АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

По характеру хирургического вмешательства

Лечебные

• Радикальные. Цель — полностью устранить причину патологического процесса (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите). Радикальная операция не обязательно является операцией уносящей. Существует большое количество реконструктивно-восстановительных (пластических) радикальных операций, например, пластика пищевода при рубцовой стриктуре.
• Паллиативные. Цель — частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчая его течение. Выполняются, когда радикальная операция невозможна (например, операция Гартмана с удалением видимой части опухоли, созданием кармана и наложением одноствольной колостомы). В название операции иногда вводится поясняющий термин, характеризующий её цель. Паллиативная операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного (напр. при тетраде Фалло («синий» порок сердца) после паллиативной операции в младенческом возрасте, есть возможность радикальной хирургической коррекции в последующем).
• Симптоматические. Цель — облегчить состояние пациента. Выполняются, когда радикальная или паллиативная операция по каким либо причинам невозможна. В название операции вводится поясняющий термин, характеризующий её цель (питательная гастростомия у инкурабельных больных с раком пищевода; дренирующая холецистотомия при общем тяжелом состоянии и приступе холецистита, санитарная мастэктомия при распадающемся раке молочной железы). Симптоматическая операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного, нередко симптоматическая операция выполняется как этап или как дополнение радикального лечения.

Диагностические

Например, диагностическая лапароскопия, пункционная биопсия печени, резекционная биопсия лимфатического узла.

По срочности

• Экстренные Производятся немедленно после постановки диагноза. Цель — спасение жизни пациента. По экстренным показаниям должны выполняться коникотомия при острой непроходимости верхних дыхательных путей; пункция перикардиального мешка при острой тампонаде сердца.

Аппендэктомия — операция удаления червеобразного отростка

• Срочные Производятся в первые часы поступления в стационар. Так, при постановке диагноза «острый аппендицит» больной должен быть прооперирован в первые 2 часа госпитализации^{[ источник не указан 735 дней ]}.
• Плановые операции выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Это не означает, однако, что задерживать плановую операцию можно сколь угодно долго. Существующая до сих пор в некоторых поликлинических учреждениях порочная практика очереди на плановое оперативное лечение приводит к необоснованной задержке показанных операций и снижению их эффективности.

По этапности

• Одномоментные
• Двухмоментные
• Многоэтапные

Кроме того, существуют понятия повторной операции, симультанной операции (то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах — например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно).

Предоперационный период – это период времени от момента поступления пациента в хирургическое отделение до начала операции. Началом операции является кожный разрез. Основная задача предоперационного периода: уточнить диагноз и тщательно подготовить пациента к операции, чтобы свести к минимуму возможные во время операции осложнения. Объем подготовки и длительность предоперационного периода зависит от вида хирургического вмешательства.

Различают операции:

Экстренные, когда оперативное вмешательство проводится по жизненным показаниям и времени для подготовки очень мало. В этом случае предоперационная подготовка проводится в приемном отделении и сводится к минимуму:

· Частичная санитарная обработка операционного поля (бритье и др.);

· Быстро снимают с пациента одежду;

· На каталке в горизонтальном положении, в сопровождении медицинского персонала доставляют пациента в операционную.

В операционной:

· Внутривенно проводится премедикация;

· Определяют группу крови и резус фактор;

· Обезболивание;

· Оперативное вмешательство

Срочные операции, которое можно отложить на некоторое время и есть несколько часов для подготовки пациента к операции. В приемном отделении проводится:

· Частичная санитарная обработка;

· Обработка операционного поля (бритье);

· Снимают с пациента одежду;

· Переодевают в чистое белье;

· Освобождают желудок;

· Освобождают мочевой пузырь;

· Проводятся анализы крови (на группу, резус фактор, лейкоцитоз) и мочи;

· На каталке, в горизонтальном положении, в сопровождении медицинского персонала, пациента доставляют в хирургическое отделение.

В хирургическом отделении проводится:

· Инфузионная терапия (по показаниям);

· ПСС и анатоксин (по показаниям);

· За 30-40 минут до операции – премедикация;

· На каталке, в горизонтальном положении, в сопровождении медицинского персонала, пациента доставляют в хирургическое отделение.

