АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпикриз. Онкогематологическое отделение

Онкогематологическое отделение

454076, Челябинск, ул. Блюхера 42а, ЧОДКБ тел. (351) 260-74-24*1128 факс: (351) 261-13-71

06.03.2015

Эпикриз

из истории болезни пациентки Борисенко Вероники Антоновны, 16.12.2009 года рождения. Ребенок находится на стационарном лечении в отделении детской онкологии и гематологии областной детской клинической больницы Челябинска с диагнозом:

Острый лейкоз, миелобластный М5b вариант, FLT3/ITD+, рефрактерное течение.

Анамнез заболевания: Больна с 24.10.2014 когда обратились к педиатру по м/ж с жалобами на подъем температуры до фебрильных цифр. Получала симптоматическое лечение, после проведения ОАК - обнаружен гиперлейкоцитоз, бластоз. Направлена в онкогематологическое отделение ЧОДКБ для дообследования и лечения.

Проведены обследования:

l ОАК 06.11.14: Эр- 3.8,Hb- 94 г/л, тр- 54, L- 115.9, э-% бласты- 68% ю- 2% п- 2% с- 9% л- 12% м- 7%, СОЭ- 52

l Миелограмма 06.11.2014: недифференцированные бласты 63,6%, МПО в 47% бластных клеток, судан в 91% бластов, гликоген в 25% бластов. Морфологически М4. Иммунофенотип CD45+MPO+CD13+CD117+HLA-DR+CD34+CD64+CD65+. МГА: мутация в гене FLT3/ITD+ (внутреннее тандемное удвоение). Уровень экспрессии WT 4353.

l Пересмотр в НИИ ДГОИ им Рогачева: морфологически М5b, обнаружена мутация в гене FLT3/ITD+

l Миелограмма 26.11.14: Недифференцированные бласты 9.5%, костный мозг малоклеточный

l Миелограмма 12.12.14: бласты 3.5%, миелобласты 40%. Уровень экспрессии гена WT1 4585 (от 06.11 — 4353).

l Миелограмма 23.12.14: бласты 5%, миелобласты 0.5%.

l Миелограмма 20.01.15: бласты 9.5%, миелобласты 2%, промиелоциты 1.5%, миелоциты 7.5%, юные 4.5%, п/яд- 12.5, с/яд 5%, моноциты 3.5%. Костный мозг малоклеточный.

l Ликвор 18.11.14: цитоз 8 кл/мкл, белок 0.165 г/л; 25.11.14: цитоз 4 кл, белок 0,165; 23.12.14: цитоз 2 кл/мкл, белок 0,165 г/л.

l 06.11.2014 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: Грудная клетка правильной формы. Легочный рисунок обогащен с обеих сторон. Корни легких расширены, малоструктурны. Очаговых и инфильтративных теней нет. Купола диафрагмы обычно расположены, контуры ровные, четкие. Латеральные синусы свободны. Сердечная тень в поперечнике расширена за счет фазы дыхания (неполный вдох)..

l УЗИ внутренних органов 14.11.14: Гепатоспленомегалия. Умеренные диффузные изменения печени. Увеличение лимфоузлов брюшной полости. Структурные изменения головки ПЖ.

l 20.11.2014 МСКТ головы Лучевая нагрузка (м3в), 2,46, область исследования головной мозг. контраст омнипак 300, 15 мл, c анестезией. Протокол На серии компьютерных томограмм получены изображения суб- и супратенториальных структур. Срединные структуры мозга обычно расположены. Миндалины мозжечка - выше плоскости большого затылочного отверстия.Субарахноидальные пространства конвекситальной и базальной поверхностей мозга, мозжечка не расширены. Желудочки обычной формы, не расширены При внутривенном контрастировании патологического накопления контраста не отмечается.Деструктивных изменений костей свода и основания черепа не выявлено.. Заключение Структурной патологии на момент осмотра не выявлено..

Проведено лечение: Предфаза (циторедуктивная): цитозар 25 мг 8.11, 9.11, 30 мг 10.11.14, пуринетол 37.5 мг.

AIE: цитозар 70 мг/24 часа — 11.11, 12.11.14, 70 мг х 2 раза 13.11, 14.11, 15.11, 16.11, 17.11, 18.11.14; идарубицин 4 мг 13.11.14, 8 мг 15.11, 17.11.14; этопозид 120 мг 16.11.14, 17.11.14, 18.11.14. Э/л: 18.11.14, 25.11.14

После проведения курса терапии на фоне глубокого цитопенического синдрома отмечались эпизоды фебрильной нейтропении, периодонтита.

В связи с развитем тяжелых инфекционных осложнений, на фоне периодонтита, множественного глубокого кариеса, проводилась санация зубов, антибактериальная, противогрибковая терапия, неоднократно заместительные трансфузии эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы.

После купирования инфекционных осложнений, стабилизации состояния курс химиотерапии был продолжен:

HAM: цитозар 2160 мг х 2 раза 15.12, 16.12, 17.12.14; митоксантрон 21 мг 17.12.14, 18.12.14.

