 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Объективно: Общее состояние не страдает.Акушерский статус: Размеры таза: 20-25-28-31, ОЖ-104 см, ВДМ-42 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Матка периодически приходит в тонус через 10-15 мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин. При влагалищном исследовании: Шейка матки кпереди, плотная, длиной 2 см., цервикальный канал проходим для 2 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, большой родничок слева у лона, малый справа у крестца.
Вопросы: 1. Какая аномалия сократительной деятельности матки наблюдается в данном случае? 2. Какой предполагаемый вес плода по Жордания у беременной? 3. Какова оценка состояния шейки матки? 4. Полный клинический диагноз. 5. План дальнейшего ведения. 6. Возможные осложнения родов для матери. 7. Какие методы диагностики состояния внутриутробного состояния плода необходимо провести для определения способа родоразрешения у данной беременной?
Ответ 42 1.Патологический прелиминарный период. 2.4368 г – крупный плод. 3.4б – дозревающая. 4.Беременность 40 нед.Положение плода продольное, предлежание головное, вид задний, позиция вторая. Крупный плод. Патологический прелиминарный период. 5.Снять очаг возбуждения – мед сон (промедол+седуксен+атропин) (+димедрол)→сон 2-3ч. β-адреномиметики генепрал в/в капельно. Формирование биоготовности к родам: гелевые интравагинальные свечи простоглондин Е пропидилгель. Спазмолитики паповирин, но-шпа. ЭГВК фон (эстрогены, глюкоза, витамины, CaCl). 6.Акушерский травматизм: разрывы промежности, разрыв матки. 7.КТГ.
З А Д А Ч А 43 Первобеременная, 26 лет поступила в родильное отделение с жалобами на схваткообразные регулярные боли внизу живота в течение 12 часов. Акушерский статус: Размеры таза: 25-28-31-20. ОЖ - 102 см., ВДМ—39 см. Регулярные схватки через 5-6 минут по 30-35 секунд. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края толстые, открытие 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежат ягодицы, прижаты к терминальной линии.
Вопросы: 1. Развернутый клинический диагноз. 2. Частота и причины тазового предлежания. 3. Тактика ведения родов в данной ситуации. 4. Возможные осложнения родов при тазовом предлежании для матери. 5. Возможные осложнения родов при тазовом предлежании для плода. 6. Предполагаемый вес плода. 7. Методы диагностики тазового предлежания плода во время беременности. 8. Тактика врача женской консультации при выявлении тазового предлежания плода в 34-35 недель.
Ответ 43 1.Срочные роды, 1 период родов. Тазовое предлежание плода. Крупный плод. 2.Частота тазового предлежания составляет 3-5% всех родов. Причины тазовых прележаний: материнские факторы (аномалии развития матки, миома, особенно в нижнем сегменте матки, деформации и опухоли костей таза, узкий таз, снижение тонуса матки у многоражавших или ее повышение при угрозе прерывания беременности, функциональная неполноценность мышц матки); плодовые факторы (многоплодие, ЗРП, недоношенность, врожденные аномалии, неправильные членорасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода); плацентарные (предлежание плаценты и ее расположение в области да или углов матки). 3.Кесарево сечение. 4.Родовой травматизм: разрыв матки, промежности. 5.Излитие околоплодных вод: выпадение пуповины, запрокидывание ручек, застревание головки. 6.3978 г. Для тазового предлежания – 3600 г крупный плод. 7.Акушерские приемы (4) + УЗИ. 8.До 35 нед может перевернуться. Если нет, то в 37-38 нед дородовая госпитализация.
З А Д А Ч А 44 Первобеременная, 19 лет при сроке беременности 10-11 недель направлена акушером на консультацию к терапевту с жалобами на общую слабость, потливость, иногда субфебрильную температуру и одышку, даже при легкой физической нагрузке. Из анамнеза: С 12 лет состоит на учете у терапевта по поводу митрального порока сердца ревматической этиологии без нарушения кровообращения. Менструальная функция без особенностей. Контрацепцией не пользовалась. Объективно: Рост 170см, Вес 60кг, Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Температура 37,8о, Пульс 96 уд\мин. АД 100/70 мм рт. ст. Акушерский статус: Размеры таза 18-24-26-29. Живот при пальпации безболезненный. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки не изменена. Бели незначительные светлые, без запаха. Бимануальное исследование: Матка увеличена до 10 недель беременности, при осмотре приходит в тонус, шейка укорочена до 1,5см, мягкая, яичники нормальных размеров, параметрии свободные.
Вопросы: 1. Какие данные анамнеза и клиники свидетельствуют о наличии у беременной экстрагенитального заболевания? 2. Оцените описание акушерского статуса. 3. Какие вопросы должен решить терапевт по дальнейшему ведению беременной? 4. Возможно ли пролонгирование беременности при подтверждении 5. Какие осложнения беременности вероятны у женщин с митральным 6. Ведение родов у женщин с митральным пороком сердца без нарушения 7. Наиболее вероятные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин в родах. Ответ 44 1.см задачу. 2.Общеравномерносуженный таз I ст., угроза самопроизвольного аборта. 3.Госпитализация в кардиодиспансер? Решение вопроса о возможности вынашивания – консилиум. 4.Если есть нарушение кровообращения – родоразрешение. Обострение в I триместре → аборт. 5.Отек легких, тромбоэмболия, инсульт, ХФПН, преждевременные роды, гестоз второй половины беременности. 6.Роды в присутствии кардиолога. Адекватное обезболивание, эпидуральная анестезия. Кардиотоники. Метаболики. Вторичная профилактика кровотечения. +терапевт аускультация каждые 30-60 мин – возможен отек легких. + почасовой диурез. 7.Отек легких. Тромбоэмболия. Инсульт.
З А Д А Ч А 45 Повторнобеременная, 21 года впервые обратилась в женскую консультацию по поводу беременности 5 мая. В анамнезе: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена, первая беременность закончилась год назад мини-абортом. Последняя менструация 6 октября. Первое шевеление 10 марта. Общая прибавка в весе за беременность - 9 кг. Объективно: Кожные покровы нормальной окраски. Температура 36,7о, пульс 76 уд\мин., АД 120/70 и 110 65 мм рт. ст. На ногах и руках выраженные отеки. Акушерский статус: Размеры таза 20-25-28-31, ОЖ – 94см., ВДМ – 30 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, подвижен над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд. в мин.
Вопросы; 1. Обоснуйте срок беременности и дату предполагаемых родов. 2. Какой должна быть прибавка веса у беременной во II половине беременности? 3. Причины повышенной прибавки веса во II половине беременности? 4. Какие клинические методы диагностики имеются для определения 5. Информацию о функции какого органа несет проба Станчева? 6. Оцените описание акушерского статуса: соответствуют ли размеры матки сроку беременности? 7. Риски каких осложнений беременности и родов возможны у пациентки? Ответ 45 1.По шевелению плода – 10 марта + 20 нед = 10 июля По последней менстуации – 6 октября – 3 мес + 7 дней = 13 июля.беременность 31-32 нед. 2.6кг (300 г/нед). 3.(Гестоз II пол беременности легкой степени тяжести) 4.↑массы тела более 300г/нед. Отрицательный водный баланс. Никтурия (в N 2/3 дневной диурез, 1/3 ночной). Проба обручального кольца. – оцениваем после ночного сна. 5.Почки. Удельный вес последние две цифры + первые две цифры объема за сутки в мл = в N ↑ 30. 6.Нет, превышает на 2 нед. 7.Тяжелый гестоз II пол беременности. Отек легких. ФПН, СЗРП, внутриутробная гипоксия плода.ПОНРП.
