АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Игровая терапия

Игровая терапия и внушение являются основой психотера­пии у детей, ее движущей силой. Игровая терапия находит свое успешное применение как самостоятельная методика психоте­рапии, так и в сочетании с другими методиками. При комбинации разъясняю­щей, игровой и суггестивной психотерапии прием проходит в следующей последовательности: беседа — спонтанная игра — направленная игра — внушение. Спонтанная игра как нефор­мальная часть приема снимает напряжение, возникающее при беседе, повышает интерес к лечению и представляет своеобраз­ную разминку перед направленными играми. У дошкольников на приеме преобладает игровой компонент, у младших школь­ников время беседы и игры приблизительно одинаково, в под­ростковом возрасте значительно возрастает доля обсуждений.

Игра проводится в кабинете психолога, где имеются коврик и стеллажи с игрушками. Набор игрушек включает неподвижных кукол для детей первых лет жизни, для более старших — кукол-петрушек, надеваемых на пальцы или на руку (кукольный те­атр), маски, кегли, бубны и небольшой барабан, детскую по­суду, разборные конструкции и т. д. В кабинете находится боль­шое горизонтальное зеркало, в котором дети могут видеть себя во время игры. С помощью небольшого количества кукол можно воспроизвести практически неограниченное число игровых си­туаций. В качестве тем для игры используются сказки, стихи, рассказы, придуманные истории, фантазии детей, содержание сновидений или реальные события.

Продолжительность игрового сеанса обычно не превышает 30 мин. Этого времени достаточно для поддержания интереса к игре и удовлетворения потребности в ней. Меньшее время вызывает чувство незавершенности и желание детей продол­жать игру. В этом случае недопустимо ее резкое прекращение так как это отрицательно, сказывается на эмоциональном кон­такте ребенка с психологом. Большая продолжительность игры может вызвать снижение интереса к ней и чувство пресыще­ния. Относительно постоянная длительность игрового сеанса является для ребенка организующим моментом, незримым предписанием. То же относится к запрету повреждения игру­шек и их уборке после окончания игры. Частота игровых сеан­сов зависит от задач психотерапии и возможностей психолога. В остром периоде невроза они проводятся 2-3 раза, при хро­ническом течении – 1 раз в неделю. Соответственно определя­ется продолжительность курса игровой терапии — от несколь­ких дней до нескольких месяцев.

Диагностические, терапевтические и обучающие задачи иг­ровой психотерапии тесно связаны между собой. Они реализу­ются в спонтанной, проводимой без определенного врачебного сценария, игре, или в направленной игре по заранее составлен­ному плану. Как правило, последняя не содержит жесткого предписания ролей и допускает значительную долю импровиза­ции. Исключением являются игры в «кегли» и «колобок» со стандартизированной диагностической процедурой.

В игре «кегли» ребенок бросает шар поочередно с психологом с одного места, проигравший собирает кегли. Психолог может «про­игрывать» или «выигрывать», создавая преимущества для ребенка или для себя, усложнять или упрощать игровую задачу, расставляя кегли на большем или меньшем расстоянии друг от друга и т. д. Такая игра выявляет развитие координации, уровень притязаний, стремление к доминированию, реакцию на успех и неудачу. Впечатление можно составить и о внушае­мости ребенка, если он, не задумываясь, повторяет ряд дейст­вий психолога, например, нарочито подчеркнутое непопадание в цель или его нерациональные попытки сбить отдельно стоявшую кеглю вместо нескольких расположенных рядом. С помощью игры в кегли можно повышать толерантность к стрессу и кор­ригировать неблагоприятные черты характера.

