 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Общее состояние хорошее.З А Д А Ч А 1 Больная 16 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение 7 дней после задержки менструации на 4 месяца. Из анамнеза: Менархе в 15 лет, менструации нерегулярные, с задержками до 3-4 месяцев. Половую жизнь отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, ветряную оспу, эпидемический паротит, частые ОРЗ и хронический тонзиллит с частыми обострениями с 7 лет. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 76 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Генитальный статус: virgo, обильные кровянистые выделения из половых путей. Ректо-абдоминальное исследование: матка и придатки без особенностей. В анализе крови: Нb – 84 г/л, эр. – 2,4×1012, цветовой показатель – 0,8. Вопросы: 1. При каких гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина? 2. Составьте план обследования для пациентки для уточнения диагноза. 3. Сформулируйте полный клинический диагноз. 4. Нуждается ли пациентка в экстренной помощи и если да, то в какой? 5. Какие задачи, кроме остановки кровотечения нужно решить в процессе её лечения? 6. Какие гормональные препараты используются для остановки дисфункциональных маточных кровотечений в пубертате? 7. Перечислите негормональные методы регуляции менструальной функции у девочек пубертатного периода. Ответ 1 1.начавшийся аборт, воспалительные з-ния пол.орг, туберкулезное поражение эндометрия. Болезнь Верльгофа-тромбоцитопеническая пурпура(в анамнезе: нос кровот, кровотечения с первых месячных, на коже кровоподтеки, в общ.ан.кр tr менее 70, уел вемя сверт и длит кровотеч), хр лейкозы,апластичные анемии, геморрагические васкулиты. 2.Общ. ан. Кр. (Hb, эр, tr, Ht.) Коагулограмма-исследование системы гемостаза. Определение уровня гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон,, пролактин, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4. УЗИ: для определения состояния яичников и эндометрия.(эхонегативное образование с четкими контурами- персестирующий фоликул). Рентгенография черепа, ЭХОЭГ,ЭЭГ. КТ, МРТ(для исключения опухоли гипофиза) 3.Диагноз: Ювенильное маточное кровотечение (ДМК периода полового созревания,). Постгеморрагическая анемия средней ст. 4.Консервативный гормональный гемостаз(эстрогены путем стимуляции пролиферации эндометрия-начинаем с максимально высоких доз оральных контрацептивов 6т в 1ый день затем 1таб в течении 21 день) не гормональный(в/в CaCl 10%-10,0 2 раза в сут, этамзилат 12,5%- 4,0 3 раза в сут, транексановая к-та 5,0 2 раза в сутки). Гемотрансфузия (Hb мене 70, Ht менее 25%)и восполнение ОЦК. При неэффективности консервативной терапии, Hb мене 70, подозрение на органическую патологию - диагностическое выскабливание полости матки. 5. Регуляция менструальной функции гормональными препаратами в течение 3-4 циклов(гиперэстрагении- гестагены (норэтистерон- 5 мг в сут) с 16 дня. Гипоэстрагения- эстраген- гестагенные препараты При нарушениях вызванных центральными поражениями-циклическая витамино терапия. 1ф-глютаминовая + фолев к-та 2ф-токоферол = аскор к-та) Лечение анемии. Санация очагов хронической инфекции ЛОР-органов. 6.Эстраген-гестагенные (регвидон, марвелон по 1 таб через 1 час до полногогемостаза).либо чистые гестагены(дюфастон, норколут) с 16 по 21 день 3 мес. 7.Физио терапия (эндоназальный электрофарез, электросон).Полноценное питание, закалиаание, отдых., витаминотерапия в циклическом режиме(фолиевая, глутаминовая, Б1Б6- а, е, с) З А Д А Ч А 2 Больная 32 лет поступила по «скорой помощи» в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей, схваткообразные боли внизу живота. Из анамнеза: рожала дважды, последняя беременность 8 месяцев назад закончилась абортом по желанию Контрацепция биологическим методом. Гинекологический анамнез не отягощён. Больна в течение 2 дней, когда после задержки менструации на один месяц появились вышеназванные симптомы. Беременной себя не чувствует. Объективно: Температура 36,6 пульс 76 уд\мин. АД 120\70 мм рт. ст Кожа и слизистые нормальной окраски. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки цианотична, выделения из цервикального канала обильные со сгустками. Бимануальное исследование: матка мягковатой консистенции, увеличена до 5-6 недель беременности, подвижна, безболезненна. Цервикальный канал пропускает один поперечный палец. Придатки без особенностей. Своды свободны. Экскурсия за шейку матки безболезненна. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? 2. Какие анамнестические и клинические данные подтверждают ваш диагноз? 3. С какими гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 4. Перечислите неинвазивные параклинические методы диагностики вы примените на первом этапе обследования? 5. Назовите лечебно-диагностический метод в гинекологии, позволяющий установить причину и остановить маточное кровотечение? 6. Какой причине маточного кровотечения соответствует гистологическое заключение «фаза поздней пролиферации»? 7. Рекомендуемая контрацепция после остановки кровотечения. Ответ 2 1.Прервавшаяся маточная беременность аборт в ходу. 2.смотри в тексте задачи 3. Рождение миоматозного узла, воспал заболев пол орг, внематочная беременность., хаболевания системы гемостаза. 4. Анамнез менструальной функции, УЗИ., 5.Выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. 6.эндометрий не подвергался действию прогестерона 7.Гормональная контрацепция(КОК, чистые гестагены, Мирена), ВМС З А Д А Ч А 3 Больная 38 лет поступила в гинекологическое отделение по «скорой помощи» с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, умеренные кровянистые выделения из половых путей, слабость, недомогание, головокружение. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструации с 13 лет по 3-4 дня через 30 дней умеренные. Родов 2, абортов-3, без осложнений. В течение последних 5 лет от беременности не предохраняется и не беременеет. В течение последнего года отмечает обильные длительные менструации по 7-8 дней со схваткообразными болями. К врачу не обращалась. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Пульс 76 уд./мин., АД 110.70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Гинекологический статус: в зеркалах слизистая влагалища чистая, шейка матки синюшная, зев открыт, в цервикальном канале видно образование. При бимануальном исследовании в цервикальном канале - плотное округлое образование, размером до 3 см в диаметре. Тело матки увеличено до 8 недель беременности, плотное, с гладкой поверхностью. Придатки с обеих сторон без особенностей. В анализе крови: Нb-80 г/л, эритроциты – З,1×1012, Ht – 0,3. Вопросы: 1. При каких гинекологических заболеваниях может наблюдаться описанная киническая картина? 