АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинический диагноз и его обоснование. На основании дополнительных методов исследования удалось получить следующие данные: при коронарографии обнаружен атеросклероз коронарных артерий

На основании дополнительных методов исследования удалось получить следующие данные: при коронарографии обнаружен атеросклероз коронарных артерий, что может быть фактором риска развития ИБС,особое значение в дифференциальной диагностике имеет повышение концентрации специфических маркеров некроаза миокарда(тропониновIи Т,МВ-КФК), к тому же на ЭКГ у данного больного регистрируется патологический зубецQ,что указывает на крупноочаговость патологического процесса. Все полученные в ходе исследований результаты объясняют характерную клиническую картину,наблюдаемую у данного больного,при этом важно отметить, что приступы болей не купируются нитроглицерином,а гипертоническая болезнь в какой-то мере тоже обусловливает развитие ИБС,т.к больной страдает ею уже 10 лет.

Таким образом подтверждается предварительный диагноз: ИБС, крупноочаговый передний распространенный инфаркт миокарда,кардиогенный шок, ГБ 3 степени,2 стадия,риск 4,ХСН 1 ФК2

Лечение

1. Обезболивание в начальном периоде заболевания:нитроглицерин в дозе 0,4мг в виде таблеток под язык или аэрозоля(спрея) до 3 раз с перерывом в 5 минут,если приступ не купируется возможно использование наркотических анальгетиков, в/в(2-4 мг морфина),при необходимости введение повторяют через каждые 5-15 минут до купирования боли или возникновения побочных эффектов.

Другой способ обезболивания – сочетание анальгетика фентанила с нейролептиком дроперидолом, первоначальная доза фентанила 0,05-0,1 мг,дроперидола- 2,5-10мг;

2. Кислородотерапия через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин,при артериальной гипоксемии,сохраняющейся ишемии миокарда,явном застое легких.

3. Органические нитраты- нитроглицерин для уменьшения ишемии миокарда.

Механизм действия нитроглицерина состоит из нескольких компонентов. Во-первых, нитроглицерин расширяет венозные и артериальные сосуды большого и малого круга кровообращения, что связано с миотропным спазмолитическим действием препарата (В качестве миотропного спазмолитического средства нитроглицерин способен также расслаблять гладкие мышцы бронхов, кишечника, мочеточников и др.).

При этом снижается венозное давление и, следовательно, уменьшается приток венозной крови к сердцу. Нитроглицерин снижает также артериальное давление и в связи с этим уменьшает нагрузку на сердце.

Все это ведет к уменьшению работы сердца, вследствие чего снижается его потребность в кислороде. Во-вторых, нитроглицерин устраняет и предупреждает рефлекторные спазмы коронарных сосудов, блокируя коронаросуживающие рефлексы в ЦНС. В-третьих, нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды и таким образом улучшает коллатеральное кровообращение в ишемизированном участке миокарда.

Нитроглицерин противопоказания. Основными заболеваниями, при которых невозможно (абсолютно или относительно) лечение нитроглицерином, являются: глаукома, повышенное внутричерепное давление, мозговые кровоизлияния, острая сосудистая недостаточность (шок, коллапс).

Нитроглицерин побочные эффекты и осложнения. Большинство осложнений, возникающих при лечении нитроглицерином, связано с его влиянием на тонус сосудов. Например, головная боль пульсирующего характера, ощущение жара и прилива крови обусловлены резким расширением сосудов головы и головного мозга. Однако при повторном применении нитроглицерина эти явления обычно не возникают. После приема препарата могут развиваться преходящие головокружения, слабость, сердцебиение как следствие кратковременного снижения кровяного давления. При значительной передозировке нитроглицерина, повышенной чувствительности к нему и использовании без учета противопоказаний возможны более серьезные осложнения (обморок, резкое и значительное падение артериального давления). Опасно сочетание нитроглицерина с алкоголем. Необходима осторожность и при приеме нитроглицерина с такими препаратами, как клофелин, капотен, коринфар, анаприлин, и другими гипотензивными средствами. Сосудистыми эффектами объясняется и возможное повышение внутриглазного давления, а иногда и внутричерепного. Перечисленные осложнения, как правило, не могут быть поводом для прекращения приема нитроглицерина. Головную боль можно уменьшить, приняв под язык таблетку валидола или внутрь таблетку ацетилсалициловой кислоты. Избежать головокружения можно, принимая препарат сидя. Больным глаукомой прием нитроглицерина нужно согласовать с врачом. Реже возникают расстройства, не связанные с сосудистыми реакциями: тошнота, рвота, аллергические проявления в виде кожных высыпаний. Следует опасаться попадания больших количеств раствора нитроглицерина на кожу, так как препарат может всосаться и вызвать головную боль, а также другие побочные эффекты.

4. Дезагреганты-ацетилсалициловая кислота(АСК),производные тиенопиридина(клопидогрел),комбинированное использование АСК и Клопидогрела.

Клопидогрел,механизм действия:Антиагрегаторный препарат. Механизм действия обусловлен необоротным селективным подавлением связывание аденозиндифосфата (АДФ) с рецепторами тромбоцитов и блокадой АДФ-индуцированного связывания фибриногену с комплексом гликопротеин IIb/IIIa. Подавляя агрегацию тромбоцитов, увеличивает время кровотечения.

Клопидогрел
Применение:

Профилактика атеротромботических осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ишемический инсульт или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий.

