АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Объективные данные.

Общее состояние больного может быть различным – от удовлетворительного до крайне тяжелого и зависит от степени выражености болей, интоксикации, при гипоферментных панкреатитах – мальдигестии и мальабсорбции.

Из-за боли, связанной с отеком поджелудочной железы больной занимает вынужденное «коленно-локтевое» положение или лежа на животе с подушкой на грудной клетке или на боку, тем самым уменьшая давление на солнечное сплетение.

Степень питания при гипоферментных панкреатитах снижена.

При гипоферментных панкреатитах осмотр выявляет симптомы и синдромы, связанные с гипотрофией, гиповитаминозами (ангулит, глоссит, сухость кожи и др.), а также обменно-дистрофическими изменениями кожи в проекции поджелудочной железы:

синдром Эдельмана [1] - истощение, атрофия кожи, диффузная серая пигментация, фолликулярный гиперкератоз, петехиальные кровоизлияния, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики.

Симптом Грота [2] - «пояс» атрофии подкожно-жирового слоя соответственно топографическому положению поджелудочной железы.

Симптом Бартельхейма [3] - пигментация кожи над областью поджелудочной железы.

Симптомы, связанные со значительным отеком поджелудочной железы: ж е л –

т у х а - желтушное окрашивание кожи и слизистых разной степени выраженности как признак сдавления общего протока и, возможно, поражения печени. Желтуха уменьшается и исчезает по мере уменьшения болей, в отличие от таковой при раке поджелудочной железы.

Симптом Фитца – при осмотре живота обнаруживается «выбухание» в эпигастральной области за счет нарушения прохождения химуса по двенадцатиперстной кишке (сдавление – дуоденостеноз);

При гиперферментных панкреатитах осмотр может выявить следующее:

симптомы, связанные с «уклонением» ферментов в кровь и последующей активацией калликреин-кининовой системы, нарушением микроциркуляции, равновесия между коагуляцией и фибринолизом:

общий цианоз, с-м Холстеда [4] – участки цианоза кожи конечностей, передней брюшной стенки,

с-м Грея-Тернера[5] - цианоз боковых поверхностей живота,

симптом Кулена [6] - цианоз кожи околопупочной зоны;

симптом Грюнвальда [7]- экхимозы вокруг пупка;

симптом Девиса – петехии на коже ягодиц;

симптом Тернера – цианоз участка кожи в углу между XII ребром и позвоночником слева;

симптом Мондора – фиолетовые «пятна» на лице и туловище;

симптом Лагерлефа – цианоз лица;

симптом Гюльзова – гиперемия лица с цианотическим оттенком.;

симптом Бальзера – участки некрозов подкожно-жировой клетчатки («жировые некрозы»);

симптом Тужилина – (симптом «красных капелек»- типичен для хронического рецидивирующего панкреатита – на коже грудной клетки, спины и живота – сосудистые аневризмы, не исчезающие при надавливании).

При поверхностной пальпации может определяться болезненность в эпигастрии и левом подреберье. При глубокой пальпации может выявляться болезненность в проекции поджелудочной железы.

Сохраняют свое диагностическое значение болевые зоны и точки на брюшной стенке. Проводят две линии – вертикальную по срединной линии тела, и горизонтальную – на уровне пупка, образуя прямой угол (т.е. это правый верхний квадрант).Пространство между биссектрисой прямого угла и вертикальной его стороной носит название пилоро-дуодено-панкреатической зоны или области Шоффара.[8] Проводится линия, соединяющая пупок и вершину правой подмышечной впадины. На расстоянии 6 см. справа выше пупка находится т. Дежардена. [9] Принято считать, что боли, локализующиеся в зоне Шоффара и в т. Дежардена свидетельствует о патологии головки поджелудочной железы. [10] Болезненность в зоне М.Губергрица –Н.Скульского соответствует патологии тела поджелудочной железы. Однако такая дифференциация условна и приблизительна.

Для выявления болезненности используют следующие приемы: в положении больного стоя рука врача, уложенная в проекции поджелудочной железы, погружается вглубь брюшной полости. При наклоне вперед боль возникает или усиливается. Аналогичное усиление болей возникает, если больной лежит, а затем приподнимает головной конец туловища (А.Я. Губергриц, С.А.Тужилин).

При панкреонекрозе, на фоне угнетенного сознания (кома) и коллапса, боли могут исчезнуть.

Симптом раздражения брюшины. Он обнаруживается при остром панкреатите (у 1/3 больных), при геморрагическом панкреонекрозе и скоплении экссудата в сальниковой сумке или в брюшной полости. Его целесообразно определять сзади на уровне поясничных мышц ниже XII ребра. При панкреонекрозе, когда появляется раздражение брюшины, можно определить симптом Керте [11] –поперечный пояс резистентности, соответствующий проекции ПЖ, а затем и разлитую резистентность.

Дополнительное значение придают следующим симптомам:

- боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (точка Мейо) свидетельствует о патологии хвоста железы;

- симптом Мюсси слева (надавливание между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления к медиальному краю ключицы);

- симптом Ги-Малле – болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота;

- симптом Ниднера (при пальпации всей ладонью в левом подреберье определяется пульсация аорты из-за давления на нее поджелудочной железой)

- и симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты из-за значительного увеличения поджелудочной железы).

Лабораторные исследования крови и мочи имеют ограниченное значение:

- активность амилазы и липазы во время обострения может не изменяться из-за уменьшения массы ацинарных клеток;

- высокоспецифично и информативно определение панкреатической эластазы в кале (содержание ее при хроническом панкреатите снижено до 150 мкг/г и ниже);

- при обтурационном панкреатите часто повышены уровни билирубина, ЩФ, ГГТП.

Обзорная рентгенография обнаруживает у 30% больных кальцинаты в проекции железы, патогномоничный признак кальцифицирующего панкреатита.

УЗИ доступно, чувствительно (60-70%), специфично (80-90%), должно выполняться в ранние сроки (локальное или диффузное увеличение ПЖ, негомогенное усиление эхогенности, неоднородность контуров, кисты, конкременты, расширение протока ПЖ, ЖКБ, другая патология желчевыводящих путей).

КТ выполняется у 15-20% больных, позволяет выявить увеличение ПЖ, псевдокисты, расширение протоков.

ЭХПГ – информативный и чувствительный метод, позволяющий выявить сужение протока, локализации стенозов, изменения мелких протоков, обнаружить внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки.

Контрастная релаксационная дуоденография позволяет обнаружить изменения контуров антрального отдела желудка и 12-перстной кишки, признаки вдавления по внутреннему контуру 12-перстной кишки (симптом «кулис», с.Фростберга), «приподнятости» привратника, дуоденостаз.

Обследование больных с подозрением на патологию поджелудочной железы может быть разделено на 2 этапа:

1 этап – жалобы, оценка результатов объективного физикального исследования и доступных лабораторно-инструментальных методов.

2 этап - в условиях специализированных центров с применением чрезкожной биопсии, компьютерной томографии, РХПГ, ангиографии и др.)

[1] Edelmann A.(1885-1939) – австрийский врач.

[2] Groth

[3]

[4] Halsted W.S. (1852 –1922) – американский хирург

[5] Gray T.C. – англ. анестезиолог

[7] Grunwald

[8] Симметрично слева определяется зона М.М Губегрица – Н.А. Скульского.

[9] Смметрично слева обнаруживается т. А.Губергрица.

[10] Болезненность в зоне М.Губергрица- Н.Скульского и в т. А.Губергрица – указание на патологию тела поджелудочной железы.

[11] Korte W. (1853-1937)- немецкий хирург.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 485 | Нарушение авторских прав