АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация. Под функциональными расстройствами понимают такие состояния, когда отсутствуют органические структурные изменения органа

Под функциональными расстройствами понимают такие состояния, когда отсутствуют органические структурные изменения органа, а регистрируются лишь изменения панкреатической секреции. Такие явления, как правило, преходящие и зависят не от заболевания ПЖ, а от патологии других органов, влияющих на регуляцию функции pancreas. Для обозначения функциональных расстройств экзокринной активности ПЖ в литературе встречаются такие термины как гиперпанкреатизм, гипопанкреатизм и диспанкреатизм. Гиперпанкреатизм регистрируется при высокой желудочной секреции (гиперфункция при синдроме Золлингера-Эллисона, у некоторых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки) в виде повышения продукции бикарбонатов. Клинически гиперпанкреатизм практически не проявляется.

Гипопанкреатизм — наблюдается чаще всего при хронических атрофических гастритах с секреторной недостаточностью, атрофических дуоденитах вследствие снижения выработки слизистой двенадцатиперстной кишки секретина-панкреозимина. Клинически дефицит ферментов проявляется тошнотой, вздутием, урчанием, послаблением стула. Однако в отличие от панкреатита, при гипопанкреатизме нет болезненности в проекции железы, не обнаруживаются структурные изменения органа (УЗИ, КТ), клинические проявления обратимы и исчезают с улучшением течения основного заболевания.

Диспанкреатизм - это диссоциация панкреатического ферментовыделения, когда нарушены форма, параллелизм и однонаправленность кривых ферментов в дуоденальном содержимом. При этом продукция одного (двух) ферментов сохранена, других (другого) - снижена. Этот вариант может иметь место при хронических гастритах, язвенной болезни, энтеритах, колитах, гепатитах, циррозах печени, холециститах и др.. Диспанкреатизм часто клинически не проявляется, но иногда к клинике основного заболевания присоединяются тошнота, дискомфорт в эпи- и мезогастрии, послабление стула. Эти симптомы исчезают по мере стихания клиники основного заболевания.

Также широко обсуждается диагноз "реактивный панкреатит", который определяет реакцию ПЖ на фоне острой, либо обострения хронической патологии органов, функционально и морфологически с ней связанных и заканчивается при ликвидации обострения основного заболевания.

Однако следует отметить, что в МКБ-10 нет диагнозов «Диспанкреатизм» или «реактивный панкреатит». Но существуют так называемые «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (К82.8), которые подразделяются на 2 подтипа: дисфункции желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди. Последние, в свою очередь, делятся на 4 варианта, три из которых соответствуют билиарной, а четвертый - панкреатической дисфункциям. Для панкреатического варианта дисфункции сфинктера Одди характерны «панкреатические» абдоминальные боли, иногда возможно незначительное повышение уровня а-амилазы в крови, при этом не характерны структурные изменения паренхимы железы и снижение её функции.

Таким образом, при отсутствии признаков панкреатита и наличии характерных жалоб у детей с функциональными изменениями ПЖ, как наиболее приемлемый, может быть использован диагноз «дисфункция сфинктера Одди (ДСО), панкреатический вариант».

В зависимости от характера и длительности воздействия тех или иных факторов на ПЖ и адекватности проводимых при этом лечебных мероприятий панкреатическая недостаточность может завершиться развитием острого или хронического панкреатита. Хронический панкреатит - это полиэтиологическое заболевание, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями экзокринной части ПЖ, атрофией железистых элементов и замещением их соединительной тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций Классификация хронического панкреатита

(Циммерман Я.С., 1995)

I.По этиологии:

1. Первичный:

•Алкогольный хронический панкреатит

•При квашиоркоре (хроническом дефиците белка в пищевом рационе)

•Наследственный («семейный»)

•Лекарственный

•Ишемический

•Идиопатический

2. Вторичный хронический панкреатит:

•При билиарной патологии (холепанкреатит)

•При хроническом активном гепатите и циррозе печени

•При дуоденальной патологии

•При паразитарной инвазии (описторхоз и др.)

