Ш. Психосоциальная ситуация пациента
Актуальный конфликт
17. Что произошло в последние 5-10 лет? Назовите, пожалуйста, 10 событий.
18. Время возникновения актуального конфликта.
Влияние заболевания и проблем пациента на пациента и его окружение
19. Какое влияние оказало Ваше заболевание на Ваше общее благосостояние?
большое О
умеренное О
никакого влияния О
20. Какое влияние оказало Ваше заболевание на Вашу профессиональную деятельность?
большое О
умеренное О
малое О
никакого влияния О
не занимаюсь ею О
Спонтанные комментарии:
21. Какое влияние оказало Ваше заболевание на Вашего партнера и Вашу семью?
большое О
умеренное О
малое О
никакого влияния О
нет семьи и партнера О
Спонтанные комментарии:
22. Какое влияние оказало Ваше заболевание на Ваши межличностные отношения и на Ваши контакты?
большое О
умеренное О
малое О
никакого влияния О
отсутствуют О
Спонтанные комментарии:
23. Какое влияние оказало Ваше заболевание на Ваши представления о будущем и Ваши дальнейшие перспективы?
большое О
умеренное О
малое О
никакого влияния О
не задумывался О
Спонтанные комментарии
24. Ощущаете ли Вы в последнее время тревогу или внутреннее напряжение?
да О
нет О
не знаю О
Спонтанные комментарии
Сферы переработки конфликта (способность к познанию)
Пациент
Партнер
25. Какое значение имеет для Вас тело и здоровье? Для Вашего партнера? - очень важное (ов), важное (в), умеренное (у), неважно (н)
| +2
| +1
| -1
| -2
| ов
| в
| у
| н
| Забота о теле
|
|
|
|
| Спорт
|
|
|
|
| Расслабление
|
|
|
|
| Питание
|
|
|
|
| Сон
|
|
|
|
| Сексуальность
|
|
|
|
| Физический контакт
| (нежность, ласки)
|
|
|
|
| Боль
|
|
|
|
|
Сфера: Деятельность
26. Какое значение имеют Ваши профессия и работа для Вас? Для Вашего партнера?
очень важны О
важны О
умереннно О
неважны О
Спонтанные комментарии:
27. Довольны ли Вы своей профессиональной ситуацией в настоящий момент? Вашего партнера?
Спонтанные комментарии:
Сфера: Контакты
28. Какое значение имеют для Вас социальные контакты? (гости, друзья, родственники, соседи, коллеги и другие окружающие)? Для Вашего партнера?
очень важны О
важны О
среднее О
неважны О
Спонтанные комментарии:
29. Какое значение имеет для Вас участие в общественных событиях? (Политика, организации, гражданские инициативы и т.д.)?
Для Вашего партнера?
очень важно О
важно О
средне О
неважно О
Спонтанные комментарии:
30. Общаетесь ли Вы с представителями другой культуры? Ваш партнер?
много О
иногда О
редко О
никогда О
Спонтанные комментарии:
31. Что Вас привлекает в людях иной культуры? Вашего партнера? Спонтанные комментарии:
32. Как Вы представляете себе проблемы и возможности при встрече с людьми другой культуры? Ваш партнер? Спонтанные комментарии:
33. Довольны ли Вы своими партнерскими отношениями? Ваш партнер?
очень О
средне О
мало О
нет О
Спонтанные комментарии:
Сфера: Фантазии/будущее
34. Задумываетесь ли Вы о Вашем собственном будущем или о будущем Вашей семьи? Ваш партнер?
часто О
иногда О
редко О
никогда О
Спонтанные комментарии:
35. Заботитесь ли Вы о вашем профессиональном будущем? Ваш партнер
да О
нет О
затрудняюсь ответить О
Спонтанные комментарии:
36. Задумываетесь ли Вы о далеком будущем вообще и об общем будущем человечества (мировые кризисы, войны, мир)? Ваш партнер?
часто О
иногда О
редко О
никогда О
Спонтанные комментарии
37. Вы смотрите в будущее с надеждой? Ваш партнер?
да О
нет О
не знаю О
Спонтанные комментарии:
38. Задумываетесь ли Вы над вопросами о смысле жизни ч смерти и о жизни после смерти? Ваш партнер?
часто О
иногда О
редко О
никогда О
Спонтанные комментарии:
39. Верите ли Вы в жизнь после смерти? Ваш партнер?
