АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV. Социально-демографические данные.

70. Возраст пациента _______ лет

Возраст партнера ____________ лет

71. Пол пациента м О ж О

72. Семейное положение:

состоит в браке О сколько лет ____

одинок, без постоянного партнера О

не в браке, с постояннным партнером О

разведен О

овдовел О

живет раздельно О

второй брак О

овдовел или разведен, но имею постоянного партнера О

73. Количество детей ___________

Возраст детей ___________________

74. Профессия (образование) __________________________

75. Среднее образование:

средняя школа О

средняя специальная школа О

средне-специальное образование О

76. Профессиональная деятельность настоящий момент

77. Профессия партнера

78. Родители пациента:

оба родителя живы О

когда поженились О

возраст отца _______

возраст матери ____

жив только один, из родителей О

кто именно___________________________

год смерти умершего родителя __________

оба родителя умерли О

годы смерти: мать ________

отец ________

иная семейная ситуация (приемные родители, попечители, приют и т.д.)

79. Профессии родителей:

Отец ____________________

Мать ____________________

80. Количество братьев и сестер _______________________

Возраст братьев и сестер________________________________

81. Отношение к религии:

Православие О

мусульманство О

другая ___________________ О

атеист О

82. Национальность ____________________________

Имя/код _____________________________________________________________

X - - - - - - - -X – пациент --- О - - - - - - - О - партнер

Форма А Б

4 реакции на конфликты

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 554 | Нарушение авторских прав