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Перечислите клинические данные, позволяющие поставить диагноз. 4. Составьте план дальнейшего обследования больной. 5. В каком лечении нуждается пациентка? 6. Нуждается ли больная в гормональной терапии? 7. Задачи диспансеризации больной после выписки из стационара? Ответ 3 1. Прервавшаяся маточная беременность, Трубная беременность по типу трубного оборта. Полипы эндометрия (при гистероскопии при изменении подачи жидкости в полость матки полипы изменяют свою форму и размеры, а миома нет), эндометриоз. 2.субмукозная миома матки 8 нед беременности, рождающийся миоматозный узел. 3.Длительные (7-8 дней) обильные менструации со схваткообразными болями, анемизация больной (слабость, головокружение, кожные покровы и слизистые бледно-розового цв.) 4.Узи, гистеросальпингография 5.Органосохраняющаее хирургическое лечение – механическая миомэктомия под контролем гистероскопа. 6.Нуждается. Торможение опухоли и обратное развитие. Гестагены с 5го-25й день в течении 6-24 мес. 7.Лечение анемии, гормонотерапия, контроль роста миоматозных узлов в динамике. Возможно применение 5 группы препартов(золадекс, бусерилин).3-4 мес З А Д А Ч А 4 Больная 52 лет обратилась в поликлинику с жалобами на «приливы» жара до 10 раз в сутки, нарушение сна, боли в области сердца. Из анамнеза: В последние два года транзиторное повышение АД до 150/70 мм рт. ст. Гинекологических заболеваний не было. Рожала дважды без осложнений, затем длительная контрацепция ВМС. Менструации отсутствуют в течение 1,5 лет Объективно: Повышенного питания. Пульс 72 уд\мин. АД 140\80 и 130\80 мм рт. ст. живот мягкий безболезненный. Страдает запорами. При гинекологическом исследовании: наружные половые органы и влагалище в состоянии возрастной инволюции, матка уменьшена в размере, придатки не пальпируются. Вопросы: 1. Определите тип аменореи у данной больной. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Оцените степень тяжести имеющегося у пациентки синдрома. 4. Назовите факторы риска развития этого синдрома у данной пациентки. 5. В чем отличие климактерической миокардиодистрофии от ишемической болезни сердца? 6. Назовите основные принципы лечения климактерического синдрома. 7. Какие гормональные препараты применяются при лечении климактерического синдрома? Ответ 4 1. физиологический (постменопаузальный)тип аменореи 2. Постменопаузальный период. Климактерический синдром, средней степени тяжести?(легкой степени тяжести) 3. Индекс Куперманна: (до 10 приливов в сутки-легк, от 10-20 -ср. ст.) 4.повышенное питание, заболевание ЖКТ, ГБ. 5.В основе ИБС лежит поражение коронарных сос, а при КМ нарушение метаболизма кардиомиоцитов. При КМ боль постоянная, при ИБС приступообразная. При КМ отсутствуе зависимость между выраженностью кардиалгий и изменениями на ЭКГ, т.е при выраженном болевом синдроме изменения на ЭКГ не значительные или отсутствуют. При КМ наблюдается положительная динамика от приема ЗГТ. 6.Лечение должно быть индивидуальным и комплексным: -рациональное питание, -соблюдение режима труда и отдыха, -фитотерапия -Заместительная гормонотерапия направлена на устранение психоэмоциональных, урогенитальных нарушений, профилактику остеопорза, ССЗаболеваний(П.П: злокач. новообр.матки и молочн жел, маточн. кровотеч не ясного генеза, тромбоз и тромбоэмболии в анамнезе, добр и злок опух печени) -осмотр гинекологом 1 раз в 6 мес (осмотр мол. Жел, кольпоцитологическое обсл, онкоцитологическое.) 7. Климодиен(эстроген+прогестерон) непрерывно фемостон(эстроген+прогестерон) Климонорм цикличеки, Индивина непрерывный монофазный режим Премелла+ циклический, двухфазный З А Д А Ч А 5 На прием к врачу женской консультации обратилась больная 29 лет с жалобами на обильные выделения из влагалища с запахом, зуд наружных половых органов. Из анамнеза: Вышеперечисленные симптомы появились в течение последней недели, ранее никогда подобным заболеванием не страдала. Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, по 3-4 дня, через 28 дней. Последняя менструация 10 дней назад. В браке с 20 лет, посторонние половые связи отрицает. Имела 2 родов, 4 аборта, последняя беременность закончилась родами год назад. Во время беременности были кондиломы на вульве. Венерические заболевания отрицает. Считает себя соматически здоровой, из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРЗ. При осмотре отклонений со стороны внутренних органов не выявлено. Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Из влагалища обильные гноевидные выделения. Вся поверхность больших половых губ в области входа во влагалище и вокруг ануса покрыта сосочковыми образованиями бледно-красного цвета (со слов больной они сохранились со времени последней беременности и как будто увеличились). При осмотре в зеркалах слизистая влагалища отечна, гиперемирована, выделения гноевидные, пенистые, с неприятным запахом. Слизистая шейки матки отечна и ярко гиперемирована. При бимануальном исследовании матка и придатки не изменены. Вопросы: 1. Предполагаемый диагноз? 2. Перечислите заболевания, относящиеся к группе ЗППП. 3. Назовите заболевания, которые могут сопровождаться подобной клиникой? 4. Методы идентификации возможных возбудителей. 5. Является ли случайным сочетание кондилом с воспалительными заболеваниями половых органов? 6. Какова этиология кондилом? 7. План лечения данной больной. Ответ 5 1. Острый(свежий) трихомонадный кольпит, Остроконечные кондиломы вульвы. 2.ЗППП это широкая гр заболеваний возбудителями котор являются более 20 видов бактерий, грибов, вирусов, простейших, которых объединяет высокая контагиозность, быстрое распр-нение, и необходимость проведения медико социальных мероприятий. Классические ЗППП: гонорея,трихоманиаз, хламидиоз. Др ЗППП с преимущ поражением пол. орг: гарднерелез, генит. герпес, лобковый педикулез. 3. Диф.диагноз с –химческим и аллергическим вульвовагинитом (контакт с дезодорантами, спринцевание, спермициды) -наличие инородного тела во влагалище - др.заболевания ППП (гонорея, хламидиаз) 4.Микроскопическое исследование нативного препарата (в темном поле) Микроскопическое исследование препарата окрашенного 1%р-ром мителенового синего и по Грамму. Культуральное исследование. 5. Нет, т.к кандиломы вызываются ПВИ, и передается половым путем. 6.вирус паппиломы человека. 7. местное лечение(химич коагулянты-солкодерм, кондилин,лазеротерапия, иссечение кондилом), антибактериальная терапия.(метронидазол, орнидазол; свечи клион Д, нео-пенотран)критерий излеченности- ч/з 7-10 дней, 3-кратное микроскопирование+ культуральный метод.