Плановая операция проводится после тщательного обследования и подготовки пациента в амбулаторных условиях:

· Обязательно общий анализ крови, группа крови, резус фактор.

· Кровь на реакцию Вассермана;

· Кровь на ВИЧ-инфекцию;

· Общий анализ мочи;

· Флюорография органов грудной клетки;

· ЭКГ;

· Коагулограмма;

· Проводится санация ротовой полости, миндалин.

При поступлении пациента в стационар, его осматривает, кроме хирурга, врач-анестезиолог, который планирует метод обезболивания при операции и назначает премедикацию. При подготовке пациента к операции хирург учитывает характер оперативного вмешательства, его тяжесть, состояние основных жизненно важных внутренних органов (сердца, легких, печени, почек). По показаниям приглашают для консультации врачей смежных специальностей.

Состав премедикации:

1. Обезболивающее (промедол, омнопон);

2. Атропин;

3. Транквилизаторы (пипольфен);

4. Десенсибилизирующие препараты (димедрол, тавегил).

После премедикации пациент должен соблюдать строгий постельный режим. Назначение премедикации: успокоить пациента, уменьшить секрецию слюны и бронхиальных желез, предупредить вагусную остановку сердца, уменьшить расход наркотического вещества, предупредить возможные аллергические реакции.

В хирургическом стационаре проводятся и такие методы исследования (по показаниям):

· Бронхография, бронхоскопия, биопсия;

· Ангиокардиография и зондирование полостей сердца;

· Гастро – и дуоденаскопия и биопсия;

· Колоноскопия;

· Внутривенная урография;

· Цистография;

· Уретерография;

После тщательного обследования пациента, накануне операции:

1. В 18 часов – легкий ужин (только третье);

2. В 20 часов – очистительная клизма;

3. В 21 час – гигиеническая ванна, одевают в чистое белье;

4. В 22 часа – сон;

5. Предупреждают пациента, что в день операции он должен не пить и не есть, помочится.

В день операции пациент:

1. Не пьет и не ест;

2. Освобождает мочевой пузырь;

3. За 2 часа до операции бреют операционное поле (широко);

4. За 30-40 минут вводят премедикацию;

5. На каталке, в горизонтальном положении, в сопровождении медицинского персонала, пациента доставляют в операционную.

Огромную роль в предоперационной подготовке пациента к операции играет медицинская сестра, от тщательного выполнения которой назначений врача зависит качество предоперационной подготовки, а иногда и исход оперативного вмешательства.

Острый холецистит развивается у 13-18% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины.

Причины развития острого холецистита многообразны. К ним относят гипертензию в желчевыводящих путях, желчнокаменную болезнь, инфекцию в желчевыводящих путях, нарушение диеты, заболевания желудка, сопровождающиеся дисхолией, снижение неспецифической резистентности организма, изменение сосудов желчевыводящих путей вследствие атеросклероза.

Нарушение замыкательной функции сфинктеров, расположенных в терминальном отделе общего желчного протока и большого дуоденального соска, приводит к развитию спазма. Это задерживает выход желчи в двенадцатиперстную кишку и вызывает гипертензию в желчевыводящих путях. Причинами гипертензии могут быть и морфологические изменения - стриктура терминального отдела общего желчного протока, которая возникает при наличии длительно существующего холедохолитиаза. Такая стриктура вызывает постоянный холестаз. У больных увеличивается печень, развивается синдром гипербилирубинемии. Гипертензия может быть обусловлена и наличием единичных желчных камней размером более 0,3-0,5 см, которые смещаются в дистальную часть общего желчного протока, что приводит к развитию прогрессирующей обтурационной желтухи и холецистохолангита.

Установлено, что в 80 - 90% случаев острый холецистит является осложнением желчнокаменной болезни. При этом заболевании конкременты, длительное время находящиеся в просвете желчного пузыря, нарушают целость слизистой оболочки и сократительную функцию желчного пузыря. Нередко они обтурируют устье пузырного протока, что способствует развитию воспалительного процесса.

