АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гонорея: этиология, классификация, клиника, лечение.

Гонорея – высокоинфекционное заболевание, передающееся половым путем. Поражает в первую очередь половые органы, выстланные цилиндрическим и железистым эпителием (уретра, цервикальный канал, нижняя часть прямой кишки, конъюнктива глаза и др.); слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием (влагалище, вульва), кожа вовлекается редко. Вульва и влагалище в детском возрасте очень восприимчивы. Передается половым путем, реже через предметы (общая постель, полотенца, мочалки, медицинские инструменты) менее 1 %. Новорожденные инфицируются при прохождении через родовые пути матери. Возбудитель – Nesseria gonorrhoeae., является грамотрицательным парным кокком длиной 1,25-1,6 мкм, шириной 0,7-0,8 мкм, имеет форму кофейных зерен, обращенных вогнутой поверхностью друг к другу. Имеют 3 слойную наружную стенку, ЦП мембрану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью. Обычно расположены внутриклеточно группами. На поверхности наружной мембраны пили, с помощью которых плотно фиксируются на эпителиальных клетках, происходит передача генетической информации. Попавшие на поверхность слизистой оболочки гонококки с помощью пилей и участков локализации протеина II прочно фиксируются на эпителиоцитах и через межклеточные пространства достигают подэпителиальной соединительной ткани, вызывая воспалительную реакцию с выделением содержащего гонококки гнойного экссудата. Инкубационный период от 12 часов до 3 месяцев (в среднем у мужчин 3-4 дня, у женщин 10 дней). При микст-инфекции удлиняется. Инфекция распространяется по протяжению по слизистой оболочке половых органов или по лимфатическим сосудам в уретру заднюю, простату, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники др. Возможен ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичек при антиперистальтических движениях матки, семявыносящего протока. Редко гематогенная диссеминация с транзиторной гонококкемией или сепсисом, проявляющейся гонококковой септицемией или септикопиемией. В сыворотке крови антитела А, М, G. Местный иммунный ответ – пролиферация иммунокомпетентных клеток в слизистой,продуцирующих секреторные иммуноглобулины, которые выявляются в секрете простаты, семенной жидкости, цервикальном отделяемом. Несмотря на высокий титр антител, переболевшие заражаются повторно. Ассоциация гонококков с другими возбудителями меняет иммунный ответ, например может персистировать в трихомонадах. Классификация: гонорея свежая (до 2 месяцев), которая делится на острую, подострую и торпидную (малосимптомную) и хроническую (свыше2 месяцев), обычно протекающую торпидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов, также латентную гонорею, при которой носительство гонококков на поверхности слизистой оболочки не вызывает воспалительной реакции. Патоморфология: при свежем уретрите диффузные экссудативные изменения в эпителии уретры (иногда до полного его разрушения на отдельных участках, инфильтрация субэпителиального слоя полиморфными лейкоцитами, резкое расширение сосудов стромы). При хроническом уретрите – наряду с экссудативными возникают пролиферативные: воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое приобретают очаговый характер, цилиндрический трансформируется в многослойный плоский, ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия и стриктура уретры.