З А Д А Ч А 6 Больная 34 лет по направлению женской консультации поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие, постоянные боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей, слабость, озноб, повышение температуры до 39, С°. Из анамнеза: Менструации с 12 лет, установились сразу по 3-4 дня, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 19 лет. В браке не состоит. Половые связи случайные. Роды – 1, абортов 6, все без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Последняя менструация началась 5дней назад и продолжается до настоящего времени. Заболела остро накануне вечером. Объективно: Состояние средней тяжести, температура тела 39,2оС. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 110 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Патологии со стороны легких и сердца не выявлено. Живот участвует в акте дыхания, напряжен, резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом Щеткина. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Гинекологический статус: При осмотре шейки матки в зеркалах – из цервикального канала стекают обильные гнойно-кровянистые выделения. При бимануальном исследовании - движения за шейку матки болезненные, матка нормальных размеров, резко болезненна при пальпации, придатки четко не определяются из-за напряженности брюшной стенки. Вопросы: 1. При каких гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина? 2. Какие особенности анамнеза и клинической картины заболевания указывают на наличие гинекологической патологии? 3. Перечислите симптомы интоксикации у пациентки. 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза? 6. Составьте план лечения пациентки в стационаре. 7. Нуждается ли пациентка в оперативном лечении, если да, то в каком? Ответ 6 1.С з-ниями вызывающими остр. живот в гинекологии т.к есть признаки воспаления брюшины: внемат.берем, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты яичника. воспалительные з-ния. При диф.диагностики этих заболеваний необходимо установить связь с менструацией (до, вовремя, после задержки.)+признаки воспаления есть или нет. 2. смотри в тексте задачи 3. смотри в тексте задачи 4.Острый эндометрит(гонококковой этиологии?), с общеочаговой реакцией. Двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит. 5. Обще клинич обсл (нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ) Бактерископический, бактериологический метод с целью выделения возбудителя. Пункция заднего свода: -кровь(Внемат.бер) -гной 6.а/б терапия ГР- аминогликозиды, ГР+цефалоспорины III покаления, метронидазол. в/в Дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия. Введение гоновакцины, пирогенал, продигиозан. 7. При гонококковом пельвиоперитоните проводят санациюи дренирование брюшной полости через задний свод влагалища р-рами антибиотиков и антисептиков. З А Д А Ч А 7 Больная 46 лет поступила по «скорой помощи» в стационар с повышением температуры до 39,0° С, ознобом и резкими болями внизу живота. Из анамнеза: Заболела два дня назад, когда после переохлаждения появились боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей, повышение температуры. В течение 5 лет страдает хроническим сальпингоофоритом с частыми обострениями. Родов 2, абортов 7. ВМС в течение 5 лет до настоящего времени. Объективно: Состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовой окраски. АД 110.70 мм рт.ст., пульс 112 уд. в мин., язык сухой, обложен белым налетом. Пальпация живота резко болезненна, симптомы раздражения брюшины положительные. Гинекологический статус: В зеркалах: Слизистая влагалища и шейки не изменена. Из цервикального канала гнойные выделения. При бимануальном исследовании – матка отдельно не пальпируется, слева и кзади от матки определяется образование размером 14x14x13 см. резко болезненное при пальпации. Четко определить контуры образования не удается. В анализе крови: Нb - 104 г/л, СОЭ- 60 мм/час, лейкоциты – 28,0×109, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Вопрос: 1. Какие особенности анамнеза и клинической картины заболевания указывают на наличие гинекологической патологии? 2. Какой синдром определяет тяжесть состояния больной? 3. Для какого синдрома характерна локальная клиническая картина? 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. План последовательного оказания экстренной помощи. 6. Какой объем операции необходимо выполнить в данном случае? 7. Назовите оптимальный состав антибактериальных препаратов для данного случая. Ответ 7 1. смотри в тексте задачи 2.интоксикационный 3.ифекционновоспалительный 4.Обострение хронического сальпингоофорита.эндометрит. Гнойная тубоовариальная опухоль.слева. Перфорационный гнойный разлитой перитонит. ЖДА легкой степени 5. 2часа на подготовку (к оперативному лечению) и обследование: общеклинич обсл, б.а.кр, ЭКГ,гр.кр. // дезинтоксикационная терапия+а/б. Затем оперативное лечение: под эндотрахеальным наркозом, экстирация матки с 2 трубами и пораженным яичником. Затем санация и дренирование брюшной полости. после операционном периоде:а/б, восполнение ОЦК (калоиды, кристалоиды), под контролем ЦВД. Адекватное обезболивание, профилактика ОПН(лазикс 20мг в/в), дыхательных р-ройств., лечении е анемии. 6. см 5. 7. а/б терапия ГР- аминогликозиды, ГР+цефалоспорины III покаления, метронидазол. в/в З А Д А Ч А 8 Женщине 47 лет проводится экстренная операция по поводу перекрута ножки опухоли правого яичника. Во время ревизии органов брюшной полости обнаружено: в брюшной полости около литра серозного содержимого, папиллярные разрастания по брюшине и на сальнике. Опухоль правого яичника 12×15×14 см. Левый яичник в виде опухоли 8×6×5 см с множественными папиллярными разрастаниями. Из анамнеза: Больная в течение 3 лет наблюдалась у гинеколога по месту жительства по поводу кисты правого яичника. Получала неоднократные курсы рассасывающей, противовоспалительной, физиотерапии. Последние 6 мес. отмечает слабость, недомогание, отсутствие аппетита, снижение веса. Вопросы: 1. Для какого заболевания яичников характерны результаты ревизии брюшной полости? 2. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза? 3. Какие ошибки были допущены на этапе амбулаторного ведения пациентки? 4. Какой объем операции необходимо выполнить в данном случае? 5. Дайте понятие «хирургическая ножка опухоли яичника». 6. Какой объём операции показан при подтверждении диагноза? 7. Какая терапия показана пациентке после операции? Ответ 8 1. Какие клинические данные требуют уточнения диагноза до конца операции? Ответ: Рак яичника 3 ст, асцитная форма, mts в сальнике. Гистология по Cito! 2. Какие ошибки были допущены на этапе амбулаторного ведения данной больной? ответ: вовремя консервативного лечения кисты яичников могут претерпевать обратное развитие в течении 3-4 циклов, если этого не происходит необходимо оперативное лечение т.к при не больших кистах возможно оперативн.леч в более щадящем режиме по отношению к здоровым тканям яичника.(больная лечилась 3 года). Необходимо было провести следующее обследование:Общий ан.