З А Д А Ч А 46 Первобеременная 36 лет госпитализирована для обследования в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 34 нед., хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Из анамнеза: Хронический пиелонефрит с подросткового возраста, последнее обострение за 6 месяцев до наступления настоящей беременности. Менархе с 13 лет, менструальная функция без особенностей. Бесплодие в браке 10 лет. Беременность наступила после применения ВРТ. Общий статус без особенностей. Акушерский статус: Размеры таза 18-23-26-28, ОЖ 86см, ВДМ 28см. Положение плода продольное, предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение ясное ритмичной 144 уд\мин.
Вопросы: 1. Факторы, предрасполагающие к обострению пиелонефрита у беременных. 2. Методы клинической и функциональной диагностики пиелонефрита беременных. 3. Какое осложнение беременности выявлено при оценке акушерского статуса? 4. Какие дополнительные методы диагностики необходимы для уточнения состояния плода? 5. Какие факторы риска этого осложнения беременности имеются у пациентки? 6. Сформулируйте полный клинический диагноз у пациентки. 7. План дальнейшего ведения беременной. Ответ 46 1.Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа (действие прогестерона и сдавление маткой). ↓ перестальтики мочеточников и мочевого пузыря. + Варикозное расширение вен малого таза. ↑ беременной матки. 2.Симптом покалачивания. ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, ↑ СОЭ). ОАМ (ишурия, бактериурия). Бактериальное исследование мочи: > 105 микробных тел/мл. УЗИ почек – расширение ЧЛС, мочеточника. + Проба Роберга и по Зимницкому. 3.Маловодие? СЗРП (на 6 нед декомпенсация)? ХФПН + общеравномерно суженный таз I ст.. 4.КТГ, УЗИ, доплерометрия. 5.Хронический пиелонефрит в анамнезе, ВРТ. 6.Беременность 34 нед. Продольное положение, предлежание головное. Общеравномерносуженный тазI ст. ХФПН декомпенсированное.СЗРП III ст Первичное бесплодие. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. 7.Комплексная диагностика СЗРП: оцека роста и развития плода (динамика массы тела, ВДМ, УЗИ фетобиометрия → подтверждение диагноза → если отставание на 4 и ↑ нед – декомпенсированная СЗРП → угроза жизни плода – кесарево сечение. + Оцениваем фетоплацентарный кровоток! Если СЗРП субкомпенсированная – отставание на 2-3 нед → Леч: 1) Улучшение гемодинамики – β-адреномиметики, MgSO4, дезагреганты. 2) Оксигенация любым доступным способом – гипербарическая, ГОМК, реланиум. 3) Хофетол, метеонин. 4) ↑ метаболизма – рибоксин, пироцетам, фолиевая кислота. N.b.! Контроль за эффектом проводимой терапии через 5-7 дн от начала леч доплерометрия: за 1 нед плод должен вырасти на 1 нед.
З А Д А Ч А 47 Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в первом периоде родов со схватками средней силы. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Родовая деятельность прекратилась. Из анамнеза: Соматически здорова. Данная беременность четвёртая, две предыдущие закончились искусственным абортом, третья - кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Пульс 96 уд\мин, АД 80\60 и 85\60 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный в нижних отделах. Акушерский статус: сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота.
Вопросы: 1. Какие факторы способствуют формированию неполноценного рубца на матке после кесарева сечения? 2. Какие осложнения беременности могут быть при наличии рубца на матке? 3. Какие признаки геморрагического шока имеются у пациентки? 4. Полный клинический диагноз. 5. Назовите последовательность оказания необходимой помощи. 6. Каков объём оперативного вмешательства. 7. Количество и качество инфузионной терапии.
Ответ 47 1.короткий межгестационнный период, отягощен акушер анамнез. 2. разрыв матки, ПОНРП, ПП 3. пульс 96, ад 80\60 4. Донош б-ть первый период родов. Гистопатический разрыв матки по рубцу. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок II ст? 5.катетериз 2 вен, восполнение ОЦК(коллоиды/криссталлоиды2/1) контрикал, гордокс, СЗП, операционная экстренная лапаротомия, экстирпация матки без придатков при матке Кювелера. 6, 7.Эстирпация матки
З А Д А Ч А 48
Дежурный врач приглашен акушеркой к первобеременной 20 лет, которая 5 дней назад госпитализирована в отделение патологии с диагнозом: Беременность 35 недель, угрожающие преждевременные роды. Жалобы: В течение трёх часов беспокоят боли в эпигастральной области с иррадиацией в правый мезогастрий, тошнота, однократная рвота. Был жидкий стул. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Температура 37.8*, язык слегка обложен белым налетом. Пульс 88уд\мин., АД 110\70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, больше справа. Локальный статус: Матка в нормотонусе, возбудимая при пальпации. С\б плода ясное, ритмичное 145 уд\мин. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. При влагалищном исследовании шейки сформирована, плотная, выделения незначительные слизистые.
Вопросы: 1. Какие ургентные состояния могут встретиться у женщин при данном сроке беременности? 2. Какие данные анамнеза и клиники свидетельствуют о вовлечении в процесс желудочно-кишечного тракта? 3. Какие дополнительные клинические и лабораторные данные необходимо иметь для подтверждения или отрицания предварительного диагноза? Нуждается ли пациентка в консультации других специалистов? 4. Предполагаемый диагноз? 5. При подтверждении диагноза – врачебная тактика? 6. Прогноз для течения беременности и родов при данном заболевании? Ответ 48 1.Острый живот, в т.ч. аппендицит, почечная колика, холецистит. 2.см задача. 3.Лабораторные – воспаление (лейкоцитоз, ↑ СОЭ…) + консультация др специалистов – хирург. Особенности течения острого аппендицита у беременных – стертая клиника, боли в подреберье, эпигастральной фазы нет! Диагностическая лапароскопия, если исключили почечную колику, холецистит… 4.Беременность 35-36 нед. Острый аппендицит. 5.Операция: доступ по Волковичу-Дьяконову, но выше чем у обычных пациентов! Удаление аппендикса. 6.Относительно благоприятный. Роды через естественные родовые пути в 38-40 нед. Но имеется риск по гнойно-септическим заболеваниям.
З А Д А Ч А 49 У первобеременной 32 лет при сроке беременности 30-31 недель на фоне прогрессирующих периферических отёков появилась головная боль и затрудненное носовое дыхание. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Температура 37,3о пульс 80 уд\мин, АД до 170/100 мм рт. ст. Акушерский статус: ОЖ 99 см, ВДМ 28 см, положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное 169 уд\мин. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 2 недели, маловодие.