•При гиперпаратиреоидизме (аденома или рак паращитовидных желёз)

•При муковисцидозе

•При гемохроматозе

•При эпидемическом паротите

•При болезни Крона и НЯКе

•При аллергических заболеваниях («иммуногенный хронический панкреатит»)

П.По клиническим признакам:

1. Болевой:

•С рецидивирующей болью

•С постоянной (монотонной) умеренной болью

2.Псевдотуморозный:

•С холестазом

•С дуоденальной непроходимостью

1.Латентный (безболевой)

2.сочетанный

III.По морфологическим признакам:

1.кальцифицирующий

2.обструктивный

3.инфильтративно-фиброзный (воспалительный)

4.индуративный (фиброзно-склеротический)

IV.По функциональным признакам:

1.С нарушением внешней секреции ПЖ:

•Гиперсекреторный тип

•Гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный)

•Обтурационный тип

•Дуктулярный тип

2.С нарушением инкреторной функции ПЖ:

•Гиперинсулинизм

•Гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диабет)

V.По тяжести течения: лёгкое, средней тяжести, тяжёлое

VI.Осложнения:

1.Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (подпечёночная форма), кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты

2.Поздние: стеаторея и другие признаки малдигестии и малабсорбции, дуоденальный стеноз, энцефалопатия, анемия, локальные инфекции (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, реактивный плеврит и пневмонит, паранефрит), артериопатии нижних конечностей, остеомаляция.

Клиника

Клиническая симптоматика хронического панкреатита у детей вариабельна и зависит от формы заболевания, стадии развития, давности болезни, степени расстройства внешне- и внутрисекреторной функции железы и сопутствующих нарушений других органов.

Несмотря на многообразие клинических проявлений панкреатита, можно выделить несколько основных синдромов, ведущим среди которых является болевой. У большинства больных боли носят приступообразный характер и локализуются в верхней половине живота: эпигастрии, правом и левом подреберье. У части детей они могут быть постоянными и ноющими. Как правило, боли усиливаются после приема пищи и во второй половине дня. Обычно возникновение болевого приступа обусловлено нарушением диеты (грубая, жирная, жареная, сладкая, холодная пища), значительной физической нагрузкой и перенесенным вирусным заболеванием. У большинства детей болевые приступы продолжаются от 1 до 2-3 часов, реже до 4-5 часов, а у ряда больных держатся до нескольких суток. У половины детей отмечается иррадиация в спину или в левую и правую половины грудной клетки, в части случаев боли принимают опоясывающий характер. Иногда боль ослабевает в положении сидя, с наклоном туловища вперед или в коленно-локтевом положении. В период обострения определяется отчетливая болезненность в области проекции головки и тела ПЖ. При этом для детей характерна разлитая болезненность одновременно и в других зонах: эпигастрии, правом и левом подреберьях, проекции двенадцатиперстной кишки. Из патологических симптомов заболевания чаще обнаруживаются болезненность при пальпции зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона, симптомы Кача, Мейо-Робсона. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне Губергрица-Скульского и точке Губергрица - тела, а в точке Мейо-Робсона -

хвоста pancreas.

Зона Шоффара - холедоходуоденопанкреатическая зона, на расстоянии 3-5 см вверх от пупка, между биссектрисой угла и средней линией живота.

Точка Дежардена - на расстоянии 5-6 см выше пупка по линии соединяющей пупок и правую подмышечную впадину.

Точка Мэйо-Робсона - боль при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (патология хвоста железы) - располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с срединой левой рёберной дуги.

Зоны Захарьина-Геда - гиперестезия в зонах Захарьина-Геда на уровне VIII-IX грудных позвонков сзади.

Симптом Кача - кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева.

Симптом Керте — при поверхностной пальпации выявляется зона мышечной защиты сегмента левой прямой мышцы живота рядом с пупком.

Другой группой симптомов, свойственных ХП, являются диспептические расстройства. Наиболее типичны снижение аппетита, периодически возникающая рвота на высоте болевого криза, тошнота, отрыжка и изжога. Изменения со стороны кишечника проявляются в виде запоров или разжижения стула в период манифестации заболевания. У трети детей отмечается снижение массы тела, иногда на 5-9 кг.

Значительный удельный вес занимают симптомы интоксикации, астеновегетативные проявления в виде утомляемости, частых головных болей, эмоциональной лабильности, раздражительности. У некоторых больных выраженный болевой синдром сопровождается повышением температуры тела в течение нескольких дней, изменениями в клиническом анализе крови.

Особенности клинических проявлений обусловлены степенью тяжести панкреатита. При тяжелой форме преобладают длительные, выраженные болевые кризы с локализацией по всей верхней половине живота, иррадиацией, разнообразными диспептическими расстройствами. При этой форме заболевания частота и тяжесть обострений нарастают с возрастом ребенка.

Диагностика

Лабораторные методы определения внешнесекреторной панкреатической недостаточности включают в себя: исследование активности ферментов ПЖ, зондовые и беззондовые методы Кроме того, используют иммунологические, генетические, цитологические и другие методы.

В оценке функционального состояния ПЖ большое значение придается определению ферментного спектра крови и мочи. Эта группа диагностических тестов обычно используется для выявления феномена «уклонения» ферментов в кровь. Повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче чаще связано с деструкцией паренхимы органа, а также с повышением внутрипротокового давления.