кр, кр на онкомаркеры(СА-125), УЗИ с ЦДК, пункция заднего свода(на наличие атипичных клеток), лапороскопия. Назначение физио процедур способствовало быстрому прогрессированию процесса. 3. Какой метод исследования является верифицирующим в данном случае? Биопсия ткани с гистологическим исследованием. 4. Назовите пациенток группы риска по развитию рака яичника? Женщины с нарушенной функцией яичников, длительно наблюдающихся по поводу тубовариальными воспалительными образованиями, рецидивирующими гиперпластическими процессами в ПМС, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников, с нарушением фертильной и менструальной функции. 5.Дайте понятие «хирургическая ножка опухоли яичника».ответ: Яичник, труба, связка яичника и маточная. Анатомическая- собств.связка яичн, ворнкотазовая связка+в ней артерия оварика. 6. Какой объем операции необходимо выполнить в данном случае? Комбинированный метод лечения: Экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника, ревизия ворот печени и ЖКТ. химиотерапия 6-8 курсов, симптоматическое лечение. 7. Составьте план ведения больной после операции. Ответ: Наблюдение онколога, курсы химиотерапии (циклофосфан) З А Д А Ч А 9 Пациентка 67 обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Гипертоническая болезнь 2 ст. в течение 25 лет. Ожирение II ст. Двое родов и один аборт без осложнений. Неоднократно лечилась по поводу дисфункциональных маточных кровотечений. Постменопауза 15 лет. В течение последних трех месяцев отмечает периодические кровянистые выделения из половых путей. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, выраженное гипоталамическое ожирение, АД 170/100 мм рт. ст., пульс 72 уд. в мин. Гинекологический статус: В зеркалах визуально патологии шейки матки не выявлено. Выделения из цервикального канала кровянистые умеренные. Бимануальное исследование: Матка и придатки четко не пальпируются из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки. Вопросы: 1. Является ли настоящее кровотечение рецидивом дисфункциональных маточных кровотечений? 2. При каких гинекологических заболеваниях может отмечаться данная клиническая картина? 3. Перечислите неинвазивные и инвазивные методы обследования необходимые для уточнения диагноза пациентки? 4. Результат какого метода обследования будет заключительным диагнозом для пациентки? 5. Назовите факторы риска этого онкологического заболевания. 6. Составьте план лечения данной больной? 7. Радикальный объем операции при данной патологии. Ответ 9 1. Нет не является, т.к постменопауза 15 лет 2.Гиперпластические процессы, гормон продуцируящие опухоли яичников, рак эндометрия 3.Узи органов малого таза(опухоли яичников, толщина эндометрия), гистероскопия, смыв из полости матки на онкоцитологию, раздельное диагностическое выскабливание, пункция заднего свода на наличие атипичных клеток(рак яичников). Поиск отдаленных МТС:печень, легкие.гистероскопия, гистерография. 4.Гистологическое заключение: прстая гиперплазия Атипичная гиперплазия Аденокарцинома 5.Вероятнее всего у больной 1тип- гормонозависимый, когда в период угасания менстр.функции на фоне гиперэстрагении происходи гиперплазия эндометрия, в начале простая, затем атипичная, аденокарцинома(высокодиференцир).Возникает у женщин с триадой Бохмана: ожирение, ГБ, СД.(что присутствует у больной). 2тип-на фоне атрофии эндометрия в постменопаузе более 20 лет. 6. Если у больной простая гиперплазия- гормонотерапия Если рак эндометрия-Комбинированное лечение: 1этап-расширенная экстирпация матки с придатками по бохману(удаление л.у м/д листками шир.св.матки) 2-этап при высокодиференц аденокарц-лучевая тер (дистанционная и внутриполостная). 3-этап гормонотерапия-17ОПК, ДепоПровера1-2раза в неделю, золадекс, бусерилин, диферилин. 7. Гормоно терапия снижает риск повторного появления опухоли.см. ответ вопроса 6. Стадии:1а-опухоль ограничена эндометрием 1б-инвазия в миометрий до 1см 1в-более1см, но не прорастает серозн 2-тело мат+шейка 3-за пределы матки, но в мал.тазу 4а-мочевой пузырь или прямая кишка 4б-отдаленые метастазы З А Д А Ч А 10 Больная, 52 лет поступила в гинекологическое отделение, в связи с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота. Из анамнеза: Соматически здорова. Одни роды, два аборта и хроническое воспаление придатков матки. Постменопауза 1,5 года. У гинеколога не была три года. Считает себя больной около трёх месяцев, когда заметила увеличение живота и нарастающие диспепсические расстройства. Объективно: Умеренного питания Кожа и слизистые нормальной окраски. Пульс 76 уд\мин. АД 130/80 мм рт. ст. При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах. Гинекологический статус: В зеркалах: слизистая влагалища и шейки не изменена. Выделения незначительные, слизистые. При бимануальном исследовании: Матка небольших размеров, смещена вправо, слева и кзади от неё пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование плотной консистенции размером 10×12 см. Вопросы: 1. Какие данные анамнеза и клиники свидетельствуют о наличии у больной гинекологического заболевания? 2. С какими экстрагенитальными заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. С чем связано увеличение размеров живота у данной больной? 4. Какие методы диагностики целесообразно использовать для проведения дифференциального диагноза? 5. Назовите клинические признаки малигнизации опухоли яичника. 6. Какие больные относятся к группе риска развития опухоли яичника? 7. Определите принципиальную тактику лечения данной больной. Ответ 10 1. см в задаче 2.со злокачественными заболеваниями желудок, кишечник, желчный пузырь, поджел.жел, котор часто метастазируют в яичники- метастаз Крукенберга (по УЗИ-ячеистая, бугристая опухоль-пчелиные соты). 3.асцит 4.УЗИ с ЦДК, смотрим васкуляризацию, ход сосудов для верификации м/д доброкачеств и злокач образованием.(если это опухолевидное образование-киста на УЗИ однокамерное образование относительно правильной формы с тонкой капсулой без сосудов, если капсула васкуляризирована-опухоль)+пункция брюшной полости, ч/з задний свод-пунктат на атипичные клетки. Пункционная биопсия под контролем УЗИ с дальнейшей цитологией. Опухолевые маркеры: плацентарные антигены (ХГЧ-при хорион карциноме яичника, Бета гликопротеид, Плацентарный лактоген)., онкопетальные антигены (раковоэмбриональный антиген, альфафетопротеин). Антиген ассоциированный с карциномой яичника – SА-125. 5.Общеинтоксикационный синдром: слабость, похудание. Увеличение регионарных лимфоузлов. Увеличение живота, тяжесть, в результате асцита. По УЗИ наличие атипичного кровотока. 6. Женщины с нарушенной функцией яичников, длительно наблюдающихся по поводу воспалительных з-ний, нвообразований, рецидивирующими гиперпластическими процессами в ПМС, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников, с нарушением фертильной и менструальной функции. 7. Госпитализация, хирургическое лечение: если это киста-лапороскопия, эвакуация содержимого кисты и ее ушивание. Если это пограничная опухоль (например-гормон продуцирующая)-надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция сальника, в последующем химиотерапия 3 мес, если злокач.опух объем.опер тот же, но химиотер до 5 лет.)