Вопросы: 1. Какие патофизиологические изменения лежат в основе преэклампсии? 2. На основании каких симптомов у беременной ставится диагноз преэклампсии? 3. Какие клинические и параклинические данные характеризуют состояние плода? 4. Развернутый клинический диагноз. 5. Действия дежурной бригады при оказании помощи этой беременной. 6. Какие нарушения гемостаза возможны у беременной при тяжелом гестозе? 7. Перечислите возможные проявления полиорганной недостаточности при гестозе. Ответ 49 1.Нарушение микроциркуляции в гол мозге, на фоне отека мозга + преимущественное поражение цнс. 2.На фоне симптомов гестоза (АД, отеки, альбуминурия): тяжести в затылке или головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, заложенность носа… 3.УЗИ, КТГ, шевеление, сердцебиение, доплерометрия. 4.Беременность 30-31 нед.Положение продольное, предлежание головное. ХФПН, субкомпенсированная. СЗРП I степени, маловодие. Преэклампсия. 5.ПИТ. масочный наркоз. Седация – дроперидол, промедол, реланиум. Доступ к центральным венам. MgSO4 в/в струйно, потом капельно 24 г сухого вещества/сут. Гипотензивная терапия: клофелин. Лазикс. Инфузионная терапия: гидроэтилированный крахмал – 400 мл, свежезамороженная плазма 2-3 дозы. Экстренное кесарево сечение. 6.ДВС. 7.ОПН, отек легких, изменения глазного дна. Нарушения в цнс, HELLP- синдром, гепатоз беременных, экламптическая кома.
З А Д А Ч А 50 Вызов на дом: Родильница 28 лет, 18–е сутки послеродового периода. Последние два дня беспокоят субфебрильная температура, жажда, отсутствие аппетита, боли в молочной железе. Из анамнеза: Роды третьи закончились операцией кесарева сечения по поводу тазового предлежания плода. Послеродовый период протекал без осложнений, на 8–е сутки выписана домой. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,9*, пульс 94уд\мин, АД 100\70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме. Акушерский статус: При бимануальном исследовании матка до 10 недель беременности, средней плотности, безболезненная. Шейка сформирована, выделения кровянистые незначительные. Параметрии свободные. Молочные железы равномерной плотности при пальпации. Отток молока хороший. В правой молочной железе в нижнее-наружном квадранте определяется болезненность и уплотнение без четких контуров в глубине ткани.
Вопросы: 1. Какие проявления интоксикации имеются у родильницы? 2. Какие послеродовые осложнения следует заподозрить у родильницы? 3. Нуждается ли пациентка в госпитализации? 4. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? 5. Какое лечение следует начать пациентке ещё до уточнения диагноза? 6. Может ли пациентка продолжать кормление ребёнка грудью? 7. Если да, то при каких условиях?
Ответ 50 1. Субфебрильная температура, жажда, отсутствие аппетита, тахикардия (пульс 94 в мин). 2. Послеродовый мастит инфильтративная форма. 3.Нет, лечение амбулаторно под контролем участкового врача гинеколога и патронажной мед.сестры. 4. ОАК (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофиллез, возможно уменьшение эритроцитов и гемоглобина). УЗИ молочной железы. Посев из молочной железы. 5. Антибактериальная терапия цефалоспорины третьего поколения. Опорожнение молочной железы. 6. Да. 7. Кормить со здоровой, под прикрытием биовестина
З А Д А Ч А 51 Первородящая 23 лет доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Из анамнеза: Беременность 37-38 недели, наблюдалась в женской консультации нерегулярно. От госпитализации отказывалась. Объективно: Состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные общие отеки, АД 150/100 мм рт. ст., пульс 98 уд/мин. Акушерский статус: ОЖ 98 см, ВДМ 35см, Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 120 уд\мин.
Вопросы: 1. Комплекс неотложных мероприятий при поступлении. 2. Возможно ли пролонгирование беременности после оказания экстренной помощи? 3. Нуждается ли беременная в экстренном родоразрешении, каким способом? 4. Нуждается ли беременная в комплексной терапии после родоразрешения? 5. Нуждается ли женщина в углубленном обследовании после родоразрешения? 6. С какими заболеваниями надо дифференцировать приступ эклампсии? 7. Какие осложнения могут быть у родильницы, связанные с Ответ 51 1. ПИТ. Масочный наркоз. Доступ к центральным венам. MgSO4 в/в струйно, потом капельно 24 г сухого вещества/сут. Гипотензивная терапия:допегид, клофелин. Лазикс. Инфузионная терапия: гидроэтилированный крахмал – 400 мл, свежезамороженная плазма 2-3 дозы. Экстренное кесарево сечение. 2.Нет. 3.Да, кесарево сечение, т.к. возможно возникновение очередного приступа и переход в экламптический статус. 4.Продолжение магнезиальной терапии, гипотензивная терапия, седативная (реланиум, дропередол), инфузионная терапия, ИВЛ до стабилизации состояния. 5.6.Да, для диф. диагностики с эпилепсией. 7.ОПН, дыхательная недостаточность, отслойка сетчатки, ПОНРП, HELP-синдром, острый жировой гепатоз, кровоизлияние в мозг, мозговая кома
З А Д А Ч А 52 Первородящая находится в III периоде родов. 10 мин. назад родился плод массой 4000 г. Внезапно появились обильные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Беременность осложнилась гестозом легкой степени. В родах проводилось лечение вторичной слабости родовых сил. Объективно: Общее состояние удовлетворительное Пульс 76 уд\мин, АД 130\80 и 140\90 мм рт. ст. Акушерский статус: Матка шарообразной формы, по средней линии плотная, на2 см. выше пупка. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Общая кровопотеря составила 350 мл, кровотечение продолжается.
Вопросы: 1. Нормальная продолжительность III периода родов и критерии физиологической кровопотери в родах. 2. Клиника какого осложнения третьего периода наблюдается у роженицы? 3. Имеются ли факторы риска для патологии III периода у женщины? 4. Какова должна быть готовность бригады к борьбе с кровотечением у беременной высокого риска по кровотечению? 5. Перечислите действия бригады по оказанию помощи в описанной клинической ситуации. 6. Имеются ли у роженицы признаки геморрагического шока? 7. Какие три задачи решает врач при ручном отделении плаценты и выделении последа?
Ответ 52 1. Нормальная продолжительность III периода до 30 мин., физиологическая кровопотеря в родах до 0,5% от массы тела женщины. 2.Частичное плотное прикрепление плаценты. 3.Крупный плод, вторичная слабость родовых сил, гестоз легкой степени. 4.Полная готовность. 5.Наркоз. Ручное отделение плаценты. Если отделилась, выделение последа, осмотр полости матки на наличие разрывов, в/в средства сокращающие матку (окситоцин), лед на низ живота. Если не отделяется, при истинном приращении, оперативное удаление матки. 6.Признаков шока нет, т.к. пульс 76 уд в мин, АД сист 140 мм.рт.ст., ШИ=0,5. 7.Полное выделение последа, осмотр полости матки на наличие разрывов, сокращение матки.