Предотвращение атеротромботических событий (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) у пациентов с острым коронарным синдромом:

• без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве;
• с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса

Противопоказания:

Гиперчувствительность, геморрагический синдром, острое кровотечение, внутричерепное кровоизлияние и заболевания, предрасполагающие к их развитию (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, неспецифический язвенный колит, туберкулез, опухоли легких, гиперфибринолиз), выраженная печеночная недостаточность; для лекарственных форм, содержащих лактозу (дополнительно): наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы и синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы.

Побочные действия:

Со стороны нервной системы и органов чувств: утомляемость, астения, головная боль, головокружение, парестезия, судороги ног, гиперестезия, невралгия, катаракта, конъюнктивит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): периферические отеки, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, генерализованные отеки, синкопе, сердцебиение, тромбоцитопения, анемия (апластическая или гипохромная), агранулоцитоз, лейкопения, нейтропения.

Коагуляционные расстройства и кровотечения: пурпура, экстравазаты, эпистаксис, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в суставы, кровотечение из мочевыводящих путей, кровохарканье, внутричерепное кровоизлияние, забрюшинное кровоизлияние, кровотечение из операционной раны, внутриглазное кровоизлияние, гемоторакс, легочное кровотечение, аллергическая пурпура, тромбоцитопеническая тромбогемолитическая пурпура.

Со стороны органов ЖКТ: боль в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, запор, нарушение вкуса, перфорация язвы желудка, геморрагический гастрит, кровотечение из язвы верхних отделов ЖКТ, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия, гепатит, стеатоз печени.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, боль в спине, артрит, артроз.

Со стороны респираторной системы: воспаление верхних дыхательных путей, одышка, ринит, бронхит, кашель, пневмония, синусит.

Со стороны мочеполовой системы: инфекции мочевыводящих путей, цистит, меноррагия.

Со стороны кожных покровов: сыпь, зуд, экзема, кожные изъязвления, буллезный дерматит, эритематозная сыпь, макулопапулярная сыпь, крапивница.

Прочие: боль в груди, травмы, гриппоподобные симптомы, боль. Сообщалось о единичных случаях гемолитического уремического синдрома, мембранозной нефропатии и реакциях гиперчувствительности (ангиоотек, бронхоспазм, анафилактические реакции).

5.Антикоагулянты: нефракционированныйгепарин,низкомолекулярные гепарины(эноксапарин) п/к живота в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки до 8-го дня болезни.

6.Другие антитромботические препараты – блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов,

Фондапаринукс избирательно блокирует активированный 10-ый фактор свертывания крови,предотвращая таким образом образование тромбина,вводится п/к живота в единой дозе 2,5 мг 1 раз в сутки

7. Блокаторы В-адренергических рецепторов за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока способствует уменьшению ишемии миокарда,ограничению размеров ишемического поражения,достоверно уменьшают летальность,частоту повторных ИМ,угрожающих жизни нарушениям ритма(пропранолол,метопролол),начальная доза для пропранолола 0,1 мг/кг и вводится в/в за 2-3 приема с интервалами 2-3 мин; метопролол вводится в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 минуты

8.Ингибиторы РААС -:ингибиторы АПФ обладают широким спектром действия (профилактика развития СН,влияние на процессы ремоделирования миокарда, сосудов.антиангинальный,антиишемическийэффект,антиаритмическое действие) и существенно уменьшают летальность.

Показаны у тяжелых больных с обширным некрозом миокарда,сниженной сократительной способностью ЛЖ(ФВ менее 40%), симптомами СН,СД.

Блокаторы рецепторов ангиотензинаII(валсартан),применение ограничивается случаями,когда у больных с ИМпST со сниженной сократительной способностью ЛЖ или АГ имеется непереносимость иАПФ.

ВалсартанФармакологическое действие

Антигипертензивное средство. Является специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II. Оказывает избирательное антагонистическое действие на AT₁-рецепторы, которые ответственны за реализацию эффектов ангиотензина II.

Вследствие блокады AT₁-рецепторов повышается плазменная концентрация ангиотензина II, который может стимулировать незаблокированные AT₂-рецепторы. Не обладает агонистической активностью в отношении AT₁-рецепторов. Сродство вальзартана к AT₁-рецепторам примерно в 20 000 раз выше, чем к AT₂-рецепторам.

Не ингибирует АПФ. Не взаимодействует и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, имеющие важное значение для регуляции функций сердечно-сосудистой системы. Не оказывает влияния на уровень общего холестерина, ТГ, глюкозы и мочевой кислоты в плазме крови.

Начало антигипертензивного действия валсартана после его применения внутрь в однократной дозе наблюдается в течение 2 ч после приема, максимальный эффект достигается в течение 4-6 ч.

Показания

Лечение артериальной гипертензии.

Лечение хронической сердечной недостаточности (II-IV функциональный класс по классификации NYHA) у пациентов, получающих традиционную терапию диуретиками, препаратами наперстянки, а также ингибиторами АПФ или бета-адреноблокаторами.

Противопоказания

Беременность, повышенная чувствительность к валсартану.Побочные действия

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, постуральное головокружение, постуральная гипотензия.

Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль.

Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, повышение уровня билирубина.

Со стороны мочевыделительной системы: редко - нарушение функции почек, повышение уровня креатинина и азота мочевины (особенно при хронической сердечной недостаточности).

Со стороны обмена веществ: гиперкалиемия.

Со стороны системы кроветворения: нейтропения, уменьшение гемоглобина и гематокрита.

Аллергические реакции: редко - ангионевротический отек, сыпь, зуд, сывороточная болезнь, васкулит.

Прочие: утомляемость, общая слабость, кашель, фарингит, повышение риска развития вирусных инфекций.

9.Восстановление коронарной перфузии:

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 294 | Нарушение авторских прав