Пищевой фактор, как правило, является пусковым механизмом почти у 100 % больных. Острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве, стимулирует интенсивное желчеобразование, что приводит к гипертензии в протоковои системе вследствие спазма сфинктера Одди. Кроме того, не исключена возможность действия пищевых аллергенов на сенсибилизированную оболочку желчного пузыря, что также проявляется развитием спазма.

Среди заболеваний желудка, которые могут привести к развитию острого холецистита, следует отметить хронический гипоацидный и анацидный гастрит, сопровождающийся значительным снижением секреции желудочного сока, особенно соляной кислоты. При ахилии патогенная микрофлора из верхних отделов пищеварительного канала может попадать по желчевыводящим путям из просвета двенадцатиперстной кишки в желчный пузырь.

Развитию острого холецистита способствуют локальная ишемия cлизистой оболочки желчного пузыря и нарушение реологических свойств крови. Локальная ишемия является фоном, на котором при наличии патогенной микрофлоры легко возникает острый деструктивный холецистит.

Клиника острого холецистита зависит от патоморфологических изменений в желчном пузыре, длительности заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Пульс учащается в соответствии с повышением температуры тела. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите, осложнившимся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100-120 в 1 мин. Иногда отмечается иктеричность склер. Выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации просвета камнем или воспалительных изменений.

Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.

Специфическими симптомами острого холецистита являются болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова - Ортнера), боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера), усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова), болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси - Георгиевского). Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи).

В периферической крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопению. Предложена следующая классификация острого холецистита:

1. острый калысулезный холецистит;
2. острый бескаменный холецистит - простой (катаральный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный, осложненный (перитонит, холангит, непроходимость общего желчного протока, перивезикулярный абсцесс, абсцесс печени и др.).

Наиболее характерным симптомом острого простого холецистита является боль в правом подреберье. У половины больных наблюдаются тошнота и рвота. Температура тела нормальная или субфебрильная. Живот мягкий, печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Отмечаются положительные симптомы Ортнера, Кера, Образцова и др.

Клиническая картина деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного) характеризуется наличием постоянной боли в правом подреберье (у 100 % больных), рвотой (у 70%), высокой температурой тела - до 38-40 °С (у 65%), желтухой (у 39 %). При объективном исследовании обнаруживают резкую болезненность в правом подреберье, напряжение мышц, увеличение желчного пузыря и печени (при наличии желтухи). Определяются положительные симптомы Ортнера, Образцова, Кера, Мюсси, Щеткина - Блюмберга и др. Следует помнить, что при гангрене желчного пузыря боль может уменьшаться вследствие гибели нервных окончаний в его стенке. При этом состояние больного ухудшается, нарастают явления интоксикации.

Клиническая картина прободного холецистита характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем - по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 - 72 ч от начала заболевания, и как правило, у больных пожилого и старческого возраста.

Изменения в стенке желчного пузыря могут развиться не только вследствие воспалительного процесса микробного происхождения, но и в результате действия протеолитических ферментов поджелудочной железы, попадающих по желчевыводящим путям в просвет желчного пузыря. Эти ферменты уже через 4-6 ч делают стенку желчного пузыря проходимой для желчи. Развивается желчный перитонит.

Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой.

Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная. К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

Лечение больных острым холециститом следует начинать на догоспитальном этапе. Внутривенно вводят спазмолитическую смесь: 2 мл 2 % раствора но-шпы, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. Это снимает спазм сфинктера Одди и снижает внутрипротоковое давление вследствие улучшения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Все больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар для дальнейшего лечения (консервативного и оперативного).

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ

АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ.

Ведущая роль в патогенезе раневой инфекции принадлежит ло кализации ранения и особенностям входных ворот инфекции, характеру микробных возбудителей. Важное значение имеет снижение иммунологических защитных сил организма (истощение, авитаминоз, кровопотеря, травматический шок, переутомление).