Э/л: 23.12.14 цитозар 40 мг

Результаты обследований:

l ОАК 27.01.15: Эр- 4,44,Hb- 135 г/л, тр- 213, L- 2,1, э-1% бласты- % ю- % п- 1% с- 45% л- 39% м- 14%, СОЭ- 6

l ОАК 02.02.15: Эр- 4,0,Hb- 117 г/л, тр- 170, L- 6,25, э-% бласты-38 % ю-2 %, mi- 2%, п- 3% с- 29% л- 19% м- 7%, СОЭ- 5

l Биохимические анализы: АСТ 98 Ед/л, АЛТ 93 Ед\л, ЛДГ 740Ед\л, основные параметры (трансаминазы, креатинин, мочевина, электролиты) в динамике без отклонений от среднестатистических показателей. (28.01.15)

l Коагулограмма от 28.01.2015: АЧТВ 26,8, МНО (ПТИ) 1,27 (81%), Фиб 2,88, ТВ 12,1, Антитр III 101%, РФМК отр, Эугл.фибр.200 в мин, Хагеманзависимый фибр 7 в мин, Д-дим -, Скрининг прот С-

l ИФА на антитела ВИЧ от 28.01.15 не обнаружены

l ПЦР от 30.01.15: геп В, геп С, ЦМВ, вир ЭБ, герпес I, II типа- отр.

l Ликвор от 29.01.15: прозрачный, бесветный, белок 0,165, цитоз 1 кл в 1 мл

l Миелограмма от 29.01.15: костный мозг клеточный с пролиферацией бластными элементами. Гранулоцитарный росток резко сужен. Эритроидный, мегакариоцитарный сохранены. Бласты 61,0 %.

l HLA-типирование девочки и сестры ребенка — сестра Борисенко Валерия Антоновна (28.08.2011 г.р.) феноидентична пациентке. Протокол прилагается.

В связи с рефрактерным течением заболевания была проведена заочная консультация в клинике ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, Институте детской гематологии и трансфузиологии им Р.М. Горбачевой, рекомендовано проведение курса ПХТ по схеме FLAG с оценкой эффекта. При достижении ремиссии — проведение трансплантации костного мозга, при отсутствии эффекта от терапии — проведение сдерживающей химиотерапии.

[FLAG] флударабин 21 мг 04.02.15, 05.02.15, 06.02.15, 07.02.15, 08.02.15; цитозар 1400 мг 04.02.15, 05.02.15, 06.02.15, 07.02.15, 08.02.15, лейкостим (Г-КСФ) 7,5 мкг с 4.02.15

29.01.15 цитозар 40 мг

Терапия осложнилась фебрильной нейтропенией с умеренными клиническими проявлениями, быстро купированной стандартной комбинацией антибактериальной терапии.

Результаты обследований:

l ОАК 27.01.15: Эр- 4,44,Hb- 135 г/л, тр- 213, L- 2,1, э-1% бласты- % ю- % п- 1% с- 45% л- 39% м- 14%, СОЭ- 6

l ОАК 02.02.15: Эр- 4,0,Hb- 117 г/л, тр- 170, L- 6,25, э-% бласты-38 % ю-2 %, mi- 2%, п- 3% с- 29% л- 19% м- 7%, СОЭ- 5

l ОАК 04.02.15: Эр- 4,16,Hb- 125 г/л, тр- 166, L- 11, э-% бласты-59 % ю- %, mi- 1%, п- 5% с- 11% л- 20% м-4%, СОЭ- 3

l ОАК 06.02.15: Эр- 3,2,Hb- 92 г/л, тр- 57, L- 3,0, СОЭ- 10

l ОАК 09.02.15: Эр- 2,6,Hb- 78 г/л, тр- 69, L- 0,3, СОЭ- 19

l ОАК 12.02.15: Эр- 3,1,Hb- 93 г/л, тр- 106, L- 0,5, СОЭ- 10

l ОАК 16.02.15: Эр- 2,5,Hb- 73 г/л, тр- 96, L- 0,5, СОЭ- 45

l ОАК 18.02.15: Эр- 3,48,Hb- 108 г/л, тр- 52,5, L- 0,8, СОЭ- 7

l ОАК 24.02.15: Эр- 3,1,Hb- 96 г/л, тр- 208, L- 0,7, СОЭ- 10

l ОАК 26.02.15: Эр- 3,3,Hb- 102 г/л, тр- 135, L- 0,89, СОЭ- 13

l ОАК 27.02.15: Эр- 2,9,Hb- 87 г/л, тр- 94, L- 0,63, СОЭ- 15

l ОАК 02.03.15: Эр- 2,9,Hb- 88 г/л, тр- 23, L- 0,73, СОЭ- 23

l ОАК 05.03.15: Эр- 2,84,Hb- 86 г/л, тр- 118, L- 0,8

l Биохимические анализы: АСТ 98 Ед/л, АЛТ 93 Ед\л, ЛДГ 740Ед\л, основные параметры (трансаминазы, креатинин, мочевина, электролиты) в динамике без отклонений от среднестатистических показателей. (28.01.15)