З А Д А Ч А 53 На третьи стуки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль. Из анамнеза: Страдает хроническим пиелонефритом. Одни роды и два искусственных аборта, без осложнений. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Температуры тела д 39°С. Пульс 100 уд\мин, АД 110\60 мм рт.ст. Живот незначительно болезненный при пальпации в нижних отделах. Мочеиспускание учащено. Бимануальное исследование: Шейка матки длиной 2 см, цервикальный канал проходим для 3см, Матка соответствует 13-14 неделям беременности, плотная, болезненная при пальпации. Лохии кровянистые, мутные с запахом. Молочные железы умеренное нагрубание.
Вопросы: 1. Какие факторы риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний имеются у родильницы? 2. Какие акушерские осложнения послеродового периода и экстрагенитальные заболевания могут давать описанные клинические проявления? по послеродовой инфекции? 3. Какие параклинические методы исследования имеют наибольшую ценность для уточнения клинического диагноза? 4. Полный клинический диагноз. 5. Этап распространения инфекционного заболевания. 6. Принципы лечения данного осложнения. 7. Нуждается ли женщина в подавлении лактации или возможно кормление новорожденного грудью?
Ответ 53 1.Хронический пиелонефрит, аборты в анамнезе, ручное отделение плаценты. 2.Послеродовый эндометрит, параметрит, аппендицит, пиелонефрит. 3.УЗИ, бактериоскопическая и бактериологическая диагностика. 4.Послеродовый эндометрит(на фоне субинволюции матки?). Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии. 5.Второй этап. 6.Дезинтоксикационная терапия. Антибактериальная терапия цефтриаксон, эритромицин, метронидозол. Симптоматическая терапия (жаропонижающие, обезболивающие и т.д.). Местное лечение при затрудненном оттоке, остатках плодного яйца, неотторгшейся децидуальной оболочке (лаваж полости матки, вакуум аспирация содержимого полости матки, инструментальный кюретаж). 7.Прекратить кормление грудью на период приема антибиотиков, сцеживать молоко. Кормление грудью после окончания приема антибиотиков под прикрытием биовестина.
З А Д А Ч А 54 Через 30 мин. после начала II периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Соматически здорова. Роды третьи, беременность 7-ая. Настоящая беременность осложнилась гестозом легкой степени. Роды в срок, продолжаются 5 часов. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд\мин. АД 120/65 мм рт. ст. Акушерский статус: Размеры таза 20-25-28-31 см. ОЖ 108см, ВДМ 42см. Схватки потужного характера, через 2-3 минуты по 50-55 с. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, Сердцебиение плода глухое 150-160 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Швы и роднички не пальпируются.
Вопросы: 1. Основной признак начала II периода родов. 2. Средняя продолжительность II периода родов у повторнородящей. 3. Оцените морфометрические данные у роженицы.. 4. Оценка влагалищного статуса. 5. Полный клинический диагноз. 6. Причины, приводящие к возникновению данного осложнения родов. 7. Дальнейшая акушерская тактика.
Ответ 54 1.Полное открытие шейки матки. 2.Продолжительность II периода у повторно родящей от 30 мин до 1 часа. 3.Размеры таза нормальные, крупный плод 4536 г. 4.Длительное стояние головки в одной плоскости – клинически узкий таз. 5.Срочные роды II период. Клинически узкий таз. Угроза разрыва матки. Крупный плод. Гипоксия плода. 6.Крупный плод (несоответствие размеров головки плода и размеров таза матери). Анатомически узкий таз. Неспособность головки к конфигурации. Неправильные вставления головки: разгибательные предлежания (лобное, передний вид лицевого предлежания, переднеголовное при массе плода 3800г и более); асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва). 7.Остановка родовой деятельности. Экстренное кесарево сечение
З А Д А Ч А 55 На консультацию к терапевту направлена беременная 29 лет с жалобами на слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза: Страдает аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом, медикаментозно скоррегированным. Менструации с 13 лет регулярные, обильные. Одни срочные роды без осложнений около года назад. Объективно: Кожные покровы бледные, температура 36,8*, пульс 82 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст., Акушерский статус: Матка соответствует сроку 24 недель беременности, вне тонуса. Второй скрининг УЗИ: Патологии не выявлено. При исследовании периферической крови Нb - 92 г/л, цветной показатель - 0,8, ретикулоциты - 12‰.
Вопросы: 1. Факторы риска, предрасполагающие к развитию анемии у данной беременной. 2. Сформулируйте полный клинический диагноз у пациентки. 3. Как изменяются показатели красной крови в течение физиологической беременности? 4. Растущая потребность в железе во время беременности удовлетворяется за счёт поступления железа с пищей? 5. Почему анемия бывает не у всех беременных? 6. Что включает в себя терапия железодефицитной анемии у беременной? 7. Какие осложнения могут быть при беременности и в родах у женщины с анемией?
Ответ 55 1.Обильные менструации, короткий межгестационный период. 2.Беременность 24 нед. Анемия легкой степени тяжести. Аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом, медикаментозно скоррегирован. 3.Hb: I триместр нарастает, II триместр убывает, III триместр либо немного уменьшается, либо немного увеличивается. Количество эритроцитов уменьшается. 4. У соматически здоровой женщины да. 5.Физиологическая норма. 6.Препараты железа: фенюльс, сорбифер. 7.Угроза прерывания беременности, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечение в раннем послеродовом периоде, риск гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде. Со стороны плода: гипоксия, гипотрофия, анемия, высокая заболеваемость цнс
З А Д А Ч А 56 Первородящая 28 лет родила в срок плод весом 2200, ростом 47 см, с оценкой по Апгар 2 – 1 – 0 – 0 – 0 = 3 балла. Из анамнеза: Соматически здорова, три самопроизвольных аборта по типу замершей беременности при сроке 6-8 недель. Настоящая беременность протекала на фоне постоянной угрозы прерывания.
Вопросы: 1. Характеризуйте морфометрические параметры новорожденного. 2. Сформулируйте полный клинический диагноз у матери. 3. Какому клиническому диагнозу новорожденного соответствует оценка 3 балла по шкале Апгар? 4. Из каких параметров состоит шкала Апгар? 5. Какое осложнение беременности послужило причиной перинатального 6. Что явилось фоном для формирования данного осложнения? 7. Нуждалась ли пациентка в обследовании и лечении перед наступлением беременности?