Установлено, что наиболее часто анаэробной инфекцией осложняяются огнетсрельные осколочные ранения. Огнетсрельные раны имеют как известно три зоны повреждения, раневой канал, зона первичного некроза, зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза). В последней зоне, в участках ближе к зоне первичного некроза развивается вторичный некроз тканей из-за необратимых изменений в них, обусловленных действием временной пульсирующей полости. Очень важно и то, что вместе с осколками в рану попадают обравки одежды и обуви, куски земли. Степень микробного заг-

рязнения таких ран бывает значительна. Кроме того, раневой канал

чаще всего геометрически сложен, со множественными слепыми карманами в мышцах. Содержимое раненвого канала и омертвевшие ткани в зонах первичного и вторичного некроза являются прекрасной питательной средой для попавших в рану микробов. С другой стороны, сопротивляемость тканей, прилежащих к зоне молеккулярного сотрясения чрезвычаайно низка. Т.о., наличие только этих факторов уже обеспечивает благопрятное развитие анаэробной инфекции из микробного загрязнения, однако причины ее возникновения этим не исчерпываются. В ответ на ранение развивается травматический ступор (спазм) артерий (Пирогов Н.И.), приводящий к ишемизации и обеднению кислороддом тканей в области ран. Спазм непрролжителен, но по-видимому играет роль пускового фактора в развиитии анаэробной инфекции. Следовательно анаэробная инфекция чаще развивается в ранах, характеризующихся следующими признаками: обширные разрывы и разможжение мышц(слепые ранения осколками снарядов и пр.); нарушение магистрального кровоснабжения вследствие повреждения круппного сосуда или вторичного трромбозза; нарушение кровоснабжения в результате тампонады раны, продолжительным применением жгута или тугой гипсовой повязки; осложненными переломами длинных трубчатых костей; при глубоком внедрение в рану инородных тел, обрывков одежды, почвы; при продолжительной задержке лечения (трудности эвакуации, большой поток раненых или вынужденная отсрочка хирургической операции, наложение глухих первичных швов на рану). Эти этиологические факторы в конечном счете сводятся к аноксии мышечной ткани. Продукты распада являются хорошей средой для развития микрофлооры. Нарушение кровоснабжения препятствует проникновению полиморфно-ядерных лейкоцитов и других важных элементов защитных сил организма к зоне аноксии и поврежденных тканей.

Посев из мышц при развившейся анаэробной инфекции обычно позволяет выделить несколько видов токсигенных клостридий. Чаще всего встречается клостридиум перфингенс (77%), вибриум септикум (13%), клостридиум хистолитикум (9%).

Естественной средой обитания для этих видов служит почва, но они на дены также на коже и в кишечнике человека. Анаэробная флора обычно развивается в сочетании с другими микробами (стафилококками, стрептококками и Гр "-" кишечными палочками). В последние годы тщательно изучается роль и клиника неклостридальных форм анаэробной инфекции. К ним относятся как стрептококки, так

и бактероиды,бифидобактерии, эндобактерии, фузобактерии и пр.,

способные размножаться в анаэробных условиях.

Роль микробного фактора в патогенезе анаэробной инфекции чрезвычайно сложна и до конца не выяснена, поэтому патогенез раневой анаэробной инфекции в настоящее время может быть представлен пока в схематизированном виде. Вследствие уменьшения кислорода в тканях, окружающих раневой канал, особенно в мышцах, не происхходит достаточного окисления сахаров, они переходят в лактат, снижается рh, активируются эндогенные протеолитические ферменты, благодаря действию которых в ране накапливаются недоокисленные продукты. Последние, а также продукты аутолиза служат прекрасной питательной средой для клостридий, которые размножаясь в ране, продуцируют многочисленные энзимы и токсины, разрушающие здоровые ткани и вызывающие интоксикацию. Возбудители газовой инфекции, кроме Cl. septicum, продуцируют лецитиназу, обладающую некротическим и гемолитическим действием. Альфа-токсин, воздействуя на стенки каппиляров, повышает их проницаемость.