Наиболее распространенным и доступным для клинических лабораторий

диагностическим тестом является изучение уровня а-амилазы унифицированным методом Каравея. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана также с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3-6 раз.

Большое значение в диагностике панкреатитов придают определению активности трипсина в сыворотке крови, который продуцируется только ацинарными клетками ПЖ, то есть является панкреатоспецифичным Повышение уровня имуннореактивного трипсина не является строго специфичным для панкреатитов и встречается при хронической почечной недостаточности, гиперкортицизме, раке ПЖ, калькулезном холецистите Противоречивы сведения о диагностической ценности для панкреатитов определения активности и сывороточной липазы. Гиперлипаземия также не является специфичной для ПЖ, так как повышается и при других заболеваниях ЖКТ. Её регистрируют у 60% больных с заболеваниями гепатобилиарной системы, при кишечной непроходимости и других непанкреатических заболеваниях

Зондовые методы позволяют определять панкреатические ферменты непосредственно в дуоденальном содержимом, которое получают при помощи двухканального зонда, в базальных условиях и после стимуляции ПЖ экзогенными гормональными субстанциями (секретин, холецистокинин и др.) или эндогенными нутриентами (0,5% соляная кислота, жирные кислоты, аминокислоты и др.). Наиболее полное представление о ферментативной функции железы и её секреции дают исследования с интестинальными гормонами: секретином (1 ед/кг) и панкреозимином (1 ед/кг). Эти тесты являются «золотым стандартом» в диагностике патологии и верификации диагноза ХП

К беззондовым методам относят: обнаружение недорасщеплённых и невсосавшихся нугриентов в кале (копрограмма, содержание жира в кале), изучение содержания панкреатических ферментов в кале (эластаза, липаза, химотрипсин) и опосредованные тесты, при которых в моче или выдыхаемом воздухе определяют продукты панкреатической энзимной обработки. Копрологическое исследование до настоящего времени не потеряло своей актуальности и является самым доступным методом. Экзокринная панкреатическая недостаточность характеризуется повышением содержания нейтрального жира, мыл и жирных кислот (стеаторея), непереваренных мышечных волокон (креаторея), наличием в испражнениях большого количества крахмальных зёрен (амилорея). Стеаторея обусловлена недостаточным поступлением в двенадцатиперстную кишку панкреатической липазы и наличием в кале большого количества непереваренных триглицеридов. В основном, они выводятся в неизменённом виде, а небольшая их часть гидролизуется липазой кишечных бактерий до глицерина и жирных кислот, т.е. в кале при ХП обнаруживаются нейтральный жир и небольшое количество жирных кислот. Креаторея - наличие в кале непереваренных белков в виде мышечных волокон - возникает при недостаточном поступлении в кишечник трипсина, химотрипсина и других протеаз. Амилорея, обусловленная дефицитом а-амилазы, приводит к нарушению гидролиза крахмала и появлению его в кале. Аналогичный механизм развития очень тяжёлой экскреторной недостаточности при муковисцидозе, обусловлен высокой вязкостью панкреатического секрета. При билиарной патологии вторичная экскреторная недостаточность проявляется вследствие нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку или в результате неполноценности структуры желчной мицеллы, из-за чего нарушается эмульгирование жиров, и панкреатическая липаза не может обеспечить их гидролиз.

За последние десятилетие получил широкое распространение иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП. В отличие от других энзимов, экскретируемых ПЖ, эластаза 1 в процессе пассажа по кишечному тракту не подвергается даже минимальной деградации и выделяется в фекальные массы в неизменном состоянии. Легкой и среднетяжелой панкреатической недостаточности соответствует содержание эластазы 1 в кале 100-200 мкг/г, а выраженной – менее 100 мкг/г кала.

Лечение

ХП у детей требует индивидуального терапевтического подхода. Выбор лечебной программы должен учитывать особенности клинико-морфологического варианта панкреатита. В период обострения показаны пребывание ребенка в стационаре, создание физиологического покоя и щажение больного органа.

Диетотерапия. Важное место в комплексе консервативных мероприятий принадлежит лечебному питанию, основная цель которого состоит в снижении панкреатической и желудочной секреции. Хорошо известна высокая чувствительность больных панкреатитами к качественному и количественному составу пищи. С помощью диеты (№ 5п) снижается панкреатическая секреция, облегчается всасывание пищевых ингредиентов, компенсируются энергетические и пластические потребности организма. Диета в фазе обострения панкреатита характеризуется физиологическим содержанием белка, ограничением жиров, углеводов и максимальным исключением экстрактивных веществ и сокогонных продуктов (сырые овощи, фрукты, соки). В первые дни выраженного обострения рекомендуется воздерживаться от приема пищи. Разрешается отвар шиповника, несладкий чай, щелочные минеральные воды (боржоми, славяновская, смирновская). Постоянно с помощью назогастрального зонда производится аспирация желудочного содержимого.