Ответ 56 1.Гипотрофия плода III степени: вес 2200г (2500-4000г), рост 47 см, массо-ростовой показатель = масса тела в гр / длину тела в см = 47 (норма 60 и более, I степень от 55 до 60, II степень от 50 до 55, III степень менее 50). Тяжелая асфиксия плода: оценка по шкале Апгар 3 балла. 2.Срочные роды гипотрофичным плодом. Отягащенный акушерско-гинекологический анамнез по невынашиванию. 3.Тяжелая асфиксия. 4.Шкала Апгар: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, рефлексы, окраска кожи. 5.Постоянная угроза прерывания беременности.ХФПН декомпенсация 6. Отягащенный акушерско-гинекологический анамнез по невынашиванию (самопроизвольные аборты по типу замершей беременности на сроке 6-8 нед), причиной которого может быть тромбофилии, инфекции, гормональные нарушения. 7.Нуждалась: полное общеклиническое обследование, гемостазиограмма с консультацией гематолога, обследование на инфекции, гормональный профиль, генетические исследования с консультацией генетика. Лечение соответствующее выявленной патологии
З А Д А Ч А 57 Многорожавшая 32 лет, впервые обратилась в женскую консультацию при сроке 28 недель с жалобами на постоянную жажду, зуд кожных покровов. Из анамнеза: Страдает ДЖВП и ожирением. В анамнезе двое родов крупным плодом. Менструальная функция не нарушена. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Температура 36,8*, пульс 76 уд\мин., АД 140/90; 130/90 мм рт. ст. Выраженные отёки на руках, ногах и передней брюшной стенке. Акушерский статус: Размеры таза 21-26-28-32. ОЖ 90см, ВДМ 32см. Живот шарообразной формы, положение пола продольное предлежит головка, подвижна над входом в малый таз, мелкие части пальпируются с трудом. УЗИ: Плод соответствует сроку беременности, плацента 1 ст. зрелости, толщиной 33см., выраженное многоводие.
Вопросы: 1. Клиника какого осложнение беременности описана у пациентки? 2. Какова тактика врача женской консультации? 3. Оцените антропометрические данные беременной? 4. Какие клинические данные подтверждают выявленное эхоскопически многоводие? 5. При каких состояниях беременной и плода наблюдается многоводие? 6. Какое экстрагенитальное заболевание можно заподозрить у беременной с жалобами на жажду и зуд кожных покровов и рождением крупных плодов в анамнезе. 7. Какие данные параклинического исследования подтверждают это заболевание?
Ответ 57 1.Гестоз средней степени тяжести: отеки на руках, ногах и передней брюшной стенке – 2б, АД 140/90 мм.рт.ст. – 1б, срок появления гестоза в 28 нед – 3б, фоновые заболевания до и во врямя беременности (ожирение, сахарный диабет) – 3б = 9б. + СД 2. Направление в стационар патологию беременных. 3.Таз нормальных размеров, ожирение. 4.Мелкие части пальпируются с трудом, ВДМ-32 при сроке 28 нед. 5.Вирусные/бактериальные инфекции, сахарный диабет, пороки сердца, изосерологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору, первичная патология структуры плаценты, пороки развития органов и систем у плода (ЖКТ, ЦНС, дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой), хромосомные аномалии, неопластические процессы у плода. 6.Сахарный диабет. 7.Глюкоза крови на тощак, гликемический профиль, глюкозотолерантный тест, выделение глюкозы с мочой.
З А Д А Ч А 58 Повторнородящая 28 лет впервые поступила в отделение патологии при сроке беременности 38 недель на дородовую госпитализацию. Из анамнеза: Страдает недостаточностью митрального клапана. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений 7 лет назад. Контрацепция в течение 5 лет ВМС. Настоящая беременность вторая, протекала без осложнений, терапевтом осмотрена при взятии на диспансерный учёт: рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути. В течение последней недели появились жалобы на одышку при физической нагрузке, незначительные отёки на голенях. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,8*, пульс 92 уд\мин, АД 120/75 и 120/70 мм.рт.ст. Акушерский статус: Размеры таза 18-23-26-29, ОЖ 102см, ВДМ 40 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Состояние плода по данным КТГ - 8 баллов.
Вопросы: 1. О чём свидетельствуют жалобы беременной и объективная оценка её общего состояния? 2. Какие ошибки допущены при диспансеризации беременной? 3. Оцените морфометрические данные беременной. 4. Необходимые исследования в стационаре для уточнения диагноза и 5. Сформулируйте полный клинический. 6. Предполагаемый срок и способ родоразрешения? 7. Прогноз для матери и плода?
Ответ 58 1.Гестоз легкой степени тяжести на фоне недостаточности митрального клапана.субкомпенсация митральной недостаточности. 2.Ведение совместно с кардиологом. Плановая госпитализация в 8-10 нед, 26-28 нед, 36-37 нед. для решения вопроса о состоянии ССС, возможности вынашивания беременности, состояние плода, срок и способ родоразрешения. 3.Узкий таз инфантильный. Умеренное многоводие ОЖ 102 см, ВДМ 40 см при сроке в 38 нед. 4.Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, консультация кардиолога. Допплерометрия. 5.Беременность 38 нед. Головное предлежание. Гестоз легкой степени тяжести. Умеренное многоводие. Инфантильный таз. Недостаточность митрального клапана. 6. Плановое кесарево сечение в 38 нед. 7.При условии стабилизации гемодинамики прогноз для матери и плода благоприятный.
З А Д А Ч А 59 Вызов врача поликлиники на дом. Первобеременная 24 года с жалобами на одышку в покое, отёки на голенях, субфебрильную температуру, слабость. Из анамнеза: Беременность 30 недель, состоит на учёте в женской консультации. Три недели назад перенесла ангину. Ранее состояла на диспансерном учёте у терапевта по поводу ревматизма. Прибавка массы тела 3 кг. Объективно: Рост 155см. Вес 57кг. Кожные покровы нормальной окраски. Температура 37,7*, пульс 96 уд\мин, АД 100\60 и 110\70 мм рт.ст. Акушерский статус: размеры таза 17-24-27-29. ОЖ 86см. ВДМ 25 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Матка легко возбудима. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 154 уд\мин.
Вопросы: 1. Предполагаемый диагноз врача поликлиники? 2. В какой стационар должна быть госпитализирована беременная? 3. Дополнительное обследование для уточнения тяжести заболевания? 4. Оцените морфометрические данные беременной? 5. Клинические проявления каких осложнений беременности имеются у пациентки? 6. Сформулируйте полный клинический диагноз пациентки. 7. Ошибки врача женской консультации по ведению данной беременной?
Ответ 59 1.Ревматизм, обострение. 2.Кардиологический стационар. 3.ОАК (лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, СОЭ более 35, тромбоцитоз), биохимический анализ крови (С-РБ, протеинемия, мочевина, креатинин), гиперфибриногенемия, ревматоидный фактор, антистрептолизин, антистрептокиназа, ЭКГ, Эхо-КГ, доплерография. 4.Таз узкий инфантильный) II степени. ВДМ 25 см при сроке 30 нед – СЗРП III степени. 5.Гестоз – отеки на голенях. СЗРП. 6.Беременность 30 нед. Положение продольное, предлежание тазовое. Угроза прерывания беременности. Гестоз легкой степени тяжести. СЗРП III степени. Ревматизм, обострение. Угроза прерывания беременности – матка легко возбудима. 7.Совместное ведение с кардиологом. Лечение ангины в стационаре, лабораторный контроль, своевременное лечение обострение ревматизма.