В игре «колобок» по мотивам известной сказки роль Ко­лобка исполняет ребенок, который убегает из дома и встреча­ется с различными персонажами, изображаемыми психологом. На своем пути Колобок должен преодолеть ряд препятствий, на­пример, найти дорогу в лесу, укрыться от грозы, перейти речку, защитить себя от угрозы нападения и т. д. Здесь, кроме выяв­ления страхов, имеет значение и то, насколько далеко может уйти ребенок в своей фантазии. У зависимых и тревожных детей Колобок проявляет все больше беспокойства и желания вер­нуться по мере удаления от дома. У детей с тенденцией к не­зависимости и протестными реакциями Колобок совершает бо­лее дальний «побег».

Диагностическая функция игры заключается в раскрытии переживаний больного, особенностей его характера и отноше­ний. Игра как естественный эксперимент выявляет некоторые скрытые симптомы и тенденции, защитные установки, конф­ликты и способы их разрешения.

Терапевтическая функция спонтанной игры состоит в предо­ставлении ребенку возможности для эмоционального и мотор­ного самовыражения, осознания и отреагирования напряжений, страхов и фантазий. Посредством направленной игры укрепля­ются и тренируются психические процессы, повышается фруст-рационная толерантность и создаются более приемлемые формы психического реагирования. Игровая терапия с ее жизнерадо­стным, оптимистическим настроем активизирует жизненные силы детей, повышает их тонус.

Перестройка отношений детей, коррекция неблагоприят­ных черт характера, наряду с расширением жизненного круго­зора и диапазона общения, формированием навыков адаптив­ного взаимодействия, позволяют говорить об обучающей функ­ции игровой терапии. Игра также способствует развитию мно­гих психических функций, в том числе сенсорных и моторных компонентов поведения.

При игре соблюдается ряд правил, способствующих лучшей организации психотерапевтического процесса: 1) игра исполь­зуется как средство диагностики, терапии и обучения; 2) вы­бор игровых тем отражает их значимость для психолога и интерес для ребенка; 3) руководство игрой строится так, чтобы спо­собствовать развитию самостоятельности и инициативы детей; 4) спонтанные и направляемые психологом игры представляют две взаимодополняющие фазы единого игрового процесса, в кото­ром главное — возможность импровизации; 5)соотношение спон­танных и направленных компонентов игры зависит не столько от возраста детей, сколько от клинических и личностных осо­бенностей. При острых невротических реакциях преобладает спонтанный компонент игры, при невротических развитиях де­лается акцент на направленном восстановлении нарушенных отношений. Невротические состояния требуют индивидуально подбираемой композиции игры; 6) игра не комментируется психологом; 7) направленное воздействие на ребенка осуществляется посредством характера воспроизводимых им и психологом персо­нажей и психотерапевтически моделируемой игровой ситуации.

Рассмотрим построение игрового сеанса. Игра понимается как желательный, но не обязательный вид деятельности. Вна­чале ребенку предоставляется возможность для самостоятельной деятельности в кабинете психолога или в специальной игровой ком­нате. В последнем случае она вначале может проводиться вме­сте с одним из родителей, особенно у дошкольников. Затем некоторое время ребенок, играет один или в присутствии «за­нятого своим делом» психолога. При затруднениях с началом игры психолог предлагает другую деятельность, например рисование, или знакомит детей с игрушками и постепенно вовлекает их в игру. В дальнейшем дети действуют самостоятельно. Не яв­ляется обязательным и условие непрерывности игры. Она может быть прекращена по собственной инициативе ребенка, но он должен дать этому объяснение. Обычно прекращение игры свя­зано с потерей к ней интереса или боязнью некоторых ситуа­ций. Отсутствие вмешательства психолога не означает, что он не оказывает влияния. Ребенок видит психолога, «занятого своим де­лом», но не может предсказать его поведение. Возникающая ситуация неопределенности, недосказанности и неизвестности создает определенное психологическое напряжение, которое ре­бенок должен преодолеть и выполнить поставленную, перед ним задачу — действовать самостоятельно. По мере того, как он на­чинает играть сам, у него проходит чувство настороженности и скованности. Увлекаясь, дети начинают все смелее выражать свои эмоции, бурно жестикулировать, говорить и т. д. Обычно эмоциональное оживление больше выражено у детей строгих, ограничивающих родителей. Отреагирование эмоций — не един­ственный терапевтический механизм спонтанных игр. Имеет значение и возможность выразить себя в безопасной игровой ситуации, где ребенок находится в согласии с самим собой и своими чувствами. Принятие психологом его чувств и отсутствие осуждения действуют успокаивающе, развивают доверие к себе и способность к принятию решения. Взаимопонимание с врачом представляет для ребенка желаемую модель общения, улуч­шает его самочувствие и восприятие себя, выполняя, таким образом, положительную регулирующую роль в системе его ценностных ориентации.