l Биохимические анализы: АСТ 59 Ед/л, АЛТ 60 Ед\л, ЛДГ 1591Ед\л, основные параметры (креатинин, мочевина, электролиты) в динамике без отклонений от среднестатистических показателей. (05.02.15)

l Биохимические анализы: АСТ 113 Ед/л, АЛТ 131 Ед\л, ЛДГ 1029Ед\л, БилПр 7,0,основные параметры (креатинин, мочевина, электролиты) в динамике без отклонений от среднестатистических показателей. (09.02.15)

l Биохимические анализы: АСТ 67 Ед/л, АЛТ 135 Ед\л, ЛДГ 456 Ед\л, БилПр 2,8 основные параметры (креатинин, мочевина, электролиты) в динамике без отклонений от среднестатистических показателей. (16.02.15)

l Биохимические анализы: АСТ 70 Ед/л, АЛТ 117 Ед\л, ЛДГ 570 Ед\л, Ггт 45 Е\л основные параметры (креатинин, мочевина, электролиты) в динамике без отклонений от среднестатистических показателей. (24.02.15)

l Биохимические анализы: АСТ 63 Ед/л, АЛТ 118 Ед\л, глоб 33 основные параметры (креатинин, мочевина, электролиты) в динамике без отклонений от среднестатистических показателей. (27.02.15)

l Коагулограмма от 28.01.2015: АЧТВ 26,8, МНО (ПТИ) 1,27 (81%), Фиб 2,88, ТВ 12,1, АнтитрIII 101%, РФМК отр, Эугл.фибр.200 в мин, Хагеманзависимый фибр 7 в мин, Д-дим -, Скрининг прот С-

l Коагулограмма от 05.02.2015: АЧТВ 26,6, МНО (ПТИ) 1,27 (82%), Фиб 2,77, ТВ 10,7, АнтитрIII 75%, РФМК отр, Эугл.фибр.200 в мин, Хагеманзависимый фибр 6 в мин, Д-дим -, Скрининг прот С-

l ОАМ в динамике от 29.01; 05, 11, 12, 13, 16, 19, 24.02.15

l ИФА на антитела ВИЧ от 28.01.15 не обнаружены

l ПЦР от 30.01.15: геп В, геп С, ЦМВ, вир ЭБ, герпес I, II типа- отр.

l Ликвор от 29.01.15: прозрачный, бесветный, белок 0,165, цитоз 1 кл в 1 мл

l Миелограмма от 24.02.15: Бласты 65,5%. Костный мозг мелкоклеточный с пролиферацией бластными элементами. Большая часть их в виде параформ с выраженной азурофильной зернистостью. Гранулоцитарный, эритроидный ростки представлены единичными клетками. Мегакариоциты единичные в препарате.

l УЗИ сердца от 28.01.15: клапаны не изменены, полости сердца не расширены, функционирующее овальное окно, сократительная способность миокарда сохранена. ФВ 65%.

l ЭКГ от 28.01.15: ритм синусовый, тахиаритмия с ЧСС 122-79 в мин. Удлиненный интервал QT. Элементы нарушения внутрижелудочковой проводимости.

l УЗИ внутренних органов от 29.01.15: гепатомегалия. Умеренные диффузные изменения печени.

l HBS Аг, антитела к ВГС не обнаружены от 25.02.15

l ПЦР диагностика гепатит В, гепатит С, вирус ЭБ, герпес I, II,VI не обнаружены

l Миелограмма от 05.03.15: Бласты 60,5%. Костный мозг клеточный с пролиферацией бластными элементами, часть их в виде параформ с базофильной цитоплазмой, гранулоцитарный, эритроидный ростки редуцированы. Мегакариоциты единичные в пролиферации.

В настоящий момент состояние девочки расценивается как средней степени тяжести за счет основного заболевания и цитопенического синдрома, самочувствие не нарушено, активна. Периодически беспокоят умеренные боли в конечностях, проходят самостоятельно. Отмечаются умеренные проявления геморрагического синдрома, успешно контролируемые на фоне периодических трансфузий тромбоконцентрата. Менингеальных знаков нет, ЧМН симметричны, тонус мышц конечностей сохранен. Очаговых неврологических нарушений нет. Слизистые чистые, розовые. Периферические лоимфоузлы не увеличены. Дыхание носом не затруднено, над легкими везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца правильного ритма. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка не пальпируется. Стул регулярно, оформлен. Дизурии нет. Девочке проводится профилактическая противогрибковая терапия флуконазолом, профилактический прием ко-тримоксазола, заместительные трансфузии по показаниям.

Леч. врач: к.м.н. Коваленко С.Г.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 700 | Нарушение авторских прав