З А Д А Ч А 60 Первородящая повторнобеременная 24 лет в родах 8 часов. Утомлена, предшествующую ночь спала плохо. Безводный период 7 часов Из анамнеза: Два искусственных аборта в срок 10-11 недель, последний осложнился постабортным эндометритом. Настоящая беременность протекала с постоянной угрозой прерывания. Объективно: Общее состояние нормальное. Температура 36,7*, пульс 76 уд\мин., АЛ 120/80 и 120/75 мм рт.ст. Акушерский статус: размеры таза 20-25-28-31см, ОЖ 96см, ВДМ 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Схватки через 4-5 минут, короткие. Динамика раскрытия маточного зева за последние 4 часа - 1 см. Состояние плода по КТГ 8 баллов.
Вопросы: 1. Какое осложнение развилось в родах у пациентки? 2. Перечислите факторы риска развития этого осложнения у данной пациентки? 3. Оцените морфометрические показатели роженицы? 4. Возможно ли в родах клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода? 5. Сформулируйте полный клинический диагноз. 6. Обоснуйте план дальнейшего ведения роженицы. Какие исследования необходимо провести для выбора способа 7. Какие препараты используются для стимуляции сокращений матки и как они влияют на плод? Ответ 60 1.Первичная слабость родовой деятельности. 2.Отягощенный акушерский анамнез. 3.Таз нормальных размеров. 4.Да, при неправильных вставлениях головки (лобное, лицевое, переднеголовное). 5.Срочные роды, I период, продольное положение, головное предлежание. Первичная слабость родовой деятельности. 6.В связи с развитием первичной слабости необходимо восполнение биоэнергитического фона матери (ЭГВК фон - эстрогены, глюкоза, витамины, CaCl), спазмолитики, мед сон. При отсутствии самостоятельной родовой деятельности медикаментозная родостимуляция простогландины в/в капельно (простенон, миролют), для профилактики гипоксии плода пирацетам. При не эффективности проводимых мероприятий, ухудшении состояния плода → кесарево сечение. 7. Миролют, окситоцин (аритмия, брадикардия), метилэргометрин, простенон, энзопрост – гипоксия плода.
З А Д А Ч А 61 Беременная 26 лет поступила на дородовую госпитализацию с доношенной беременностью, осложнившейся поздним гестозом. Из анамнеза: Экстрагенитальных заболеваний нет. Срочные роды два года назад без осложнений. Объективно: Состояние удовлетворительное. На руках и ногах умеренно выраженные отёки. Пульс 76 уд\мин., АД 130\80 и 120/80 мм рт.ст. Акушерский статус: Размеры таза 21-25-28-31, ОЖ-98; ВДМ-36. Положение продольное, предлежание тазовое. Матка легко возбудима. При влагалищном исследовании: Шейка по средней линии, укорочена до 1,5см, размягчена, открытие наружного и внутреннего зева 2 см. Плодный пузырь хорошо выражен, предлежат ягодички плода, прикрывают терминальную линию. КТГ плода 9 баллов
Вопросы: 1. Оцените степень тяжести гестоза. 2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения степени тяжести гестоза? 3. Оцените морфометрические параметры беременной? 4. Является ли плод у данной пациентки крупным? 5. Какие осложнения возможны в родах для матери и плода при тазовом предлежании? 6. Классификация тазовых предлежаний, какая разновидность тазового предлежания наиболее благоприятна для родов? 7. Выбор срока и метода родоразрешения для роженицы? Ответ 61 1.Гестоз легкой степени – умеренные отеки на руках и ногах, АД 130/80 мм.рт.ст. 2.ОАК (Hb, Ht, тромбоциты), ОАМ (альбуминурия, удельная плотность), суточная потеря белка, исследование системы гемостаза, глазное дно, УЗИ (толщина плаценты, гипоксия плода, СЗРП). 3.Таз нормальных размеров. Предполагаемый вес плода 3528 г. 4.Крупный плод в тазовом предлежании 3600-3800г. 5.Для матери: преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, травматизм, вколачивание ягодиц в таз ведет к клинически узкому тазу. Для плода: выпадение пуповины, запрокидывание ручек, чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки, нарушение продвижения, травматизм, гибель плода. 6.Тазовые предлежания: чисто ягодичное, ягодично-ножное, ножное (неполное ножное, коленное). Чисто ягодичное – наиболее благоприятное для родов. 7.Роды в срок через естественные родовые пути, если во время родов появятся осложнения со стороны матери или плода, тогда оперативное родоразрешение. З А Д А Ч А 62 Повторнобеременная, первородящая 32 лет с ожирением III ст. доставлена машиной скорой помощи с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Страдает ожирением Ш ст. Курит с 18 лет. Менструальная функция не нарушена. 8 лет назад первая беременность закончилась самопроизвольным абортом раннего срока. Контрацепция длительная КОК. Беременность 34 недели, последняя явка в женскую консультацию 4 недели назад. Объективно: Состояние средней степени тяжести: Температура – 37,0о С. Пульс 100 ударов в минуту; АД 130/80 мм рт. ст., Матка в повышенном тонусе, безболезненная при пальпации. Сердцебиение плода глухое, аритмичное, выслушивается с трудом.
Вопросы: 1. В какие группы риска по материнской и перинатальной смертности относится пациентка? 2. Какие осложнения беременности поздних сроков сопровождаются кровотечением из половых путей? 3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза? 4. Обоснуйте полный клинический диагноз беременной. 5. Перечислите действия бригады по оказанию помощи пациентки при подтверждении диагноза. 6. Риск какого угрожающего жизни осложнения беременности и послеродового периода ассоциирован с ожирением, курением и длительным приёмом КОК? 7. Возможно ли предупреждение данного осложнения беременности? Ответ 62 1.Гестоз (↑АД). Экстрогенитальные заболевания (ожирение III степени). Фетоплацентарная недостаточность (перенатальная смертность, т.к. курение, гормональные нарушения до наступления беременности – самопроизвольный аборт, длительная контрацепция). Аномалии родовой деятельности. Кровотечение. 2.Предлежание плаценты. ПОНРП. Разрыв краевого синуса плаценты. Разрыв матки. Разрыв варикозно расширенных вен влагалища. 3.Алгоритм неотложной помощи: - Транспортировка из приемного покоя в операционную на каталке; - В условиях развернутой операционной осмотр шейки матки и стенок влагалища; Влагалищное исследование (если ПП – за внутренним зевом мягкая губчатая ткань, в сводах тестоватость); - Если нет, то амниотомия (кровь в излившихся водах – ПОНРП). 4.Беременность 34 нед. ПОНРП, краевая (т.к. имеются кровяные выделения из половых путей, отсутствует болевой синдром, матка в тонусе, признаки внутриутробной гипоксии плода). Ожирение III степени. 5.Алгоритм → экстренное родоразрешение путем кесарева сечения (угроза внутриутробной гибели плода). Подсчет объема кровопотери → адекватная ИТТ. 6.Кровотечение? 7.Коррекция основного заболевания приводящего к ПОНРП (гестоз). Лечебно-охранительный режим. З А Д А Ч А 63 Незамужняя первобеременная первородящая 18 лет эмоционально перенапряжена и бурно реагирует на частые, через 2-3 минуты продолжительные схватки. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, продолжаются 8 часов. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2о, пульс 76 уд\мин, АД 110\70 и 120\80 мм рт. ст. Акушерский статус: Размеры таза 18-25-28-31, ОЖ 96см ВДМ 36см. Матка в повышенном тонусе, между схватками до конца не расслабляется. При влагалищном исследовании: шейка матки по центру сглажена, края плотные, открытие 3см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата к терминальной линии, малый родничок слева у лона. Сердцебиение плода 150 уд в минуту. Вопросы: 1. Оцените эффективность родовой деятельности. 2. Между какими разновидностями аномалий сократительной деятельности матки следует проводить дифференциальный диагноз?. 3. Оцените морфометрические показатели роженицы. 4. Сформулируйте полный клинический диагноз? 5. Каковы причины, способствующие возникновению нарушению сократительной деятельности матки у этой роженицы? 6. Обоснуйте дальнейшую тактику ведения родов. 7. Каков прогноз для матери и плода?