По мере стихания симптомов болезни постепенно переходят к обычному приему пищи, соблюдая принцип частого и дробного кормления. Через 1-1,5 месяца ребенок переводится на более расширенную диету № 5п (непротертый вариант). Запрещаются крепкие вегетарианские навары, мясные, рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, жареные копченые продукты, грубая клетчатка, острые закуски, приправы, консервы, колбасы, свежеиспеченный хлеб, мороженое, холодные и газированные напитки, шоколад. Далее в течение 5-6 месяцев продолжается щадящее питание, обеспечивающее физиологическую потребность в основных пищевых веществах и энергии. Рекомендуется увеличение белка на 25% от возрастной нормы.

Купирование болевого синдрома. Назначается парентеральное введение спазмолитиков - но-шпы, папаверина, галидора и др., анальгетиков (баралгин, анальгин, ацетоаминофен, трамадол и другие), холинолитиков (платифиллин, метацин). Наркотические анальгетики не назначают т.к. они могут усиливать спазм сфинктера Одди и повышать давление в протоках железы

Подавление желудочной секреции. Известно, что стимуляция панкреатической секреции осуществляется холинэргическими и гуморальными механизмами, включая секретиновый и холецисткининовый. Последние опосредуются соляной кислотой и ацидификацией кишки.

Таким образом, необходимым компонентом терапии является подавление кислотообразования в желудке. Для чего применяют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидин, фамотидин. Блокаторы Н+ К+АТФ-азы (омепразол, лансопразол и др). Антациды - маалокс, ренни, гастал, алмагель, др.). Курс лечения антацидами продолжается 3-4 недели.

Уменьшение ферментной интоксикации. Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс, др.). Использование антипротеаз в педиатрии целесообразно на начальных этапах панкреатита, так как подавляя трипсиновую и кининовую активность, они предотвращают формирование системных осложнений. Инфузионная терапия: внутривенное введение глюкозо-солевых растворов (5% глюкоза, 0,9% физ.р-р.) и коллоидов (реополиглюкин, альбумин, плазма), в тяжелых случаях плазмоферез или

гемосорбция.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы. Наиболее эффективны аналоги эндогенного соматостатина — ингибитора экзокринной и эндокринной функции ПЖ: сандостатин 50- 500 мкг/мл октреотид 100 мкг/мл. Курс терапии сандостатином 5-7 дней. Применение октреотида при остром и хроническом панкреатите в фазу обострения дает возможность быстро купировать боль и снизить ферментативную активность.

Ферментная терапия. Независимо то причины и механизма развития экскреторной недостаточности для лечения в качестве заместительной терапии всегда применяются ферментные препараты. Следует различать два режима назначения ферментных препаратов: для заместительной терапии, когда препарат назначается одновременно с пищей, и для купирования болевого синдрома, в этом случае препарат назначается в промежутках между приёмами пищи.

При применении ферментных препаратов возрастает интрадуоденальная концентрация трипсина и срабатывает механизм обратного торможения панкреатической секреции: происходит подавление импульсов, вызывающих синтез секретина и холецистокинина, уменьшается объём панкреатической секреции, что, в свою очередь, приводит к уменьшению давления в протоках и уменьшению интенсивноси боли

Креон является минимикросферической формой панкреатина из поджелудочной железы свиньи, оптимально сбалансированный по составу липазы, амилазы и протеаз. Минимикросферы Креон имеют защитное кислотоустойчивое покрытие, устойчивое к агрессии желудочного сока и заключены в желатиновую капсулу. Все это позволяет добиться создания высокой дозы ферментов вследствие равномерного распределения энзимов в двенадцатиперстной и тонкой кишке и растворения полимерной пленки только в оптимуме рН >5,5

Антибактериальная терапия проводится с целью профилактики инфекционных осложнений и борьбы с ними. Карбопенемы (имипенем), хинолиновые препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин), цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим). Аминогликозиды назначаются редко, т.к. мало эффективны.

Симптоматические средства назначаются при наличии показаний: -противорвотные препараты - зофран, ондасетрон. -транквилизаторы, антидепрессанты.

-прокинетики назначаются при явлениях дуоденостаза (предпочтение отдаётся домперидону, как селективному препарату с минимальными побочными эффектами со стороны ЦНС).

Хирургическое лечение проводится при развитии псевдокисты, сужении или обтурация холедоха, рубцовом сужении в области фатерова соска, органическомй дуоденостазе.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 365 | Нарушение авторских прав