АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

V.Объективные данные

Общее состояние пациента: состояние средней степени тяжести, за счет респираторного синдрома; сознание ясное, положение активное, идёт на контакт, выражение лица спокойное.

Физическое развитие: длина тела – 179 см, масса – 65 кг, ИМТ = 18,2, окружность головы – 54 см. Оценка по центильным таблицам: высокое, гармоничное.

Кожные покровы и видимые слизистые, придатки кожи: бледно-розового цвета, эластичная, умеренно влажная; кожа чистая ввиду отсутствия высыпаний (розеол, петехий, везикул, папул, буллёзной и герпетической сыпи), телеангиоэктазий, ксантом и ксантелазм, уплотнений, шелушения, пролежней, расчёсов, рубцов, очагов депигментации.Оволосенение по мужскому типу. Ногти обычной формы, поверхность ногтевой пластинки гладкая, прозрачная, признаки ломкости ногтей отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития – достаточная, толщина жировой складки в области нижней трети плеча по задней поверхности – 1 см, на уровне углов лопаток – 1 см, на передней поверхности брюшной стенки на уровне пупка по латеральному краю прямых мышц живота – 1,5 см. Распределена равномерно. Тургор мягких тканей хороший. Отёков и пастозности не наблюдается.

Лимфатические узлы: затылочные, заушные, подбородочные, подчелюстные, задние и передние поверхностные шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, визуально не определяются и не пальпируются. Кожные покровы над лимфоузлами не изменены, свищи отсутствуют.

Мышечная система: атрофий и гипертрофий отдельных мышечных групп визуально не выявлено, умеренная степень развития, мышечный тонус в норме, мышечная сила достаточная; клонические и тонические судороги не характерны, болезненности при пальпации нет.

Костная система: Позвоночник S-образной формы, патологических кифозов, сколиозов, лордозов нет, осанка в норме. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, деформаций нет. Развитие конечностей пропорциональное; свод стопы правильный, плоскостопия нет. Болезненности при пальпации и поколачивании плоских костей не выявлено.

Суставы: размеры не увеличены, конфигурация не изменена, объём пассивных и активных движений полный. Болезненности при движении и пальпации не отмечается.Суставной хруст и флюктуация отсутствуют. Гиперемии, повышения местной температуры кожи над областью суставов, припухлости, нарушения функций не отмечается.

Система органов дыхания:

носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой оболочки. Голос чистый. Одышка отсутствует.

Динамический осмотр: брюшной тип дыхания, дыхание средней глубины, ритмичное, частота дыхательных движений – 20 в минуту, симметричное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, вспомогательная дыхательная мускулатура (большая и малая грудные мышцы, трапециевидная, грудино-ключично-сосцевидная, передняя зубчатая мышцы) не задействована.

Статический осмотр: нормостеническая форма грудной клетки (переднезадний (грудино-позвоночный) размер меньше бокового (поперечного)), надключичные ямки выражены незначительно, положение плеч пологое. Отчетливо ви­ден angulusLudovici, эпигастральный угол приближается к 90º. Ребра в боковых отделах имеют умерен­но косое направление (угол 45º), лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному, мышцы плечевого пояса развиты хорошо.

Пальпация: болезненность костно-мышечных структур грудной клетки отсутствует, грудная клетка умеренно резистентная и эластичная, над симметричными участками грудной клетки голосовое дрожание определяется с одинаковой силой.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия: нижние границы лёгких

Высота стояния верхушек лёгких:

Спереди и справа – на 2 см выше ключицы;

Спереди и слева – на 2,5 см выше ключицы;

Сзади слева и справа – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Справа – 3,5 см; слева – 3 см.

Аускультация лёгких: жесткое дыхание, единичные влажные среднепузырчатые хрипы слева по передней поверхности.

Проба Штанге –Генча:

Задержка дыхания на вдохе:45 сек.

Задержка дыхания на выдохе:25 сек.

Заключение: показатели в пределах нормы.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр области сердца и крупных сосудов: деформации грудной клетки в виде сердечного горба не выявлено, сердечный и верхушечный толчки не визуализируются, пульсации отходящих от сердца сосудов-надчревной, пульсации аорты, легочной артерии не наблюдается; видимой пульсации сонных артерий в виде «пляски каротид», височных артерий, брюшного отдела аорты, набухания и пульсации шейных вен не выявлено.

Пальпация области сердца и крупных сосудов: зон болезненности в области сердца пальпаторно не выявлено, сердечный толчок не пальпируется, феномен «кошачьего мурлыканья» отсутствует, верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный (1,5 см), высокий, неусиленный, нерезистентный.

Частота пульса 92 в минуту, ритмичный, нормального напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

правая граница – в IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница – в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя граница – по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне 2 межреберья.

Аускультация: тоны сердца громкие, ритмичные. Шумов нет. АД115/70 мм рт. ст.

Функциональная проба с дозированной физической нагрузкой по Маслову-Шалкову:

Уровень нагрузки № 5 (10 приседаний за 20 сек.)

Заключение: функциональная способность миокарда не нарушена, тип сердечно-сосудистой реакции нормотонический.

Органы пищеварения и брюшной полости:

Осмотр полости рта: слизистая полости рта бледно-розового цвета, влажная; изъязвлений, кровоизлияний, гиперемии нет. Язык симметричный с обеих сторон, отпечатки зубов по краям отсутствуют, влажный, не обложен; изъязвления, трещины, рубцы не характерны. Область зева не гиперемирована, нёбные миндалиныв норме, не покрыты налётом, не разрыхлены, гнойные пробки отсутствуют, без признаков гиперемии, отёчности. Присутствуют здоровые, санированные, кариозные зубы.

Осмотр живота: правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет, толщина жировой складки на передней брюшной стенки на уровне пупка по латеральному краю прямых мышц живота – 1,5 см, пупок втянут, расширения венозной сети на передней брюшной стенке живота в виде «головы медузы» не выявлено; участки патологической пигментации кожи, рубцы, грыжи визуально не определяются.

Пальпация живота и органов брюшной полости: живот мягкий, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, диастаза прямых мышц нет, грыжевых выпячиваний не отмечается, свободная жидкость методом флюктуации не выявлена. Селезёнка не пальпируется. Нижний край печени – локализуется в правом подреберье у нижнего края рёберной дуги, мягкий, слегка закругленный, ровных очертаний, безболезненный.

Перкуссия: над областью желудка и кишечника определяется тимпанический звук, симптом Менделя отрицательный, осумкованная и свободная жидкость перкуторно не определяются.

Перкуссия печени по Курлову:

Перкуссия селезёнки:

Верхняя граница селезёночной тупости располагается на Х ребре;

Нижняя граница селезёночной тупости – на уровне ХI ребра;

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 515 | Нарушение авторских прав