Некоторые дети, особенно дошкольники, сопровождают спон­танную игру репликами игровых персонажей, что еще больше способствует ослаблению эмоционального напряжения. Неза­метное (невключенное) наблюдение врача за поведением и реп­ликами игровых персонажей дает ценную информацию об осо­бенностях темперамента, характера и отношений детей, вклю­чая отношения в семье. Так, в игре «дочки-матери» девочки в рели матери могут насильно заставлять куклу есть, спать, кричать на нее, наказывать и читать нравоучения. Если дети изображают мир зверей, то в нем царит атмосфера доброжела­тельности, понимания и спокойствия или проявляются домини­рующие и агрессивные тенденции. В этом нетрудно увидеть отражение желаний детей или воспроизведение реальных жиз­ненных коллизий. Например, мальчик 6 лет часто изображал в игре Бармалея, который набрасывался на зверей со словами: «Нужно раздавить каблуком». Его агрессивность была откли­ком на частые физические наказания, исходящие от матери, крепко державшей его (сдавливающей) при этом.

В ряде случаев в спонтанных играх участвует и психолог в ро­ли, назначаемой детьми. Оставаясь в ее границах, он уступает во всем главному действующему лицу, проявляя у него отрица­тельные тенденции (чрезмерную обидчивость, настороженность, страхи, избегание или доминирование, агрессивность). Обна­жение этих тенденций до степени гротеска ведет к осознанию ребенком их нежелательного характера. Возможности других игровых персонажей позволяют в непрямой форме воспроиз­вести некоторые черты характера и поведения ребенка. Это зеркальное отражение также помогает осознанию неадекват­ных реакций.

При направляемых психологом играх для каждого ребенкапод­бирается индивидуальный темп посредством постепенного уве­личения длительности, разной продолжительности игровых пауз и чередования игровых сюжетов. Оптимальный темп устраняет монотонность игры и штамп. В то же время нецелесообразна частая смена сюжетов, так как они требуют определенного времени для разыгрывания и получения терапевтических ре­зультатов.

Создание в игре направления означает не только руковод­ство ею со стороны психолога, но и принятие им переживаний ребенка как условия совместной игры. В ней действуют правила игровой реальности и игрового равенства. Последнее подразу­мевает разделение ответственности за принятие решений и ис­полнение главных и подчиненных ролей как психологом, так и ребенком. Паритетное участие психолога повышает игровую инициативу детей, которым предлагается выбрать любую из действующих ролей. Цель игры не объясняется, а характер роли определя­ется ее общепринятым значением в сказках, например, роль волка подразумевает агрессивность и жадность, зайца — не­посредственность и страх, лисы — хитрость и коварство, мед­ведя — силу и глупость, петуха — воинственность, кота — бес­корыстную дружбу и т. д.