З А Д А Ч А 11 Больная 18 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,9 С°, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется ритмическим методом, беременностей не было. Заболела остро, на 7-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. Объективно: Состояние удовлетворительное, пульс 96 уд/мин., АД 100\70 мм рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: Наружные половые органы без особенностей. Наружное отверстие мочеиспускательного канала гиперемировано. В зеркалах: Шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из шеечного канала обильные слизисто-гнойные выделения. При бимануальном исследовании: Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. При бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены гонококки, располагающиеся вне- и внутриклеточно. Вопросы: 1. Полный клинический диагноз. 2. Какова тактика врача женской консультации? 3. В каких дополнительных исследованиях нуждается пациентка? 4. Назовите методы диагностики хронической гонореи. 5. Путь распространения гонорейной инфекции. 6. Назовите препараты и режим их введения для лечения острого гонорейного процесса? 7. Какие критерии излеченности гонореи Вы можете назвать? Ответ 11 1. Острый эндометрит гонорейной этиологии.гонорейный аднексит. 2.Лечение в стационаре. Этиотропная терапияампициллин, амоксиклав, цефалоспорины III пок- цефтриаксон 5-7 дней. Дезинтоксикационная терапия. 3.Обследование на наличие др ЗППП. 4. Бактериолоический, бактериоскопический, ИФА для обнаружения Ag, At к гонококку, постановка кожноаллергических проб с гонококковым аллергеном. Проведение провокаций: -химический метод-смазывание уретры и влагалища нитратом серебра., -алиментарный- употребление острой, соленой пищи, алкоголя. –биологическая- применение продигиозана и гоно вакцины. Затем 3х кратно берутся мазки. 5. Гонорекйная инфекция распространяется из нижних отделов мочеполового тракта в верхние, продвижению способствуе адгезия гонококка к поверхности сперматозоида и энтеробиоз внутри трихомонад. Гематогенный путь, в результате появляются экстрагенитальные очаги часто в суставах. 6. см 2. 7.После отмены а/б ч/з 7-10 дней после провокации 3х кратно берутся мазки с интервалом в 24 часа. После выписки ч/з 1мес после провокации 3х кратно берутся мазки с интервалом в 24 часа. Затем ч/з 3мес после провокации 3х кратно берутся мазки с интервалом в 24 часа. Если результат отр то больная снимается с учета. З А Д А Ч А 12 Больной 54 лет в женской консультации по поводу визуальных изменений на шейке матки произведена биопсия. При гистологическом исследовании биоптата картина плоскоклеточного неороговевающего рака. Вопросы: 1. Какова этиология рака шейки матки? 2. Какие методы применяются для выявления этиологического фактора рака шейки матки? 3. Какие методы применяются для устранения этого этиологического фактора? 4. Какие заболевания шейки матки относятся к облигатным предракам шейки матки? 5. Изложите последовательность методов доклинической диагностики рака шейки матки. 6. Какое упущение допущено врачом женской консультации при взятии биопсии с измененной шейки матки? 7. Перечислите группы риска рака шейки матки. Ответ 12 1.фоновые з-ния: гиперпластические процессы в ш.матки (лейкоплакии, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии, дисплазия зпителия(интенсивная пролиферация атипичных кл-к с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки), истинная эрозия(отсутствие многосл.эпителия и обнажение соединительнотканной стромы), псевдо эрозия(распространение однослойн цилиндрич эпителия шеечного канала на влагалищную часть ш.матки), полипы и плоские кондиломы. Существует вирусная теория- Вирус папилломы человека, существует несколько видов, котор разделены на группы низкого и высокого риска в возникновении опухолевой трансформации. Наиболее часто выявляется ВПЧ 16 и 18 типов.Травмы: разрывы в родах, расширение ц.канала при обортах. 2. Мазки из ш.матки на ВПЧ, при фоновых з-ниях – диагностич.выскабл ц.канала. 3. Вакцинация против ВПЧ 4. см пункт 1 – фоновые з-ния 5.Скрининг метод мазок на онкоцитологию, осмотр ш.матки в зеркалах, кольпоскопия простая и расширенная(уксусн. к-та, затем р-ром Люголя, нрмальные кл-ки окрасятся в коричневый цвет, т.к в многослойном плоском эпителии много гликогена, а в атипичных кл-ках нет, следовательно они не окраш – йоднегативная зона), прицельная биопсия из йоднегативной зоны, выскабливание ц.канала, у женщин старше 40 лет выскабл пол.матки, т.к пат.процесс может локализоваться в матке. 6. 7.Раннее начало половой жизни, большое кол-во половых партнеров, наличие фоновых з-ний. З А Д А Ч А 13 Повторнородящая в третьем периоде неосложненных срочных родов. В течение 30 минут нет признаков отделения плаценты. Общее состояние не страдает. Кровотечения нет. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Первые роды 10 лет назад, без осложнений. В течение трёх лет ношение ВМС, затем самопроизвольный аборт, осложнившийся эндометритом. Настоящая беременность третья, в ранних сроках получала терапию по поводу угрозы прерывания.
Вопросы: 1. В какие группы риска материнской и перинатальной смертности должна быть отнесена эта пациентка при проведении диспансеризации? 2. Перечислите признаки отделения плаценты? 3. Какое осложнение последового периода имеется у роженицы? 4. Каковы факторы риска развития этого осложнения? 5. Какова последовательность действия бригады в этой ситуации? 6. Какое ещё серьезное осложнение III периода родов возможно у роженицы? 7. Характеризуйте готовность бригады к оказанию помощи при кровотечении в последовом и раннем послеродовом периоде? Ответ 13 Диагноз: Срочные роды. III период родов, полное плотное прикрепление плаценты 1. ГСИ, не вынашивания, риск развития кровотечения. 2.Признак Шредера-плацента отделилась и опустилась во влагалище-матка приобретает форму песочных часов. Пизнак Чукалова-Кюстнера при надавливании ребром руки на надлобковую область, пуповина не втягивается а еще больше выходит наружу. Признак Альфреда лигатура наложенная на пуповину, при отделившейся плаценте спускается вниз на 8-10 см. Признак Довженко женщина дышит глубоко если пуповина не втягиается,то плацента отделилась. Признак Клейна при натуживании пуповина остается на месте и не втягивается. 3. полное плотное прикрепление плаценты (когда ворсины хориона не выходят за пределы коипактного слоя децидуальной оболочки) 4. аборты и эндометрит, ношение ВМС в анамнезе 5.Если есть признаки отделения последа – выделить послед наружными приемами (Амбуладзе-после опорожнения мочевого пузыря, захватываем обеими руками переднюю брюшную стенку и предлагаем женщине потужится, благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и уменьшению объема брюшной полости рождается послед. Креде-Лазаревича-поглаживание матки, Гентер- женщина приподымает таз и плацента под силой тяжести отделяется). Затем оцениваем кровопотерю, если в норме в водим утеротоники, на живот лед, осмотреть послед и его целостность. Если нет признаков отделения плаценты-наружный массаж матки, введение утеротоников, в/в наркоз, приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.Затем оценить кровопотерю, + введение окситоцина 6. Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки.. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности. 7.развернутая операционная, при истинном вращении- надвлагалищная ампутация матки без придатков; в раннем последовом периоде:консервативный этап: ручное обследование полости матки, наруж массаж матки, бимануальная компрессия матки, введение утеротоников(окситоцин, меролют),; промежуточный этап: баллон в полость матки, прижатие брюшной аорты, шов по Лосицкой, эфир в задний свод влагн, лед в прямую кишку; хир этап(прстенон в шейку матки, перевязка сосудов, ампутация матки). З А Д А Ч А 14 Больная 26 лет обратилась к гинекологу с жалобами на нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица и голеней, вздутие живота, раздражительность, потливость. Из анамнеза: Соматически здорова. Менархе с 12 лет, менструации через 28 дней умеренные, безболезненные. Роды три года назад. Контрацепция барьерная. Считает себя больной в течение 3 лет. Указанные симптомы появляются во вторую фазу менструального цикла и прекращаются после очередной менструации. С годами тяжесть клинических симптомов не возрастает. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.