Гонорея у мужчин в форме переднего или тотального уретрита. Свежий острый передний характеризуется режущими болями в начале мочеиспускания, обильными гнойными выделениями желтовато или коричневатого цвета, гиперемией и отеком губок уретры, болезненностью висячего отдела уретры, мутной 1 порцией мочи. Даже без лечения через 3-10 дней острый становится подострым с умеренным зудом, резями при мочеиспускании, необильными серозно-гнойными выделениями, меньшим отеком и гиперемией. Торпидный следует за подострым или как подострый развивается с самого начала. При свежем остром тотальном уретрите учащаются позывы на мочеиспускание, появляется резь и боль в конце акта мочеиспускания, терминальная гематурия, частые болезненные эрекции и поллюции, гемоспермия, моча мутная в обеих порциях. При свежем подостром или торпидном процессе симптомы менее выражены или отсутствуют, а 2 порция может быть прозрачной. Хронический гонорейный уретрит течет торпидно или бессимптомно через3 мес 95%, сопровождаясь мягким или плотным инфильтратом, грануляциями и десквамацией уретры, а также эндоуретральными осложнениями, выявляемые при уретроскопии: при мягком инфильтрате слизистая резко отечна, гиперемирована, кровоточит; центральная фигура замкнута, неправильной формы, сосудистый рисунок смазан, при твердом инфильтрате малоэластична, теряет блеск, бледная с сероватым оттенком, сосудистый рисунок отсутствует, центральная фигура зияет, исходом может быть стриктура уретры; грануляционный уретрит – гиперемия, рыхлость, кровоточивость слизистой с разрастаниями разной величины; десквамативный уретрит – наличием крупных островков белесоватого, желтоватого или жемчужно-серого цвета за счет метаплазии и ороговения эпителия. Осложнения гонорейного уретрита у мужчин: литтреит –гиперемия, отек устьев желез. Открытый и закрытый аденит; морганит – воспаление лакун Морганьи, проявления такие же, но крупнее, линейной формы; колликулит – воспаление семенного бугорка. Тизонит – воспаление тизониевых желез – узелки 0,5-0,7 см в п\к по обе стороны от уздечки пениса, кожа над ними гиперемирована, отечна, при надавливании капля гноя. Лимфангит при бурном течении процесса в идее тяжа на дорсальной поверхности пениса. Лимфаденит паховый – узлы увеличены, болезненны. Парауретрит – воспаление парауретральных ходов – из отверстий ходов капли гноя. Периуретрит – воспаление периуретральной клетчатки, кавернозного тела уретры в виде плотного болезненного инфильтрата, который приводит к болезненному мочеиспусканию, эрекциям, искривлению полового члена кпереди. Куперит - воспаление бульбоуретральных желез – при остром воспалении боль в промежности или абсцесс с пульсирующей болью, усиливающейся при дефекации, движении и давлении на промежность, повышением температуры, учащением или затруднением мочеиспускания до острой задержки мочи, хронический – редко – уплотнение, болезненность железы, тяжесть в промежности, усиливающиеся при длительном сидении. Гонорея у женщин – многоочаговостьо, бессимптомность, пока не разовьются осложнения. Выделяют гонорею нижнего отдела: уретрит – у 90%, при свежем остром болезненность, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания, губки уретры гиперемированы, отечны, стенки тестоватой консистенции, после массажа капля гноя. При торпидном, хроническом – субъективных ощущений нет, признаков воспаления нет. Скудные слизисто-гнойные выделения из уретры. Вагинит – у беременных, девочек, женщин в менопаузе. В острой стадии – обильные выделения, зуд, жжение, слизистая отечна, гиперемирована. При торпидном и хроническом – отсутствуют или слабые. Эндоцервицит – наиболее частое проявление гонореи у женщин. При остром – бели, влагалищная часть шейки матки отечна, гиперемирована, из цервикального отдела выделения в виде ленты, вокруг зева ярко-красная эрозия, при хроническом процессе легко вызываемая кровоточивость шейки матки, уплощена, циркулярная фолликулярная эрозия, видны кисты шеечных желез, выделения менее обильные. Бартолинит – воспаление больших желез преддверия – двустороннее. При остром процессе проток пальпируется в виде болезненного тяжа или продолговатой припухлости тестоватой консистенции. При нарушении оттока ложный абсцесс или ретенционная киста.

