/л
| 4. HCT (Гематокрит)
| 0,424
| ж 0,35-0,45
| 5. MCV (Средний объем эритроцитов)
| 88,0 Фл
| 75-96 Фл
| 6. MCH (Среднее содержание гемоглобина)
| 30,7 пг
| 30-35 пг
| 7. PLT (Тромбоциты)
| 344*109/л
| 180-20*109/л
| 8. MCHC
| 349 g/l
| 315-350g/l
| 9. RDW
| 12,8 %
| 10.0-15.0%
| 10. MPV
| 8,8 fl
| 6.5-11.0 fl
| 11. PDW
| 14,8 %
| 10.0-18.0 %
| 12. % LYM
| 32,0 %
| 17,0-40,0 %
| 13. % MON
| 6,0 %
| 3-80 %
| 14. % GRA
| 54,30 %
| 47-72 %
| 15. СОЭ
| 11 мм/час
| Ж 2-15 м/час
|
3. Биохимический анализ крови 1.11.06г.
BIL neg
UBG norm
KET neg
ASC neg
GLU norm
PRO neg
BLD neg
ph 5
NIT neg
LEU neg
SG -1,030
4. Биохимический анализ крови 2.11.06г.
АЛТ 20 ммоль/л
АСТ 28 ммоль/л
амилаза 24 ммоль/л
глюкоза 6,4 ммоль/л
общ. белок 70 г/л
BUN DS 4,8 ммоль/л
альбумин 41 г/л
креатинин 89 ммоль/л
билирубин общ/прям 10,9/1,1 мкмоль/л
5. Общий анализ мочи 2.11.06г.
Цвет: желтый
Прозрачность: мутная
Отн. плотность: 1034
Реакция: кислая
Белок: 0,033
Глюкоза: отн
Соли: ураты - сплошь
6. Биохимический анализ крови 13.11.06г.
АЛТ 40 ммоль/л
АСТ 48 ммоль/л
амилаза 28 ммоль/л
глюкоза 6,6 ммоль/л
общ. белок 80 г/л
BUN DS 5,2 ммоль/л
альбумин 39 г/л
креатинин 85 ммоль/л
билирубин общ/прям 13,6/1,3 мкмоль/л
К+ 5,2 ммоль/л
Na+ 143 ммоль/л
Ca++ 1,26 ммоль/л
7. ЭКГ 1.11.06г.
Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.
8. УЗИ 2.11.06г.
ЖКБ, воспалительные изменения пузыря. Жировая дистрофия печени. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Желчный пузырь 137*39, стенки 3 мм (до 2 мм). Множественные мелкие конкременты.
Ductus choledocus 9 мм, конкрементов нет (до 8мм).
9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 3.11.06г.
На прямой и боковой рентгенограмме органов грудной полости легкие без патологических теней. Корни структурны. Сердце расширено влево. Аорта склерозирована. Синусы свободны.
10. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBs-Ag, HCV 5.11.06г.
АТ к ВИЧ, HBs-Ag и МР – отриц.
Группа крови 0(I), резус-фактор положительный.
11. ЭГДС 7.11.06г.
Заключение: Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный бульбит. Поверхностный гастрит.
12. ЭГДС 13.11.06г.
Заключение: Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Бульбит. Поверхностный гастрит.
Х. Основной диагноз и его обоснование.
Основное заболевание – ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Осложнение основного заболевания – Эрозивный бульбит
Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь IIст.,IIст., риск III. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение IIIст.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб: при поступлении больная жаловалась на боли в правом подреберье, тошноту, сухость и горечь во рту. Рвоты не было.
2. Истории заболевания (Anamnesis morbi): Считает себя больной с 1971г., когда отметила появление болей в правом подреберье, сухость и горечь во рту, возникающие после погрешности в диете. Самостоятельно принимала Аллохол, Андипал, Но-Шпу с положительным эффектом, соблюдала диету. Периодически консультировалась у терапевта. В июле 2006г. отметила появление болей, более интенсивных по сравнению с предыдущими приступами, однако за мед.помощью не обращалась. Самостоятельно принимала спазмолитики, анальгетики с положительным эффектом. 4.10.06г. амбулаторно было выполнено УЗИ органов брюшной полости, на котором были выявлены признаки ЖКБ. Острого калькулезного холецистита. Врачом поликлиники была предложена госпитализация, от которой больная отказалась. Настоящее ухудшение с 9-00 31.10.06г., когда после погрешности в диете появились умеренные боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, рвоты не было. Самостоятельное лечение с незначительным эффектом. Боли сохранялись, обратилась к хирургу в КДЦ ЦКБ МП 01.11.06г., откуда направлена на госпитализацию в Больницу Святителя Алексия с направительным диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.
3. Данных физикального обследования: Диспепсические явления: больная отмечает горечь во рту, тошноту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания обеими половинами, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. При пальпации в правом подреберье отмечается болезненность. Перитониальные симптомы отрицательные. При пальпации желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера – положительный. Симптом Мерфи – отрицательный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны.
4. Данных УЗИ от 2.11.06г.
ЖКБ, воспалительные изменения пузыря. Жировая дистрофия печени. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Желчный пузырь 137*39, стенки 3 мм (до 2 мм). Множественные мелкие конкременты.
Ductus choledocus 9 мм (до 8мм), конкрементов нет.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 606 | Нарушение авторских прав
|