Ответ 63 1.Родовая деятельность не эффективна, т.к. продолжительность родов 8 часов, а раскрытие шейки матки 3 см, шейка плотная, схватки часты и продолжительные, матка между схватками до конца не расслабляется. 2.Стремительные роды. 3. I степень сужения таза простой плоский таз(истинная коньюгата 9 см). 4.Срочные роды I период, продольное положение, головное предлежание. Дискоординированная родовая деятельность. Узкий таз. 5.Повышенная возбудимость роженицы → нарушение формирования водителя ритма. 6.Спазмолитики, токолитическая терапия (генипрал), эпидуральная анестезия, лечение внутриутробной гипоксии плода. При восстановлении нормальной родовой деятельности – роды через естественные родовые пути. При прогрессировании внутриутробной гипоксии плода, не эффективности проводимой терапии, чрезмерно бурной родовой деятельности – кесарево сечение. 7.Относительно благоприятный, т.к. при быстром изгнании возможны травмы плода и матери. З А Д А Ч А 64 Повторнородящая 25 лет поступила на дородовую госпитализацию в 38 недель беременности Из анамнеза: Соматически здорова. Первая беременность закончилась 2 года назад преждевременно, рождение плода весом 2400г. Настоящая беременность вторая, протекала без осложнений. Объективно: Общее состояние хорошее. Показатели гемодинамики стабильно нормальны. Акушерский статус: Рост беременной 156 см. Размер таза 18-23-25-29. ОЖ 96см. ВДМ 34 см. Матка вне тонуса. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Состояние плода по данным КТГ - 8 баллов.
Вопросы: 1. Оцените морфометрические показатели у беременной. 2. Сформулируйте полный клинический диагноз у пациентки. 3. Обоснована ли её дородовая госпитализация? 4. Какие клинические и параклинические методы исследования проводят для прогнозирования исхода родов при анатомически узком тазе? 5. Определите понятие функционально узкого таза. 6. Возможные осложнения при анатомически узком тазе. 7. Выбор срока и способа родоразрешения для этой беременной.
Ответ 64 1.Таз узкий, инфантильный 2.Беременность 38 нед. Головное предлежание, продольное положение. Анатомически узкий таз (инфантильный I ст.). ХФПН субкомпенсированная, СТРП II ст. 3.Да, при узком тазе показана госпитализация в 38-39 нед., с целью предупреждения осложнений (перенашивание → формирование клинически узкого таза). 4. - Прогноз родов по Матвееву (156 - 34) + (156 - 96) + (95 - 48) + (95 - 34) = 290. - Индекс Файнберга (Индекс Соловьева + 3)/наружную коньюгату < 1 – исход благоприятный = 1 – сомнительный > 1 – неблагоприятный - По УЗИ сравнивают размеры бипариетального размера головки плода и истинной коньюгаты. Если разность > 16 мм – роды возможны через естественные родовые пути. - Предпологаемый вес плода. 5.Клинически узкий таз – несоответствие размеров головки плода и размеров таза матери. Симптомы: положительный симптом Вастена (передняя поверхность головки находится над плоскостью симфиза) и данные измерения по Цангимейстеру; выраженная конфигурация головки; большая родовая опухоль; замедление или отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности. 6.Клинически узкий таз. Неправильное положение плода. Разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое). Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная и вторичная слабость, дискоординация родовой деятельности, затяжные роды, хориоамнионит. Длительное стояние головки в одной плоскости (>30мин). Сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой. Разрывы матки. Повреждение и гипоксия плода и т.д. 7.Роды через естественные родовые пути 38-40 нед. Подготовка шейки матки. В случае клинически узкого таза – кесарево сечение
З А Д А Ч А 65 Больная 46 лет обратилась к гинекологу с жалобами на обильные менструации. Из анамнеза: Менструации с 10 лет, установились сразу, по 3 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последние два года менструации стали обильными, продолжительностью 7 дней. Половая жизнь с 18 лет. Одни срочные роды без осложнений и три искусственных аборта, последний 10 лет назад. В последующем контрацепцией не пользовалась, беременность не наступала. Миома матки с 35 лет, на диспансерном учете не состоит. Больная отмечает запоры по 2-3 дня. Общий статус: Состояние удовлетворительное, пульс 68 уд. в мин. ритмичный, хорошего наполнения, АД 120/80 мм. рт. ст. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах его определяется плотное образование на 2 см. выше лона. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Гинекологический статус: В зеркалах шейка матки деформирована старыми разрывами, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 недель беременности, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные. В анализе крови недельной давности: Нв – 105 г\л.
Вопросы: 1. Как называется нарушение менструальной функции у пациентки? 2. Перечислите гинекологические заболевания, при которых отмечаются обильные менструации? 3. Перечислите последовательность применения параклинических исследований для уточнения и дополнения диагноза у пациентки? 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. Какие факторы риска развития заболевания у этой пациентки? 6. Назовите показания для оперативного лечения этой пациентки и обоснуйте его объём? 7. Какие методы консервативного лечения миомы матки были показаны пациентке в 35 лет?
Ответ 65 1.Полиминорея, гиперполиминорея (обильные и длительные). 2.Миома матки, эндометриоз, рак тела матки, хронический эндометрит, ГПЭ (гиперпластические процессы эндометрия). 3.УЗИ с ЦДК, гистероскопия, диагностическое раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба. 4.Миома матки 14 нед беременности 5.Частые аборты, нарушение репродуктивной функции. 6.Лечение оперативное, т.к. матка увеличена в размере до 14 нед. беременности. Объем: радикальная операция –надвлагалищная ампутация матки с сохранением яичников, для сохранения менструальной функции, т.к. возраст женщины 46 лет. 7.Гормонотерапия: чистые гестагены – дюфастон 10 мг с 16-25 день 6-8 мес. + фитотерапия (корень пиона, красная щетка) Антогонисты гонадотропинов данозол 400 мг 6 мес.ЭМА
З А Д А Ч А 66 Больная 50 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, больше слева. Из анамнеза: Менструации с 12 лет, установились сразу, по 7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 30 лет, единственная беременность закончилась искусственным абортом. Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечает двусторонний аднексит, вторичное бесплодие. Миома матки впервые обнаружена 14 лет назад величиной до 6 недель беременности. Лечения не получала. За последние 2 года матка увеличилась до 10 недель беременности. В течение этого времени появились тянущие боли внизу живота. Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые розовые. АД 100/80 мм рт. ст., пульс 66 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный. Гинекологический статус: В зеркалах шейка матки чистая, конической формы, зев закрыт. При бимануальном исследовании матка увеличена до 14 нед. беременности, деформирована множественными миоматозными узлами, плотная, болезненная по левому ребру. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Выделения из половых путей светлые. В клиническом анализе крови отклонений от нормы нет.
