АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпикриз. Больная А. 80 лет, находилась во 2 кардиологическом отделении в ГКБ № 63 с 03.05.2012 по 17.05.2012 с клиническим диагнозом:

Прочитайте:
  1. XVIII. Выписной эпикриз
  2. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
  3. Предоперационный Эпикриз
  4. ХV.Эпикриз.
  5. ЭПИКРИЗ
  6. Эпикриз
  7. Эпикриз
  8. Эпикриз
  9. ЭПИКРИЗ

Больная А. 80 лет, находилась во 2 кардиологическом отделении в ГКБ № 63 с 03.05.2012 по 17.05.2012 с клиническим диагнозом:

Основной: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4. ИБС: Стенокардия напряжения NYHA III фк. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Атеросклероз коронарных артерий, аорты, сосудов мозга.

Сопутствующие: Диффузный эутиреоидный зоб щитовидной железы.

Осложнения: ХСН IIb NYHA III фк. НК IIa. ДН II

Состояние после протезирования аортального клапана (2001 год).

Жалобы при поступлении: на одышку, отеки ног.

Из анамнеза известно: более 20 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным АД 190\90 мм рт ст, адаптирована к АД 130/80 мм рт ст. Принимает Атенолол 1 раз в сутки. Инфаркты миокарда, инсульты отрицает. На протяжении последних 3х лет страдает диффузным зобом щитовидной железы. Принимает Эутерокс. Также в связи с протезированием аортального клапана (кальциноз створок) в 2001 году принимает Варфарин.

Ухудшение почувствовала 2 месяца назад, когда начала появляться одышка в покое, которая постепенно нарастала, в связи с чем больная обратилась в поликлинику, где был назначено рентгеновское исследование грудной клетки, после чего больной посоветовали срочную госпитализацию, сказав, что на снимке «нет легких», от которой больная отказалась.

Настоящее ухудшение наступило 03.05.2012, проявлялось одышкой в покое, массивными отёками ног, в связи с чем была госпитализирована бригадой СМП в ГКБ № 63.

Из перенесенных заболеваний: аппендэктомия, удаление рудиментарной матки, рудиментарного влагалища, кесарево сечение.

При поступлении объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, отеки нижних конечностей. ЧД 23 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный ЧСС 75 в мин. АД 135/90 мм рт ст. Печень по краю реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный.

Данные лабораторных и инструментальных обследований:

РПГА на сифилис отриц. от 03.05.12

Клинический анализ крови

дата Лейко-циты Эритро-циты Гемо-глобин п/я с/я Э Л М СОЭ MCH MCV
03.05.12 5,7 4,40               25,8  
16.05.12 5,0 4,36               26,7  
Нормы 4,0-9,0 3.9-5.0 120-160 1-6 47-72 0-5 18-40 2-9 2-15 27-31 80-100
                             

Заключние: гипохромная анемия, значительное повышение СОЭ.

Биохимический анализ крови

дата Общ. белок Холес-терин Лдг1 О.били-рубин мочевина АлАТ АсАТ КФК Глк.
03.05.12   4,4   13,2 6,5       6,2
16.05.12   4,2   13,4 6,0       5,3
Норма 66-87 0-5,3 110-243 1,7-20 1,7-8,3 0-45 0-35 10-110 3-6.1
                         

Заключение: в пределах нормы.

ЭКГ от 03.05.12: фибрилляция предсердий, изменения зубца Т, возможна ишемия боковой стенки или дигиталисный эффект.

ЭХО-КГ от 04.05.12: Аортальный клапан: раскрытие снижено до 1,2, незначительная регургитация; ЛП расширено ПЗР 3,9 (N<4,0 см), V = 95 (N<58 мл); ЛЖ не расширен КДР 4,9 (N<5,9 см), КДО 115 (N<150 мл), КСР 3,5 (N<3,9 см), КСО 50 (N<75 мл), ФВ по Симпсону 56 (N>55%); МЖП 10 (N 0,6-1,0 см); ЗСЛЖ 10 (N 0,6-1,0 см), локальная сократимость сохранена; МК створки в противофазе, кальциноз кольца, региргитация I-II умеренная; ЛА не расширена, размер diast 2,0 (N<2,1 см); ЛК б\о, ДДАЛ – 32, регургитация умеренная; ПП расширено 6,5 (N<4,5), ТК б\о, регургитация умеренная II; СДЛА 44 (N<36 мм.рт.ст.); НПВ расширена, спадение на вдохе не достаточное не достаточное < 50%; Сепарация листков перикарда в диастолу уплотнены. Заключение: ЭХО-КГ соответствует протезированному («ЭМИКС») аортальному клапану с амплитудой раскрытия створок не менее 12 мм. с пиковым турбулентным кровотоком на протезе до 22, ср. градиент 14 мм; скорость примерно 2,4 м\с; с незначительной регургитацией на протезе; кальциноз митрального клапана и фибриновые уплотнения хорд, больше выражены к задней створке с ограничением её подвижности, митральная недостаточность III ст, компенсаторная дилатация левого предсердия (65х45) V = 95 мл, диастолическое давление в легочной артерии 32 мм рт ст, умеренная дилатация правых камер как проявление застоя по МКК, систолическое давление 44 мм рт ст, уплотнение листков перикарда. Эмфизема легких, пневмосклероз. Нижняя полая вена в диаметре ^22, коллабирует < 50%.

УЗИ органов брюшной полости и почек от 04.05.12. Заключение: Диффузно изменена паренхима печени, поджелудочной железы. Хронический холецистит. Аплазия RD (при полноценном исследовании RD – не лоцируется. RS = 104х55, паренхима с единичными рубцовыми включениями + в лоханочном синусе – кисты 5-8 мм в диаметре).

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи.

Лечение: Варфарин 2,5 мг 1т утром, Дигоксин 0,25 мг 1-2 т утром, Бисопролол 0,01 1-4 т 2 р\день, L-Тироксин 0,1 1 т утром, Лазикс 60 мг в\в струйно утром, Кордарон 0,025 2 т в обед, Престариум 0,005 1\2 т вечером.

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось: одышка более не беспокоит пациентку в покое, возникает только при умеренной физической нагрузке, отёки ног беспокоят больную только вечером после дневных нагрузок; состояние удовлетворительное, сознание ясное, АД 130\80 мм рт ст, ЧСС 68 уд\мин, ЧД 17 в мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Выписывается под наблюдение участкового терапевта, кардиолога.

Рекомендации: ограничение физических нагрузок, поваренной соли, жиров животного происхождения. Уменьшить общее потребление жиров, резко уменьшить потребление насыщенных жирных кислот- животных жиров, сливочного масла, сливок, яиц. Увеличить потребление жидких растительных масел, рыбы, птицы, морских продуктов. Увеличить потребление клетчатки- овощей, фруктов, соевых продуктов, хлеб грубого помола. Резко ограничить потребление продуктов богатых холестерином.

Продолжить прием: бета-блокаторов (Бисопролол 0,01 1-4 т 2 р\день), ингибиторов АПФ (Престариум 0,005 1\2 т вечером), антикоагулянтов (Варфарин 2,5 мг 1т утром), антиаритмических средств (Кордарон 0,025 2 т в обед), тиреоидных средств (L-Тироксин 0,1 1 т утром).

Также рекомендовано посетить амбулаторно: эндокринолога, уролога, онколога.

Подпись куратора Дата

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 665 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)