Вопросы: 1. Перечислите клинические формы предменструального синдрома. 2. Нарушение регуляции какого обмена лежит в основе клиники предменструального синдрома у данной больной? 3. Какие гормоны способствуют этим нарушениям? 4. Является ли предменструальный синдром гинекологическим заболеванием? 5. Можно ли считать соматически здоровой женщину с предменструальным синдромом? 6. Какое лечение целесообразно назначить для данной больной? 7. Назовите лекарственные препараты и их дозы. Ответ 14 1. В зависимости от клинической картины различает 4 клинических формы ПМС: Нервно-психическая форма ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. При отечной форме ПМС преобладают такие симптомы, как нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Отмечается задержка жидкости до 500-700мл. Цефалгическая форма ПМС характеризуется преобладанием в клинической картине головной боли, раздражительности, тошноты, рвоты, повышенной чувствительности к звукам и запахам, головокружением. При кризовой форме ПМС наблюдаются симпатоадреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной и появлением страха смерти. Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением без изменений на ЭКГ. Заканчиваются обильным мочеотделением. Кризы обычно возникают вечером или ночью и наблюдаются, как правило, у женщин с нелеченой нервно-психической, отечной или цефалгической формой. Выделяет 3 стадии ПМС компенсированную - симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во II фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются. субкомпенсированную - тяжесть симптомов с годами усугубляется. Симптомы ПМС прекращаются только с прекращением менструации. Декомпенсированную- стадии симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем «светлые» промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются. Степень тяжести: легкая- появление 3 – 4 симптомов за 2 – 10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1 – 2 симптомов заболевания. Тяжелая- появление 5 – 12 симптомов за 3 – 14 дней до менструации, причем 2 – 5 из них (или все) резко выражены. 2. Водно-солевого обмена. 3. выделяется 4 типа ПМС в зависимости от преобладания той или иной гормональной нестабильности. Первый тип – высокий уровень эстрогенов и низкий – прогестерона; на передний план выступают нарушения настроения, повышенная раздражительность, беспокойство и тревога. Второй тип – нарастание уровня простагландинов; характеризуется увеличением аппетита, головными болями, утомляемостью, головокружением, желудочно-кишечными нарушениями. Третий тип – повышение уровня андрогенов; проявляется слезливостью, забывчивостью, бессонницей, устойчиво сниженным настроением. Четвертый тип – усиленное выделение альдостерона; наблюдается тошнота, увеличение массы тела, отечность, неприятные ощущения в молочных железах. 4. Является т.к связан с менструальным циклом и возникает в результате дисбаланса гормонов отвечающих за его регуляцию. 5.Нельзя т.к дисбаланс гормональной системы влечет за собой ряд других з-ний(повышение андрогенов возникает при-НЭС, б-нь Иценко-Кушинга, гиперэстрагения – гиперпластические процессы в матке). 6-7. Лечение больных с ПМС начинают с психотерапии. Такие проявления ПМС как раздражительность и перепады настроения, депрессии, могут быть скорректированы с помощью методов психо-эмоциональной релаксации. Диета предполагает частое дробное питание, предпочтительны продукты с высоким содержание клетчатки. Необходимо уменьшить потребление жиров, так как их использование может повлиять на эффективность работы печени. Избегать же следует пряностей, шоколада, мяса. Необходимо избегать алкоголя, который истощает запасы витамина В и минеральных солей в организме и нарушает обмен углеводов. Он также снижает способность печени утилизировать гормоны, что может привести к увеличению уровня эстрогена. Необходимо уменьшить потребление напитков с кофеином. К ним относятся чай, кофе, кола. Кофеин может усилить беспокойство, раздражительность и смену настроений, может увеличить чувство напряжения в молочных железах. физиотерапия, а также лечебная аэробика, физические упражнения снижают стресс, увеличивают выделение эндорфина. Бег, подъем по лестнице, велосипед, ходьба или аэробика дают прекрасные результаты. В связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией показана терапия гестагенами: Дюфастон 10-20 мг или утрожестан 200-300 мг с 16 по25 день, является аналогом природного прогестерона (при снижении эндогенного прогестерона во второй фазе цикла)применяется для уравновешивания действия эстрогенов. Эстраген-гестагенные: (у молодых) – норколут 5мг с 5-го дня в течении 21 дня. Лечение продолжают в течении 3-6 циклов, затем 3-6 циклов перерыв, при рецедиве лечение продолжают, при положительном эффекте поддерживающая терапия витамины, транквилизаторы. В связи с частым повышением уровня серотонина и гистамина при ПМС назначают антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин, терален и т.п. на ночь) ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая 1-й день менструации. В целях улучшения мозгового кровоснабжения и энергетических процессов показано применение ноотропила, аминолона. Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой ПМС, в качестве диуретических средств можно рекомендовать верошпирон. Могут использоваться и другие диуретики в сочетании с препаратами калия. При лечении ПМС с наличием болевого синдрома назначают препараты, снижающие синтез простагландинов: напросин, диклофенак, кетопрофен (кетонал), пироксикам, раптен рапид. При эмоциональной лабильности назначают психотропные средства: нейролептики (сонопакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Эффективны могут быть антидепрессанты – сертралин, золофт, прозак и т.д. Широко используется витаминотерапия с применением витаминов А, Е, В6. Обязательным является восполнение потребностей в магнии, которая составляет 300 – 600 мг в сутки. Самыми богатыми источниками магния являются орехи, фасоль, семена подсолнечника, гречишный мед, соя, гречневая и овсяная крупа. Препарат Магне В6 – это оптимальная комбинация магния и витамина B6.
З А Д А Ч А 15 Больная 20 лет поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, по внутренней поверхности бедра, озноб, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,5о С, диарею до 3 раз в сутки. Из анамнеза: Менструальная функция не нарушена, половая жизнь нерегулярная, с разными половыми партнерами. Был один искусственный аборт без осложнений. Заболела остро на 5-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. Объективно: Общее состояние средней тяжести, пульс 110-112 в мин., АД 125/70 мм рт. ст., язык сухой, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, резко болезненный в гипогастральной области, При влагалищном исследовании: тело матки и придатки пальпировать не удается из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, задний свод нависает, резко болезненный.
Вопросы: 1. Чем обусловлено общее тяжелое состояние пациентки? 2. Какой синдром обнаружен при клинической оценке локального статуса? 3. Какие данные анамнеза и клиники свидетельствуют о наличии гинекологического заболевания? 4. При каких заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина? 5. О чем свидетельствует нависание заднего свода влагалища у больной? 6. Сформулируйте предварительный диагноз. 7. Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза? Ответ 15 1.Развитием пельвиоперитонита, симптомами интоксикации. 2. Синдром раздражения брюшины 3. см в тексте 4.с перитонитом другой этиологии, с асцитом, с нарушенной трубной беременностью, перекрут ножки кисты яичника, о.апендицит. 5. абсцесс дугласова пространства 6. Двухсторонний гонорейный аднексит, с общеочаговой реакцией, пельвиоперитонит, абсцесс дугласова пространства. 7. Бактериологическое, бактериоскопическое исследование мазка, УЗИ органов малого таза. Дополнительно: лечение-дренирование абсцесса через задний свод, промывание р-рами антисептиков. Показание к оперативному лечению – тубоовариальные опухоли. Назначение а/б терапии цефалоспорины III покаления цефтриаксон, метронидазол. Дезинтоксикационная терапия.