Восходящая гонорея: эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки, которое появляется вследствие распространения инфекции из цервикального канала. В острых случаях схваткообразные боли внизу живота, 39, нарушения менструального цикла, маточные кровотечения, обильные слизисто-гнойные выделения из шеечного канала. Может с менее выраженными симптомами: тупыми болями внизу живота, кровянистыми «мажущими» выделениями. Шейка матки зияет, выделения менее выражены. Матка увеличена, болезненна. При хроническом процессе – нарушается менструальный цикл, выделения скудные, чаще жидкие или слизисто-гнойные. Сальпингит - воспаление маточных труб, двустороннее. Самое частое проявление восходящей гонореи. Инфекция распространяется на трубы, яичники (сальпингоофорит). Острый – усиление болей при движении, физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации, 38-39, тошнота, учащение мочеиспускания, задержка стула, слизисто-гнойные выделения, нарушения менструального цикла. Хронические - умеренная болезненность в подвздошной области, слизистые выделения, нарушения МЦ. Может стойкое бесплодие вследствие нарушения проходимости маточных труб и развития спаек вокруг придатков. Внематочная беременность. Пельвиоперитонит – воспаление тазовой брюшины области малого таза. Резкие, схваткообразные боли внизу живота, метеоризм, запоры, 38-39, брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. СОЭ увеличена при нормальном количестве лейкоцитов. Лечение: свежей острой и подострой неосложненной только антибиотиками. Осложненной, торпидной, хронической комплексное: патогенетическое, этиотропное. Пенициллин- бензилпенициллин в\м 600 т ед, затем по 300 т ед через 3 часа при свежее острой и подострой курсовая доза- 3,4 млн ед, при осложненной, торпидной, хронической 4,2-6,8 млн ед. 1кратно бициллин-3 2,4 млн ед с этамидом по1,5 г через 3 часа, на курс 4,2 г. Тетрациклины (доксициклин), левомицетин, макролиды (эритромицин, макропен, сумамед, рокситромицин, джозамицин), пенициллины (аугментин, ампициллин), аминогликозиды (канамицин, нетромицин), цефалоспорины (цефалексин, цефтриаксон, цефуроксим), сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфамонометоксин, бисептол), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, абактал, ломефлоксацин), аминоциклиты (спектиномицин), рифампицин. Для лечения гонореи, вызванной бета-лактамазопродуцирующими штаммами применяют спектиномицин, нетромицин, аугментин, цефтриаксон и др. при смешанной гонорейно-хламидийной – тетрациклины, макролиды, фторхинолоны в дозах, адекватных для лечения хламидийной инфекции. При гонорейно-гарднереллезной противогонококковые с метронидазолом (тинидазол, тиберал), при гонорейно-трихомонадной – протистоцидные препараты применяют до или одновременно с противогонококковыми; при кандидозном – нистатин, низорал, ламизил, дифлюкан. Иммунотерапия гоновакциной в\м с 30-400 млн ед с интервалом 1-2 дня, дозу увеличивают на 150-300 млн, максимальная разовая доза 2 млрд 6-8 инъекций. Неспецифическая пирогенал, аутогемотерапия, лактотерапия. Протеолитические ферменты. Местное лечение при торпидном и хроническом ежедневное промывание уретры раствором перманганата калия 1:6000-1:10000, хлоргексидина 1:5000. При мягком инфильтрате инстилляции уретры нитратом серебра 0,25-0,5%,1% колларголом. При поражении кожи теплые ванночки с калия перманганатом, тридерм. Простатит антибиотики, через 1-2 дня горячие микроклизмы, гоновакцинотерапия, после стихания острых проявлений физиотерапия (ректальная диатермия, лазеротерапия), при хроническом- массаж простаты, через день, №12-15, СВЧ, индуктотермия, магнитотерапия. Иммунотерапия, ферменты, препараты предстательной железы – раверон, простатилен, сосудистые препараты (эскузан), ректальные свечи с противовоспалительными, спазмолитическими, аналгезирующими средствами, с интерфероном (виферон), горячие микроклизмы с ромашкой. В середине или в конце курса присоединяют этиотропное лечение. Эпидидимит острый лечат в стационаре, постельный режим, иммобилизация мошонки суспензорием, этиотропная, патогенетическая терапия: аутогемотерапия, ферменты, новокаиновая блокада семенного канатика, на мошонку согревающий полуспиртовой компресс, УВЧ, электрофорез йодистого калия. При хроническом – продигиозан, алоэ, на пораженный придаток электрофорез с ронидазой, в придаток вводят лидазу, фибринолизин, гидрокортизон. Лечение гонореи у беременных в стационаре бензилпенициллином, эритромицином, левомицетином. Во второй половине доза пенициллина увеличивается в 1,5-2 раза. При торпидной, хронической при рецидивах гоновакцина с 3 триместра по 150-200 млн мт. Местное лечение уретры, бартолинита на всех сроках беременности, цервикального канала только влагалищные ванночки, без введения в него лекарств. Гонорею у девочек в стационаре бензилпенициллином по 50-200 тыс ед через 4 часа, курсовая доза как у взрослых или спектиномицин 40 мг 1 кратно в\м. иммунотерапия старше 3 лет гоновакциной. Местное лечение при сохранении воспалительных явлений после окончания антибиотикотерапии.


Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 593 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)