Бетта-токсин оказывает гемолитическое действие, подавляет лейкоцитарную реакцию, разрушает лейкоциты, а также тучные клетки в очаге поражения. Гиалуронидаза, коллагеназа и нейроминаза вызывают распад основного вещества соединительной ткани и коллагеновых волокон. Под влиянием коллагеназы в инфицированных тканях исчезают ретикуллин и коллаген. Гиалуронидаза и нейроминаза разрушают полисахариды - гиалуроновую кислоту и аминосахара. Некоторые возбудители анаэробной инфекции продуцируют декарбоксилазу - гистигин. Последняя в условиях распада тканей и развивающегося ацидоза приводит к освобождению тканевого гистамина, который может играть роль в развитии бактериального шока. Процесс в своем развитии не знает пределов, и если не прийти на помощь организму, наступает смерть. Особенно бурно процесс протекает в мышечной ткани, т.к. в силу богатого содержания гликогена она является лучшей питательной средой для анаэробов. А.Н.Чистович считает основным методом локализации микробов соединительную ткань. В ней микробы размножаются, по ней они и распространяются, в ней развиваются воспалительные изменения. На другие ткани (поперечно-полосатые мышцы, мышцы стенок сосудов и нервы) процесс распространяется настолько, насколько загрязняется окружающая их ткань. Представление о том, что главным местом развития анаэробной инфекции являются мышцы, объясняется тем, что в них микроскопически отчетливее всего видны изменения. Мышца поража-

ется как орган, в соединительно-тканной строме которого размножаются микробы. Изменения в соединительной ткани, пораженной анаэробами, выражаются в воспалительном отеке, миграции полиморфных лейкоцитов, кровоизлияниях из мелких сосудов, явлениях стаза и тромбоза, некротизации и образовании пузырей газа во многих случаях.

В действии микробов и токсинов условно разлисают фазы отека, образования газа, затем следует некроз мышц. Отек и газ распространяются в мышечной, подкожной клетчатке, увлекает с собой микробов, продвигая их далеко в здоровые ткани. Процесс быстро распространяется в мышечном пласте и с трудом проходит через фасцию, которая служит естесственным барьером для ее распространения. Перенос бактерий может происходить по лимфатическим путям и кровеносным сосудам. Демаркационной линии, как правило, не отмечается.

В "Указаниях по военно-полевой хирургии" принята классификация анаэробной инфекции, предложенная А.Н.Беркутовым в 1955 году. В этой классификации учитываются быстрота распространения процесса, клинико-морфологические показатели и анатомические особенности болезненного процесса.

Классификация анаэробного инфекции по А.Н.Беркутову, 1955.

I. По темпу распространения -а) быстро распространяющаяся;

б) медленно распростр.

II. По клинико-морфологическим показателям

а) газовые формы;

б) газово-отечные формы;

в) гнилостно-гнойные формы. III. По анатомическим особенностям

а) глубокие(субфасциальные)

б) поверхностные(эпифасциальные). Преимущества данной классификации в том, что пользуясь ею,

можно всегда сформулировать динамичный диагноз, который может

служить руководством к действию.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА АНАЭРОБНОЙ

ИНФЕКЦИИ.

Анаэробная инфекция диагностируется почти всегда на основании клинических признаков. Обычно это осложнение возникает через 1-4 дня после травмы, хотя этот срок может колебаться от 8-10 часов до 5-6 дней. Наиболее характерной чертой анаэробной инфекции является быстрое ухудшение состояния раненого, который до

этого чувствовал себя более или менее удовлетворительно. Первым

настораживающим симптомом служит интоксикация, выражающаяся в

чувстве страха, бледности вокруг рта, учащенном пульсе. Спустя

несколько часов пациент становится беспокойным и испуганным или

у него появляется эйфория, т.е. он остается оживленнным до тех

пор, пока процесс не зашел далеко. Иногда наблюдается апатия.

Кожные покровы приобретают сероватую окраску. Отмечается обильное потоотделение, изменение тембра болей. Вторым симптомом являются жалобы на тяжесть или ощущение болей распирающего характера в пораженной конечности. Третььим ранним симптомом является несоответствие пульса и температуры тела т.н. ("ножницы"), пульс 120 в мин., а температура 37,2. С развитием инфекции температура тела повышается до 37,8-39,4оС. На ранних стадиях анаэробной инфекции систолическое давление может приближаться к 0.