Вопросы: 1. Как называется злокачественный вариант миомы матки? 2. Есть ли подозрение на озлокачествление миомы матки у этой пациентки? 3. С какими гормональнозависимыми гинекологическими заболеваниями часто сочетается миома матки? 4. Какие параклинические методы необходимы для постановки полного диагноза? 5. Какие методы консервативного лечения миомы матки вы знаете? 6. Какой из этих методов можно применить у этой пациентки? 7. Какие факторы определяют объём оперативного лечения миомы матки?
Ответ 66 1.Саркома. 2.Быстрый рост опухоли, 4 и более нед в год, говорит о малигнизации. 3.ГПЭ (гиперпластические процессы эндометрия). Эндометриоз. 4. УЗИ с ЦДК, гистероскопия, диагностическое раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба. 5.Гормонотерапия: чистые гестагены (17-ОПК, норкалут, депопровера); антигонадотропины (данозол); агонисты гонадотропин-релизинг гормона (золодекс, бусерелин). 6.Данной пациентке показано оперативное лечение, т.к. размер миоматозной матки 14 нед. 7.Тип миомы, размер, восприимчивость к консервативному лечению, возраст женщины. Субмукозная → вылущивание миоматозного узла, консервативная миомэктомия. Шеечное расположение миоматозного узла, рецидивирующие заболевания шейки → экстирпация матки. Сохранение придатков во всех случаях, если отсутствует их поражение. Полурадикальное – дефундация матки, высокая надвлагалищная ампутация (для сохранения менструальной функции) – в репродуктивном возрасте (субсерозные узлы). З А Д А Ч А 67 Больная 37 лет доставлена «скорой помощью» в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена. Две беременности закончились срочными родами и две - искусственными абортами по желанию, последний три года назад в сроке 8 нед, без осложнений. Последние 6 месяцев отмечает жидкие серозно-желтые выделения из влагалища с запахом и примесью крови. У гинеколога не была два года. Три часа назад, после подъема тяжести, появились обильные кровянистые выделения. Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 68 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Гинекологический статус: В зеркалах шейка гипертрофирована, бочкообразной формы, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижна, из цервикального канала кровянистые выделения. При бимануальном исследовании шейка матки очень плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки нормальных размеров, безболезненное. Область придатков не изменена. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза.
Вопросы: 1. Как часто женщина, не имеющая гинекологических жалоб должна осматриваться гинекологом? 2. Какие гинекологические заболевания проявляются ациклическими маточными кровотечениями в детородном возрасте? 3. Какие анамнестические и клинические данные указывают на пораженный орган и характер поражения? 4. Какие дополнительные параклинические методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза у этой пациентки? 5. Результаты какого метода исследования окончательны в диагностике характера поражения органа? 6. Сформулируйте полный клинический диагноз. 7. Назовите алгоритм обследования пациенток для выявления этого заболевания на доклинической стадии. Ответ 67 1.1разв год. 2.Дисфункциональные маточные кровотечения, миома матки, эндометриоз, злокачественные новообразования. 3.см задача. 4.УЗИ, онкоцитология, кольпоскопия расширенная, прицельная биопсия, КТ (метастазы). 5.Прицельная биопсия. 6.Рак шейки матки III б стадии. 7. См 5 кроме КТ З А Д А Ч А 68 Вызов на дом. Больная 63 лет. Жалобы на одышку в покое, увеличение размеров живота, умеренные боли в животе. Из анамнеза: Постменопауза 12 лет. Страдает хроническим гастритом, колитом в течение последних 15 лет. Не была на приеме у гинеколога 5 лет. Объективно: Страдальческое выражение лица, пониженного питания, кожные покровы бледные. Температура 37,3*, пульс 88 уд\мин. АД 140\90 мм рт. ст. Живот существенно увеличен в размере, напряжен за счет жидкости в брюшной полости. Гинекологический статус: В зеркалах: Слизистая влагалища и шейки бледная. Шейка матки атрофичная. Выделения скудные серозные. Бимануальное исследование: Тело матка уменьшено в размерах, расположено кпереди, безболезненное при пальпации. Придатки пальпировать невозможно из-за напряжения передней брюшной стенки. В заднем своде пальпируется безболезненное, плотное бугристое образование, верхний полюс которого недоступен.
Вопросы: 1. При каких экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях бывает асцит? 2. Какие анамнестические и клинические данные свидетельствуют о гинекологическом заболевании? 3. Перечислите признаки злокачественности при опухолях яичника? 4. Уточните место патологии ЖКТ в данной проблеме. 5. Перечислите пациенток группы риска по раку яичника. 6. Какое инвазивное вмешательство показано пациентке как неотложная помощь и диагностический метод? 7. Назовите основные методы лечения рака яичника.
Ответ 68 1.Рак яичника, синдром портальной гипертензии (опухоль печени). 2.Гинекологический статус, бимануальное исследование. 3.Пальпация: размер > 6 см, плохо смещаемые, бугристая поверхность. Перкуторно асцит. По УЗИ с ЦДК – атипичный кровоток. 4.Возможно первичное развитие злокачественного процесса в ЖКТ → затем метастазирование в яичники. 5.Хронические воспалительные процессы, гормональные нарушения, хроническая гонадотропная гиперстимуляция, бесплодие, отягощенная наследственность, ранняя и поздняя менопауза. 6.Лапороскопия (ревизия брюшной полости, биопсия, удаление асцитической жидкости). 7.Хирургическое лечение Химио- и лучевая терапия после определения чувствительности З А Д А Ч А 69 Больная 29 лет поступила в клинику на обследование по поводу вирильного синдрома при сохраненной менструальной функции. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструации с 13 лет, установились в течение года, регулярные. Половая жизнь в течение года вне брака без предохранения. Беременностей не было. Объективно: Общее состояние не страдает. Рост 165см, вес 61кг. Физиологические отправления в норме. Гинекологический статус: Наружные половые органы сформированы по женскому типу. В зеркалах: Слизистая влагалища и шейки не изменена. При бимануальном исследовании: Умеренная гипоплазия матки. Пальпируются нормальной величины яичники. При дополнительном обследовании: Базальная температура монофазная. В крови повышен уровень дегидроэпиандростендиола-сульфата (ДГЭС).
Вопросы: 1. Что такое вирильный синдром? 2. Какие симптомы характерны для него? 3. Причина вирильного синдрома у женщин? 4. Возможные источники гормонов, вызывающих вирильный синдром у женщин? 5. Какую информацию дают дополнительные методы исследования у этой пациентки? 6. К какой группе гормонов относится дегидроэпиандростендиол-сульфат? Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 5816 | Нарушение авторских прав |