В импровизационной игре создаются специальные стрессовые ситуации испуга, обвинения, спора и ребенку предоставляется возможность их самостоятельного разрешения. Если он не мо­жет сделать это приемлемым образом, ему подсказываются пути разрешения конфликта, но не прямо, а через соответ­ствующее поведение персонажа, изображаемого психологом. Подоб­ное поведение подразумевает уверенность, кооперацию, роле­вую гибкость, отсутствие страха и агрессивности. Воспро­изведение психологом терапевтически направленных моделей воспринимается ребенком не как специальный показ требуемого поведения, а как наиболее приемлемый способ игрового обще­ния и решения возникающих трудностей. Во время игры боль­ному не говорится о том, как нужно играть, что именно он должен изображать в каждый конкретный момент и какие реп­лики произносят игровые персонажи. Отсутствие жесткого режиссерского контроля и обязательств объяснять поведение персонажей игры позволяет сохранить принцип игровой реаль­ности и облегчает вживание в роль. В противном случае ребе­нок обязан контролировать свою игру, что затрудняет перево­площение и импровизацию.

Кроме показа моделей решения конфликтных ситуаций, в направленной игре устраняются некоторые страхи и корриги­руются неблагоприятные черты характера и поведения ребенка. Вначале рассмотрим игровую методику устранения стра­хов. Страхи перед реальными и сказочными животными (собакой, медведем, волком и т. д.) обычно устраняются в тече­ние одного сеанса, состоящего из трех фаз игрового взаимодей­ствия. В первой фазе устанавливают характер страха и тип реагирования ребенка в виде избегания пугающего объекта, показываемого психологом. По существу, это означает воспроизве­дение ситуации, вызывающей страх. Во второй фазе прово­дится десенсибилизация к страху посредством перемены ролей. Психолог поведением своего персонажа (например, зайца) изобра­жает страх ребенка, последний воспроизводит угрожающий образ (изображая, например, волка). При этом дети проявляют агрессивность, обычно выраженную в такой же степени, в ка­кой они испытывают чувство страха. Терапевтический эффект обусловлен глубиной вживания в угрожающий образ, его эмо­циональным отреагированием и десенсибилизацией в сознании ребенка. В третьей фазе используются обучающие модели поведения посредством повторной перемены ролей. Изображе­ние врачом угрожающего образа уже не сопровождается реак­циями страха у ребенка.

Таким образом, боязнь животных устраняется в течение трех фаз игрового действия: актуализации страха, его отреагирова-ния и закрепления достигнутых результатов.

На дальнейших приемах детям предоставляются роли бес­страшного командира, летчика, моряка, пожарного и т. д., раз­вивающие уверенность в себе и способность к принятию ре­шения.

Игровая терапия (инсценировки) наиболее успешна в воз­расте 4-7 лет, когда происходит интенсивный процесс роле­вого развития личности. Целесообразно ее использование и в более младшем (подвижные, предметные игры) и старшем возрасте (драматизация). У подростков игра проводится без кукол и игрушечного реквизита, в той или иной воображаемой обстановке. В совместных с психологом проигрываниях существен­ным является обучение подростка принятию адекватных реше­ний в стрессовых ситуациях общения, т. е. коммуникативный тренинг. Для этого исключительное значение имеет образ дей­ствий психолога и его авторитет в глазах подростка. Большее зна­чение по сравнению с другим возрастом придается организации обсуждений и дискуссий. Помогают драматизациям сделанные подростком маски людей с различными чертами характера и диалоги в масках с врачом, В целом ролевая психотерапия у подростков более успешна в группе, отражающей их возра­стную потребность в общении.

Задание 1. Тест невно-психического состояния (НПН) Т. А. Нечмена.

Для проведения исследования можно использовать опросник нервно-психического напряжения (НПН), предложенный Т. А. Немчиным. Опросник представляет собой перечень признаков нер­вно-психического напряжения, составленный по данным клинико-психологического наблюдения. В опросник включены 30 основных характеристик этого состояния, разделенных на три степени выраженности.

Исследование проводится индивидуально в отдельном, хоро­шо освещенном и изолированном от посторонних звуков и шу­мов помещении.

Инструкция испытуемому: «Заполните, пожалуйста, правую часть бланка, отмечая знаком, плюс те строки, содержание которых со­ответствует особенностям Вашего состояния в настоящее время».

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 586 | Нарушение авторских прав