В позднем периоде выражены анемия и обезвоживание, иногда желтуха. При несвоевременном или недостаточном лечении наблюдается глубокая токсемия, гемолитическая анемия, тяжелые циркуляторные нарушения. Быстротечное развитие делает газовую гангрену очень опасной для жизни раненого. В этой связи ранний и точный диагноз приобретает исключительно выжное значение.

ЛЕЧЕНИЕ анаэробной инфекции проводится в виде комплекса мероприятий, среди которых самым первым и неотложным должно быть хирургическое (в омедб).

После установления диагноза следует выполнить следующие мероприятия: а) хирургическую обработку раны по способу рассечени-иссечения, а при необходимости - ампутация конечности; Z-образные иссечения апоневротических футляров на поврежденном сегменте, "лампасные разрезы"; оставление широко раскрытой раны; рахлое тампонирование; б) "лампасные разрезы" на вышележащих сегментах с рассечением апоневроза только при вовлечении в процесс мышц или их сдавления в результате их отека; в/в капельное введение больших доз поливалентной противогангренозной сыворотки в течение 2-3 дней (150-300 тыс. МЕ), или по 50 тыс. МЕ трех серологических типов которая в 3-5 раз (1-2 литра изотоническим раствором хлорида натрия) разводится; г) внутримышечное или внутривенное введение больших доз антибиотиков (клиндамицин 0,6 через 6 ч, цефалоспорины, эритромицин, тетрациклин); инфильтрирование тканей, окружающих рану а/б; д) ежедневные переливания свежецитратной крови в кол-ве 250 мл в сутки (Ht не менее 35%) и кровезамещающих жидкостей от 1 до 3-х литров в сутки;(форсированный диурез); е) взятие материала для бактериологического исследования. После установления бактериологического диагноза вводить только моновалентную сыворотку. Обязательна профилактика столбняка.

Перелом костей черепа - нарушение их целостности с образованием трещин, осколков, вдавлений и отверстий.

переломы костей основания черепа. Переломы костей основания черепа, как было отмечено ранее, обычно сопровождаются явлениями ушиба базальных отделов мозга, ствола, симптомами поражения черепных нервов.

Переломы основания черепа обычно имеют вид трещин, нередко проходящих через придаточные пазухи носа, турецкое седло, пирамиду височной кости. Если одновременно с костью повреждаются оболочка и слизистая оболочка придаточных пазух, то появляется опасность инфицирования мозга, поскольку возникает сообщение между ликворными пространствами и придаточными воздухоносными областями (такие повреждения расцениваются как проникающие)

Клинические проявления. Картина перелома костей основания черепа включает общемозговые симптомы, признаки стволовых нарушений, поражения черепных нервов, кровотечение и ликворею из ушей, носа, рта, носоглотки, а также оболочечные симптомы. Часто наблюдается кровотечение из наружного слухового прохода (при переломе пирамиды височной кости в сочетании с разрывом барабанной перепонки), носа (при переломе решетчатой кости), рта и носоглотки (при переломе клиновидной кости). Ликворея или истечение крови, содержащей цереброспинальную жидкость, указывает на наличие, помимо разрывов слизистых оболочек и перелома костей основания черепа, повреждения твердой мозговой оболочки. Кровотечение из носа и ушей приобретает диагностическое значение лишь в тех случаях, когда оно сочетается с неврологическими симптомами и если удается исключить как причинный фактор разрыв слизистых оболочек во время ушиба или барабанной перепонки под воздействием взрывной волны. Такие кровотечения незначительны и легко останавливаются. Обильные и длительные кровотечения обычно указывают на наличие перелома.