З А Д А Ч А 16
Больная 40 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и девять искусственных абортов. Вторые роды закончились наложением полостных акушерских щипцов, осложнившихся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция. Общее состояние хорошее. Гинекологический статус: В зеркалах: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет. Бимануальное исследование: Матка и придатки без патологических изменении, параметрии свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакии на 12 часах.
Вопросы: 1. Назовите вероятные причины изменений на шейке матки у данной больной. 2. Перечислите дополнительные методы обследования и их последовательность для постановки точного диагноза. 3. Какой метод обследования окончательно верифицирует патологический процесс шейки матки? 4. Какие заболевания шейки матки относятся к облигатным предракам? 5. Какое лечение показано больной при выявлении облигатного предрака? 6. Какова цель диспансерного наблюдения больной с патологией шейки матки? 7. Что является причиной развития рака шейки матки? Ответ 16 1.см текст. 2. Скрининг метод мазок на онкоцитологию, осмотр ш.матки в зеркалах, кольпоскопия простая и расширенная(уксусн. к-та, затем р-ром Люголя, нормальные кл-ки окрасятся в коричневый цвет, т.к в многослойном плоском эпителии много гликогена, а в атипичных кл-ках нет, следовательно они не окраш – йоднегативная зона), прицельная биопсия из йоднегативной зоны, выскабливание ц.канала, у женщин старше 40 лет выскабл пол.матки, т.к пат.процесс может локализоваться в матке. 3. прицельная биопсия из йоднегативной зоныс гистологией. 4. фоновые з-ния: гиперпластические процессы в ш.матки (лейкоплакии, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии, дисплазия зпителия(интенсивная пролиферация атипичных кл-к с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки), истинная эрозия(отсутствие многосл.эпителия и обнажение соединительнотканной стромы), псевдо эрозия(распространение однослойн цилиндрич эпителия шеечного канала на влагалищную часть ш.матки), полипы и плоские кондиломы 5. дисплазия-эксцизия в пределах здоровых тканей, криодеструкция, лейкоплакия-диатермоконизация. 6. своевременное лечение фоновых з-ний ш.матки, предупреждение, раннее выявление озлокачествления.осмотр 1 раз в 6 мес 7. фоновые з-ния: гиперпластические процессы в ш.матки (лейкоплакии, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии, дисплазия зпителия(интенсивная пролиферация атипичных кл-к с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки), истинная эрозия(отсутствие многосл.эпителия и обнажение соединительнотканной стромы), псевдо эрозия(распространение однослойн цилиндрич эпителия шеечного канала на влагалищную часть ш.матки), полипы и плоские кондиломы. Существует вирусная теория- Вирус папилломы человека, существует несколько видов, котор разделены на группы низкого и высокого риска в возникновении опухолевой трансформации. Наиболее часто выявляется ВПЧ 16 и 18 типов.Травмы: разрывы в родах, расширение ц.канала при абортах.
З А Д А Ч А 17 Больная 36 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на чувство жара, ознобы, одышку, боли внизу живота. Из анамнеза: Соматически здорова. Двое родов и 8 абортов. Последняя менструация 4 месяца назад. На учёте по беременности не состоит. Объективно: состояние больной крайне тяжёлое, женщина заторможена, температура - 39,8 о С, пульс - 120 уд. в мин., АД 80\60 и 85\60 мм рт. ст., ЧДД 30 в мин. Последнее мочеиспускание 8 часов назад, моча выведена катетером в количестве 50 мл. Отмечается выраженная мраморность и бледность кожных покровов. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Гинекологический статус: В зеркалах: шейка сформирована, из цервикального канала умеренные серозно-сукровичные выделения, мутные, с запахом. Бимануальное исследование: Матка до 14 недель беременности, шейка сформирована, цервикальный канал пропускает поперечный палец. Придатки и параметральная клетчатка не изменены.
Вопросы: 1. Чем обусловлена тяжесть состояния больной? 2. О чём свидетельствуют показатели гемодинамики? 3. Какие проявления интоксикации отмечены у пациентки? 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. Что явилось причиной развития декомпенсации гемодинамики у пациентки. 6. Составьте план дополнительного обследования и неотложной помощи больной. 7. Нуждается ли пациентка в оперативном лечении? Если да, то в каком объёме? Ответ 17 1. симптомами интоксикации и развитием ИТШ 2. ИТШ 3.см текст задачи 4.Беременность 14 недель, инфицированный септический аборт, ИТШ, ОПН анурическая стадия. 5. Эндотоксины повреждают эндотелий сос в рез-те происходит выброс NO, что ведет к паралитическому расширению сос и снижается АД – относительная гиповолемия. Под влиянием эндотоксинов происходит расширение мелк.сосудов + повышается проницаемость сос.стенки, в результате чего снижается венозный возврат к сердцу (состояние относительной гиповолемии), в ответ на это происходит рефлекторное сужение вен + сокращение пре и пост капиллярных сфинктеров, в результате кровоснабжение ткани неадекватное. Прекапилярные артериальные сфинктры более чувствителены к токсическому воздействию и к ацидозу поэтому происходит их расширение, а посткапилярные стрyктуры более устойчивы и остаются в сужеными т.о кровь притекая в капиллярное русло депонируется, в результате нарастает тканевая гипоксия, нараст метаболический ацидоз, что ведет к пропотеванию плазмы следовательно еще больше снижается венозный возврат к сердцу и усиливается относительная гиповалемия. 6-7. Мониторное наблюдение за больной (ЧСС, АД, ЧД, почасовой диурез)обще клиническое обследование (нецтрофильный лейкоцитоз, СОЭ), б.ан.кр, бактериологическое и бактериоскопическое исследование мазков из цервикального канала, УЗИ гениталий, ХГЧ. Отделение реанимации, восполнение ОЦК 2 переферич вены или центральная – р-ры гидроксиэтилированного крахмала, а/б терапия ГР- аминогликозиды (нетромицин-облад.бактерицидным д-вием), ГР+цефалоспорины III поколения или карбопенемы, метронидазол. в/в. Респираторная поддержка. При стабилизации состояния (повышение АД, снижение ЧСС), оперативное лечение-ампутация матки с трубами.
З А Д А Ч А 18 Больная 32 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на слабость, умеренные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Год назад искусственное прерывание беременности при сроке 12 недель в связи с пузырным заносом. В послеоперационном периоде лечение не проводилось, больная к врачу не обращалась. Беспокоили нерегулярные кровянистые выделения из половых путей, боли в правом подреберье. Объективно: Кожные покровы бледные, гемоглобин 104 г/л, пульс 76уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Гинекологический статус: Наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки чистая. Выделения из цервикального канала тёмные кровянистые. При бимануальном исследовании: Матка увеличена до 8 недель беременности. С обеих сторон пальпируются значительно увеличенные яичники. Параметральная клетчатка без особенностей. Исследование крови на хорионический гонадотропин – нормативы доношенной беременности.
