АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб,предъявляемых больным(давящие боли за грудиной,инспираторнаяодышка.повышение АД)можно предположить патологию сердечно-сосудистой системы,в частности, ИБС. На это указывают,преждевсего,характерные боли за грудиной жгучего, сжимающего характера, инспираторный характер одышки, а также вынужденное положение при возникновении одышки – с опорой на что-либо или откинувшись назад,с опущенными ногами.

Из анамнеза заболевания известно, что больной уже 10 лет страдает ГБ 3 степени,что может являться фактором риска развития ИБС,тем более при наличии наследственной предрасположенности (мать больного тоже страдала ГБ),из анамнеза жизни известно, что больной с 7 лет курит по пачке сигарет в день,что также является фактором риска развития ИБС.

Характерная особенность в клиническом течении заболевания заключается в том,что болевые приступы не купируются нитроглицерином, что указывает на инфаркт миокарда.

При физикальном исследовании отмечается гипертрофия левого желудочка (смещение левой границы относительной тупости сердца влево), обусловливающая вторую стадию ГБ,АД 200/100 обусловаливает 3 степень ГБ.

Таким образом,предварительный диагноз звучит так: ИБС, инфаркт миокарда, ГБ 3 степени,2 стадия риск 4

План дополнительных исследований, их интерпретация:

1.ЭКГ

2. биохимия(определение активности маркеров ИМ, трансаминаз, МВ-КФК, миоглобина и тд)

3.общий анализ крови

4.общий анализ мочи

5.коронарография

6.коагулограмма

7.ФГДС

8. рентгенография грудной клетки в 2 проекциях

1ЭКГ,заключение: ритм синусовый,ЧСС-69 ударов в минуту,ЭОС не отклонена,подострая стадия крупноочагового переднего распространенного инфаркта

2.Биохимия:

К 4,4

Na 145

Мочевина 6

Креатинин 107

АЛТ 32

АСТ 44 (выше нормы)

ЩФ 73

Глюкоза 4,3

ТропонинI-1,48 (норма менее 0,07)

МВ-КФК 6,9

Миоглобин 71

3.Общий анализ крови:

Нb 124 (ниже нормы)

Эритроциты 4,2

Ht 38 (ниже нормы)

Лейкоциты 7,7

Тромбоциты 199

п/я 2

с/я 61

лимфоциты 22

моноциты 5

эозинофилы 9(выше нормы)

базофилы 1

3.коагулограмма

ПТИ 12,5 с (выше нормы)

ПТИ в % -85

Фибриноген 3,8

АПТВ 29

РФМК 6 (выше нормы)

4.общий анализ мочи: удельный вес 1008,желтого цвета,белканет,лейкоциты единичные в поле зрения,плоский эпителий 1-2 в поле зрения,МАУ 0,021 г/л

5.Коронарография: после обработки операционного поля с хлоргексидиномпод р-ром Новокаина 0,25%-5.0 в 20:30 произведена пункция правой лучевой артерии по системе Сельдингера,в артерию введен интродьюссерN6Fr, через его просвет в аорту введен правый коронарный диагностический катетер,гемостаз,ас. Повязка.

Контрастирование сосудов сердца

ЛКА: ствол короткий, не сужен,ПНА проходима, от устья сужена до 80%,в верхней трети сужена более 90% с захватом устья ДВ(1,1,1 по Медина),ТИМИ 2-3,ДВ проходима,сужена в устье более 90%

ОА проходима,в верхней трети эксцентрично сужена до 60%, в нижней трети сужена до 80%,(в нижней трети малого диаметра);

ВТК проходима,значительно не сужена,ПКА б/o, ЗМЖА берет начало от ПКА,б/о.

Заключение: ангиографические признаки коронарного атеросклероза, стеноз ПНА от устья 80%,субокклюзия в ерхней трети ПНА,субокклюзия устья ДВ,стеноз верхней трети ОА 60%,в нижней трети ОА-80%,правый тип кровоснабжения миокарда, эндоваскулярные методики не показаны.

6.ФГДС:устье пищевода щелевидное,свободно проходимо для тубуса,просвет округлой формы,складчатостьпродольная,при нагнетании расправляется,слизистая бледно-розовая с легкой гиперемией,сходные изменения в желудке и 12-перстной кишке.

Заключение: хронический поверхностный гастродуоденит вне обострения.

7.Рентгенография грудной клетки в 2 прокциях: в области верхушки левого легкого ближе к корню определяется затемнение нечетких контуров средней интенсивности,размером 30 на 30мм,легочной рисунок фиброзноизменен,усилен. В легочном поле слева очаговые затемнения до 5мм,корни неструктурны,тяжисты,синусы с диафрагмой дифференцируются

Заключение: туберкулез верхушки левого легкого, петрификаты левого легкого, рекомендовано МСНГ ОГК.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 349 | Нарушение авторских прав