 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ. № амбулаторной карты/истории болезни № 6029 ФИО пациента Муса Колканат
№ амбулаторной карты/истории болезни № 6029 Дата рождения 09.09.2007, Возраст 7 лет, 8 мес. Пол мужской Находился на лечении в отделении сложной соматики с 02.06.2015 по 8.06.2015 Основной диагноз: Сахарный диабет 1тип, ст декомпенсации. Жировой гепатоз. Липодистрофии по типу гипертрофий Жалобы при поступлении: на нестабильный уровень гликемии, слабость, повышенную утомляемость, боли в ногах, головные боли, арессивность Анамнез заболевания: Нестабильность гликемии связана с невыполнением правил ППИИ. Не промеряект уровень гликемии, не вводит болюс при приеме пищи. Ребенок страдает СД в течении года, наблюдался медовый месяц диабета, полностью отменяли инсулинотерапию, после чего с кетоацидозом поступал в стационар. Консультирован в г. Алматы. С 2014 года в проекте по использованию инсулиновой помпы. Диету нарушает. Правила ППИИ выполняет не в полном объеме. Болюс двойной волны не использует. Анамнез жизни: От 1 беременности, 1 родов. Течение беременности: без особенностей, роды самостоятельно в сроке 39 недель. Вес при рождении 3665, рост 57 см. Аллергологический анамнез: без особенностей Наследственность: по эндокринной патологии отягощена, у бабушки по отцовской линии СД 2 типа Привит: по календарю. Объективные данные при поступлении: Состояние: средней степени тяжести. Тяжесть состояния обусловлена астеническим синдромом, нарушением обмена веществ.Самочувствие умеренно страдает, слабость, повышенная утомляемость. Сознание сохранено, в месте времени ориентирован. Менингеальные знаки: нет. В физическом развитии соответствует возрасту: рост 127 см (4 ц.к.) вес 28 (4 ц.к.). Телосложение правильное; Цвет кожных покровов: смуглые. Кожные покровы сухие. Наличие сыпи: нет. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Отеки: нет. Мышечная система: удовлетворительная; Костно-суставная система: без деформаций; Дыхание через нос: затруднено. Аускультативно в легких дыхание: везикулярное. Перкуссия легких: легочный звук; Область сердца: не изменена; Тоны сердца: ясные; Ритм сердца: правильный; Зев: не гиперемирован; Живот правильной формы, при пальпации: мягкий; безболезненный. Печень: +1,5 см от края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка: не пальпируется; Стул оформленный. Мочеиспускание свободное; безболезненное. Щитовидная железа до 1 ст, эластичная. Наружные половые органы по мужскому типу, ВПП нет Данные лабораторного обследования: УЗИ ОБП от 3.06.15 гепатомегалия, деформация желчного пузыря, добавочная долька селезенки, УЗИ почек - без структурных изменений, УЗИ щитовидной железы - эхопризнаки диффузных изменений щитовидной железы, ТО 3,6 мл УЗИ органов мошонки – без структурных изменений ОАК – Нв 123, эр 3.7, Л 5,5, п/4, с/56, м/2, л/38, СОЭ 6 мм/ч ОАМ– кетонурия отр, глюкоза отр, белок отр, Л 2-3 в п/зр, эпит. плоский 2-3 в п/зр. БАК 3.06.15 билирубин общий 4,54 мкмоль/л, АСТ 27 е/л, АЛТ 48 ед/л, мочевина 3,5 ммоль/л; креатинин 27,2 ммоль/л ИФА ТТГ 3,00, Т4 св 214.02, АТ к ТПО 3,16 Гликемический профиль+ постпрандиальная гликемия
Проведенное лечение: 1. Режим общий 2. Стол:№9, 3. ППИИ – коррекция настроек 4. Гепатопротектор гепадиф 5,0 + глюкоза 5% 100 мл в/в капельно № 10 5. Обучение по двойному болюсу, временный базальный инсулин, блок клавиатуры Состояние в динамике с улучшением. Гликемия относительно стабильная. Диету соблюдает. Реакция на осмотр: адекватная. Положение больного: активное. Телосложение правильное; Цвет кожных покровов: нормальный. Влажность кожных покровов: нормальная; Наличие цианоза: нет; Наличие сыпи: нет; Эластичность кожных покровов: эластична. На момент осмотра носовое дыхание свободное. Тургор тканей: улучшился; Подкожно-жировая клетчатка развита: достаточно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Мышечная система: удовлетворительная. Отеков нет. Перкуторный звук над легкими: легочный. Аускультативно в легких дыхание проводится по всем полям. Хрипы нет. Наличие одышки: нет. Тоны сердца: ритмичные; Ритм сердца: правильный; Аппетит: сохранен. Зев: розовый Живот в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный; Печень: у края реберной дуги, пальпация безболезненна; Стул: регулярный; Мочеиспускание: безболезненное, свободное. Ребенок и мама обучена подсчету питания, правилам двойной болюс Ребенок выписан под расписку по семейным обстоятельствам Рекомендации: Наблюдение у педиатра по м/жительства, наблюдение эндокринолога 1 раз в месяц Строгое соблюдение диеты №9: расчет питания по ХЕ (обучена), Контроль гликемии не менее 4 раз в день Инсулинотерапия – ППИИ Профилактика липодистрофии (менять места стояния сета). Профилактика ОРВИ Гликированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца Правила ППИИ – замена сета на 3 сутки. Использование функции временный базальный, запись события, блок клавиатуры Болюс двойной волны 70/30%, на 1 час 30 мин Карантина в отделении нет.
Ф.И.О. Лечащий врач Абдуахасова Г.К.
Ф.И.О. Зав. отделением Рысбеков К.Д.
Выписку на руки получил, претензий по лечению нет, с рекомендациями ознакомлена Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 819 | Нарушение авторских прав |