Вопросы: 1. Перечислите гинекологические заболевания и осложнения беременности с вышеперечисленными клиническими проявлениями? 2. Может ли при беременности 8 недель уровень ХГЧ в крови превышать допустимые нормативы? 3. Какая ткань вырабатывает хорионический гонадотропин? 4. Какие варианты трофобластической болезни вы знаете? 5. Укажите основную локализацию метастазов злокачественного варианта опухоли трофобласта? 6. Назовите дополнительные методы диагностики для уточнения распространения опухоли? 7. Основные критерии излеченности опухоли трофобласта? Ответ 18 1. Прервавшаяся маточная беременность, Трубная беременность по типу трубного оборта. Полипы и миомы эндометрия (при гистероскопии при изменении подачи жидкости в полость матки полипы изменяют свою форму и размеры, а миома нет).ДМК, воспалительные з-ния матки. 2. Повышение бетта-ХГЧ при беременности может происходить при: многоплодии (норма ХГЧ увеличивается пропорционально числу плодов) токсикозе, гестозе сахарном диабете матери патологиях плода, синдроме Дауна, множественных пороках развития неправильно установленном сроке беременности приеме синтетических гестагенов Повышение ХГЧ может быть признаком серьезных заболеваний у небеременных женщин: опухолевые заболевания желудочно-кишечного тракта новообразования легких, почек, матки пузырный занос, рецидив пузырного заноса хорионкарцинома прием препаратов ХГЧ 3.Гормон ХГЧ вырабатывают кл-ки хориона (оболочки зародыша) 4. Варианты трофобластической болезни: полный и частичный пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, трофобластическая опухоль на месте плаценты, эпителиоидная трофобластическая опухоль. 5.Преимущественно гематогенный путь метастазирования в легкие, гол.мозг, реже печень, почки, селезенка, тонкий кишечник. 6. УЗИ внутренних органо, кт гол.мозга, рентгенография легких. 7.Лечение: химиотерапия (метатрексат, циклофосфан), если проводится хир.лечение обязательно с: химиотерапией, противном случае произойдет распространение опухолевых клеток. Диспансеризация в течении всей жизни. Критерии эффективности: + клиника, нормальный уровень ХГЧ в кр и в моче в течении 2-х недель и более.(3 краитно) При стойкой ремиссии возможно планирование беременности ч/з 1-2 года при пуз.заносе и ч/з 2-3 года после хорионкарциномы. З А Д А Ч А 19 Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку очередной менструации на 18 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Из анамнеза: Менархе с 12 лет, менструальная функция без особенностей. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется. Объективно: Состояние удовлетворительное. живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Гинекологический статус: В зеркалах: слизистая влагалища цианотичная. На шейке матки небольшая эктопия. При бимануальном исследовании: Матка увеличена в переднезаднем направлении, шарообразная размягчена в области перешейка. Яичники пальпируются с обеих сторон нормальной величины. Справа, ближе к углу матки определяется тестоватое образование 2см х 1,5 см без четких контуров, болезненное при пальпации. При трансвагинальной эхографии заподозрена прогрессирующая правосторонняя трубная беременность.
Вопросы: 1. Какие анамнестические и клинические данные свидетельствуют о наличии у пациентки беременности? 2. Тактика врача женской консультации. 3. С каким гинекологическим заболеванием следует дифференцировать 4. прогрессирующую беременность раннего срока? 5. Какие дополнительные неинвазивные и инвазивные методы диагностики следует использовать для уточнения диагноза? 6. Назовите факторы риска развития трубной беременности. 7. Чем заканчивается недиагностированная прогрессирующая трубная беременность? 8. Какие основные операции применяются при трубной беременности? Ответ 19 1.см текст задачи 2.анамнез (отсутствие менстр, изменение вкусовых привычек и др. признаки беременности),ХГЧ, УЗИ гениталий, пункция заднего свода, направление в стационар-лапароскопия. Диф.диагностика: прогрессирующая маточная беременность малого срока, киста желтого тела, апоплексия яичника,воспаление придатков матки, перекрут ножки кисты яичника. 5. см пункт 2 6. В основе лежит нарушение транспорта яйцеклетки в сторону матки: воспалительные процессы придатков матки,нарушение развития половой системы,эндокринные з-ния, опухоли труб ияичников, ВМС, оральные контрацептивы, стимуляция овуляции., оперативные вмешва на органах брюш полости. 7.Разрыв маточной трубы, либо трубным абортом(острый живот) 8. тубэктомия, открытая туботомия, милкинг., лапароскопическая туботомия
З А Д А Ч А 20 Больная 13 лет поступила в стационар, в связи с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились первый раз (менархе) и продолжаются в течение 14 дней. Из анамнеза: Больна хроническим тонзиллитом, отмечает частые носовые кровотечения. Объективно: Рост 163см вес 46 кг, кожные покровы бледные, пульс 82 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Уровень гемоглобина периферической крови 90 г/л, гематокрит 28 об%, тромбоциты 150 х109. Гинекологический статус: Наружные половые органы гипопластичные, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании: матка маленькая, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
Вопросы: 1. С какими заболеваниями следует дифференцировать ювенильное кровотечение у данной пациентки? 2. Какие факторы риска нарушений функции гипоталамо-гипофизарной системы имеются у пациентки? 3. Сформулируйте полный клинический диагноз. 4. Назовите основные патогенетические варианты ювенильных маточных кровотечений. 5. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? 6. Какие консервативные и оперативные методы применяются для лечения ювенильных маточных кровотечений? 7. Какие цели преследует диспансеризация девочки после выписки? Ответ 20 1. Болезнь Верльгофа-тромбоцитопеническая пурпура(после перенесеннойвирусн. инфекции вырабатываются At к собственным tr, в анамнезе: нос кровот, кровотечения с первых месячных, на коже полиморфные кровоподтеки, в общ.ан.кр tr менее 70, увел время сверт и длит кровотеч). Синдром поликистозных яичников, гормонпродуцирующая опухоль. 2.Хронический тонзиллит, гипопластичные наружн.пол.орг, маленькая матка. 3. Ювенильное маточное кровотечение (ДМК периода полового созревания,). Постгеморрагическая анемия средней ст тяжести. 4.Ановуляторные ациклические дисфункциональные маточные кровотечения: Отсутствие овуляции по типу а) персистенции фолликула, когда один фолликул достигает зрелости не овулирует и продолжает персистировать выделяя эстрогены в большом кол-ве. б)атрезии фолликулов-многие фолликулы растут не достигая зрелости, подвергаются атрезии, прдукция эстрогенов носит длительный монотонный характер, пргестерона в недостаточном кол-ве, следовательно эндометрийне подвергается секреторной трансформации и гиперплазируется, возникает застойное полнокровие эндометрия с расширением сос, развивается наруш кровообращения, образуются дистрофические участки и длительное кровотечение. 5.Общ. ан. Кр. (Hb, эр, tr, Ht.) Коагулограмма-исследование системы гемостаза. Определение уровня гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон,, пролактин, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4. УЗИ: для определения состояния яичников и эндометрия.(эхонегативное образование с четкими контурами- персестирующий фоликул). Рентгенография черепа, ЭХОЭГ,ЭЭГ. КТ, МРТ(для исключения опухоли гипофиза) 6. Консервативный гормональный гемостаз(эстрогены путем стимуляции пролиферации эндометрия-начинаем с максимально высоких доз оральных контрацептивов 6т в 1ый день затем 1таб в течении 21 день), или.Эстраген-гестаген Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 1246 | Нарушение авторских прав |