АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выписной эпикриз.

Пациент Чирков Николай Иванович, 1947г. рождения.

Адрес: г. Тула, ул. Машинистов, д. №1, кв. №10

Пенсионер

Пульмонологическое отделение с 26.11.2005 по 22.12.2005

Основной диагноз: Правосторонняя, полисегментарная пневмония средней степени тяжести, затяжного течения, на фоне травмы грудной клетки: перелом VI и VII рёбер.

Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит, лёгочная недостаточность II степени.

Сопутствующие заболевания: астенический невроз с вегетативной дисфункцией, хронический персистирующий гепатит, токсическая энцефалопатия.

Жалобы на интенсивный, приступообразный, болезненный кашель с отхождением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, возникающий чаще днём, в положении на левом боку, купирующийся после приёма 1 таб. «Коделак». На общую слабость, снижение аппетита, головную боль.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с 25 октября 2005 года. В результате травмы, вследствие падения, получил перелом VI и VII рёбер справа. Появились боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при глубоком вдохе, а также спустя 3 дня возник приступообразный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, повысилась температура до 38 С. 11.11.2005 обратился за медицинской помощью в ГБ №2. Был госпитализирован, поставлен диагноз правосторонняя долевая пневмония, назначена антибактериальная терапия. 26.11.05 переведён в МСЧ №5.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ГРИПП, персистирующий хронический гепатит.

Вредные привычки: курит с 19 лет, в настоящее время – по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет с 19 лет, в течение последних 7 лет отмечается систематическое употребление.

Аллергоанамнез: аллергические реакции на введение пенициллина, проявляющиеся сыпью.

Эпиданамнез: вирусный гепатит отрицает.

Объективно при поступлении: Общее состояние средней тяжести. Подкожно-жировая клетчатка слабо развита.. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отеков нет. Периферические л/узлы не увеличены. Костно- мышечная система не нарушена.

Система органов дыхания: форма грудной клетки – астеническая, тип дыхания – грудной, правая полвина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, число дыхательных движений - 23 в минуту; дыхание поверхностное, аритмичное. Одышки смешанная, в покое. Аускультативно справа ниже уровня 3 ребра выслушивается бронхиальное дыхание, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация на высоте вдоха, шум трения плевры; выше уровня 3 ребра – ослабленное везикулярное дыхание. Слева над всей поверхностью лёгкого выслушивается усиленное везикулярное дыхание. Бронхофония ослаблена справа.

Сердечно- сосудистая система: Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс=90 в мин. АД=130/90.

Система органов пищеварения и мочевыделения: язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень - на 3 см ниже реберной дуги. Поджелудочная железа – без особенностей. Селезенка - увеличена. Стул ежедневный, оформленный. Поколачивания в поясничной области безболезненные. Почки не пальпируются. Диурез - в норме.

Проведено обследование:

ЭКГ от 25.11.05:Синусовый ритм, ЧСС=90 в мин. Ритм правильный. Электрическая ось отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка.

Об. анализ крови от 27.11.05: НВ-104, Эр- 3,5, цв. –0,90, Л-9,2, п-5, с-66, л-25, м-3, э- 1, СОЭ-12 мм/ч.

Сахар-3,1ммоль/л

НbsAg – отр., RW- отр., ВИЧ- отр.

Об. анализ мочи от 27.11.05: Уд. вес- 1020, сахар- отс., белок- 0,014, л-3-4 в поле зрения, эпителий 8-10 в поле зрения.

Анализ мокроты общий+ВК+флора от 10.11.05: цвет – жёлтый, консистенция вязкая, лейкоциты – сплошь, макрофаги – 3-7 в поле зрения, бактерии не обнаружены.

Прогноз: благоприятный при эффективности этиотропной и дезинтоксикационной терапии.

Рекомендовано:

1. Отказ от курения и алкоголя.

2. Хилак-форте 40 капель 3 раза в день в течение 14 дней (профилактика и лечение дисбактериоза).

3. Растительные муколитики (корень алтея очищенный) в течение месяца.

4. Диспансерное наблюдение.

Список использованной терапии:

1. «Пропедевтика внутренних болезней», В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов / Санкт-Петербург, 2000 г. Стр. 90-93, 112-120.

2. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов», А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков / Москва, 1997 г. Стр. 60-83, 147-184, 186-188, 203-208.

3. «Диагностика болезней внутренних органов», Том 1, А.Н. Окороков /Москва, 2002 г. Стр. 122-125, 127, 157-233.

4. «Клиническая фармакология и фармакотерапия», Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, В. К. Лепахин / Москва, 1993 г. Стр. 276-280.

5. «РЛС», под редакцией Ю.Ф. Крылова / Москва, 1993 г. Стр. 666, 286, 551.

6. ««Лечение болезней внутренних органов», Том 1, А.Н. Окороков /Минск, 1997 г. Стр.1-66

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 895 | Нарушение авторских прав