IV. Социально-демографические данные.
70. Возраст пациента _______ лет
Возраст партнера ____________ лет
71. Пол пациента м О ж О
72. Семейное положение:
состоит в браке О сколько лет ____
одинок, без постоянного партнера О
не в браке, с постояннным партнером О
разведен О
овдовел О
живет раздельно О
второй брак О
овдовел или разведен, но имею постоянного партнера О
73. Количество детей ___________
Возраст детей ___________________
74. Профессия (образование) __________________________
75. Среднее образование:
средняя школа О
средняя специальная школа О
средне-специальное образование О
76. Профессиональная деятельность настоящий момент
77. Профессия партнера
78. Родители пациента:
оба родителя живы О
когда поженились О
возраст отца _______
возраст матери ____
жив только один, из родителей О
кто именно___________________________
год смерти умершего родителя __________
оба родителя умерли О
годы смерти: мать ________
отец ________
иная семейная ситуация (приемные родители, попечители, приют и т.д.)
79. Профессии родителей:
Отец ____________________
Мать ____________________
80. Количество братьев и сестер _______________________
Возраст братьев и сестер________________________________
81. Отношение к религии:
Православие О
мусульманство О
другая ___________________ О
атеист О
82. Национальность ____________________________
Имя/код _____________________________________________________________
X - - - - - - - -X – пациент --- О - - - - - - - О - партнер
Форма А Б
Баллы
| минимум
| средние
| максимум
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Аккуратность
| небрежный
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| педантичный
|
|
| Чистоплотность
| неряшливый
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| опрятный
|
|
| Пунктуальность
| непунктуальный
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| сверхпунктуальный
|
|
| Вежливость
| бесцеремонный
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| учтивый
|
|
| Честность, искренность
| скрытный
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| искренний
|
|
| Усердие, деятельность
| ленивый
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| сверхстарательный
|
|
| Обязательность
| необязательный
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| обязательный
|
|
| Бережливость
| расточительный
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| скупой
|
|
| Послушание
| послушный
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| самостоятельный
|
|
| Справедливость
| несправедливый
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| справедливый
|
|
| Верность
| неверный
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| верный
|
|
| Терпение
| нетерпеливый
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| терпеливый
|
|
| Время
| успевающий
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| неуспевающий
|
|
| Контакты
| замкнутый
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| общительный
|
|
| Доверие
| подозрительный
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| доверчивый
|
|
| Надежда
| отчаявшийся
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| надеющийся
|
|
| Нежность /сексуальность
| отвергающий
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| зависящий
|
|
| Любовь
| требовательный
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| балующий
|
|
| Вера/религия/смысл
| безразличный
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| верующий
|
|
| Тело/ощущения
| здоровье
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| психосоматические
нарушения
|
|
| Профессия/ деятельность
| дезорганизация
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| "бегство" в работу
|
|
| Контакты
| замкнутость
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| "бегство" в общение
|
|
| Фантазии/будущее
| отсутствие
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| "бегство" в мечты
| 24а
|
| Я мать
| отвержение
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| принятие
| 24б
|
| Я отец
| отвержение
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| принятие
|
|
| ТЫ
| отчужденность
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| единство
|
|
| МЫ
| замкнутость
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| общительность
|
|
| ПРА-МЫ
| безразличие
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| О
| фанатизм
| 4 реакции на конфликты
20 Тело ущущение
| 3-5
| 6-9
| 10-12
| –
| Ø
| +
|
|
|
|
| | 21 Деятельность профессия
| 3-5
| 6-9
| 10-12
| –
| Ø
| +
|
|
|
|
| | 22 Контакты
| 3-5
| 6-9
| 10-12
| –
| Ø
| +
|
|
|
|
| | Фантазии
будущее
| 3-5
| 6-9
| 10-12
| –
| Ø
| +
|
4 модели для подражания
24 Я:
| Родителя – дети – братья – и сестры
| 3-5
| 6-9
| 10-12
| А Мать
| –
| Ø
| +
| В Отец
| –
| Ø
| +
|
| Мать
| Отец
| да
| нет
|
| да
| нет
| терпение
| Form А
|
| О О
| О О
|
| О О
| О О
| Form В
|
| О О
| О О
|
| О О
| О О
| время
| Form А
|
| О О
| О О
|
| О О
| О О
| Form В
|
| О О
| О О
|
| О О
| О О
| образец
| Form А
|
| О О
| О О
|
| О О
| О О
| Form В
|
| О О
| О О
|
| О О
| О О
|
25 Ты: родители
между собой
| 3-5
| 6-9
| 10-12
| –
| Ø
| +
|
|
|
|
| | 26 Мы: родители
окружающий мир
| 3-5
| 6-9
| 10-12
| –
| Ø
| +
|
|
|
|
| | 27 Пра-мы:
родители
редигия
мировоззрение
| 3-5
| 6-9
| 10-12
| –
| Ø
| +
|
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 594 | Нарушение авторских прав
|