да О
нет О
не знаю О
Спонтанные комментарии
40. Результаты «Четыре сферы переработки конфликта»
Пациент
Партнер
Родители: отец
Мать
Основной конфликт (Четыре модели для подражания)
41. Воспитатели пациента:
оба родителя О
один из родителей О
приют О
прочее О
Спонтанные комментарии:
42. Были ли Ваши родители женаты'к моменту Вашего рождения?
да О
нет О
Спонтанные комментарии:
43. К кому Вы испытывали особенную привязанность в детстве?
мать О
отец О
к обоим родителям О
родственникам О
прочие О
ни к кому О
Спонтанные комментарии:
44. Кто уделял Вам особенно много времени в детстве?
отец О
мать О
прочие О
Спонтанные комментарии:
45. Кто был особенно терпелив по отношению к Вам?
отец О
мать О
прочие О
Спонтанные комментарии:
46. Кто был Вашим примером
отец О
мать О
прочие О
47. Отношение к братьям и сестрам
хорошее О
обычное О
смешанное О
плохое О
никакого отношения О
нет О
Спонтанные комментарии:
48. Как Вы в детстве воспринимали брак Ваших родителей?
очень гармоничный О
гармоничный О
обыкновенный О
плохой О
не было О
Спонтанные комментарии:
49. Какое значение для Ваших родителей имели работа и деятельность вообще?
очень важное О
важное О
среднее О
незначительное О
Спонтанные комментарии О
50. Ваши родители были общительны?
очень О
средне О
мало О
совсем нет О
Спонтанные комментарии:
51. Говорили ли в Вашем доме на такие темы, как "смысл жизни", "смерть" и им подобные?
часто О
иногда О
редко О
никогда О
Спонтанные комментарии:
52. Что в Вашем доме являлось смыслом жизни? (здоровье, работа, семья и общение, религия)
Спонтанные комментарии:
53. Какой девиз был в Вашем доме? Спонтанные комментарии:
54. Какие пословицы, поговорки и принципы имели для Вас наибольшую ценность?
Спонтанные комментарии:
55. Кто Ваш любимый писатель? Спонтанные комментарии
56. Кто Вам читал (рассказывал) сказки, истории? (мать, отец, бабушка, дедушка, воспитательница в детском саду, другие)
Спонтанные комментарии:
57. Можете ли Вы вспомнить ситуации, когда Вам рассказывали истории: как Вы себя чувствовали? Спонтанные комментарии
Результаты исследования четырех моделей для подражания/способности к любви (основной конфликт)
58. Разъяснение диагноза пациенту и его семье
Пациент
Партнер
Отношение родителей и братьев и сестер к пациенту
| Мать
| Отец
| Время
Терпение
Образец
для подражания
|
|
|
Отношение родителей и братьев и сестер к партнеру пациента
| Мать
| Отец
| Время
Терпение
Образец
для подражания
|
|
|
59. Дифференциально-аналитический опросник (ДАО, краткая форма)
Актуальные способности
| Пациент
| Партнер
| Спонтанные комментарии
| Пунктуальность
|
|
|
| Чистоплотность
|
|
|
| Послушание
|
|
|
| Учтивость
|
|
|
| Честность/искренность
|
|
|
| Верность
|
|
|
| Справедливость
|
|
|
| Усердие/деятельность
|
|
|
| Бережливость
|
|
|
| Обязательность
|
|
|
| Любовь
|
|
|
| Терпение
|
|
|
| Время
|
|
|
| Доверие
|
|
|
|
Результаты "Дифференциально-аналитического опросника"
60. Разъяснение ДАО пациенту и его семье в смысле "внутреннего конфликта"
61. Что привлекло Вас в этой первой беседе? Можете ли Вы сказать это своими словами?
62. Разъяснение дальнейшего процесса (терапевтический план с учетом пяти ступеней):
63. Можете ли Вы внимательно слушать? Спонтанные комментарии:
64. Есть ли у Вас вопросы? Спонтанные комментарии:
65. Можете ли Вы оказать поддержку себе и другим?
Спонтанные комментарии:
66. Можете ли Вы выразить свою проблему перед другими людьми? Спонтанные комментарии:
67. Можете ли Вы быть оптимистом не смотря на проблемы? Спонтанные комментарии:
68. Какие желания есть у Вас на ближайшие пять лет? Спонтанные комментарии:
69. Диагноз, назначенные медикаменты
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 618 | Нарушение авторских прав
|