При переломах черепа первая помощь должна быть оказана на месте травмы. Необходимо выполнить тщательную иммобилизацию с последующей немедленной транспортировкой пострадавшего в лечебное заведение. Передвигать, переносить пострадавших даже на небольшое расстояние категорически запрещается во избежание необратимых повреждений головного и спинного мозга. При выделениях крови или цереброспинальной жидкости из уха никаких промываний делать не следует, а необходимо лишь наложить стерильную повязку. При упадке сердечной деятельности больным внутрь дают 20—25 капель кордиамина, корвалола или валокордина. Для усиления действия лекарственных средств необходимо прибегнуть к доступным кожным раздражителям: горячие бутылки, грелки или горчичники к ногам и области сердца.

Транспортная иммобилизация при переломах черепа лучше всего достигается путем наложения на голову, шею и плечи двух или даже трех проволочных шин (Крамера или сетчатых), а при их отсутствии — пучков гибких прутьев или пучков алюминиевой проволоки. Голову, шею и плечи необходимо обложить толстым слоем ваты. Одну продольную шину накладывают от лба по темени, затылку, задней поверхности шеи и далее вдоль позвоночника. К ней привязывают две поперечные шины. Одну из них, прикрепленную над теменем, изгибают по контурам боковых поверхностей головы, шеи и надплечий. Другой шиной опоясывают грудную клетку и на уровне нижних углов лопаток скрепляют ее сзади с продольной шиной. Связанные между собой шины плотно прибинтовывают к голове, шее и туловищу.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении
Действия по оказанию первой помощи:

• Обеспечьте больному полный покой и постельный режим.
• На живот положите пузырь со льдом или холодной водой.
• При обморочном состоянии поднесите к носу больного ватку, смоченную нашатырным спиртом.
• Не поите и не кормите больного!
• Не промывайте желудок и не делайте клизмы!

Общие сведения:

• Желудочно-кишечное кровотечение – кровотечение из пищевода, желудка, верхних отделов тощей кишки, толстой кишки в просвет желудочно-кишечного тракта.
• Желудочно-кишечное кровотечение возникает при заболеваниях:
• печени (из вен пищевода);
• язвенной болезни желудка;
• эрозивном гастрите;
• раке желудка в последней стадии;
• язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
• язвенных колитах (заболевания толстой кишки);
• геморрое прямой кишки;
• других заболеваниях желудочно- кишечного тракта (инфекционные заболевания, диатезы, травмы).

Симптомы:

• Начало заболевания, как правило, острое. При кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, вен пищевода) бывает кровавая рвота - свежей кровью или кровью цвета "кофейной гущи". Оставшаяся часть крови, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации (каловыделении) в виде дегтеобразного стула (жидкий или полужидкий кал черного цвета с резким запахом).
• При кровотечениях из двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни кровавая рвота бывает реже, чем при кровотечениях из пищевода или желудка. В этом случае кровь, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации в виде дегтеобразного стула.
• При кровотечениях из толстой кишки внешний вид крови меняется незначительно.
• Геморроидальные вены прямой кишки кровоточат алой кровью (при геморрое).
• При желудочно-кишечных кровотечений наблюдается общая слабость, частый и слабый пульс, снижение артериального давления, обильный холодный пот, бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние. При сильных кровотечениях – резкое падение артериального давления.

Дальнейшие действия:

• Вызовите скорую медицинскую помощь (тел.03) для госпитализации больного в хирургический стационар.

Переливание крови-серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод лечения широко распространен в клинической практике. Переливание крови применяют врачи различных специальностей: хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, терапевты и т. д. Достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, еще встречаются и даже иногда заканчиваются смертью реципиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточными знаниями основ трансфузиологии, или нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний к переливанию, ошибочное определение групповой или резус-принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т. д. Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови определяют его успешное проведение.

Определение показаний к переливанию крови. Переливание крови-серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться. Показания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями к переливанию крови считаются острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемии различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелые интоксикации.

Определение противопоказаний к переливанию крови. К противопоказаниям к переливанию крови относятся: 1) декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; 2) септический эндокардит;.3) гипертоническая болезнь 3 стадии; 4) нарушение мозгового кровообращения; 5) тромбоэмболическая болезнь, 6) отек легких; 7) острый гломерулонефрит; 8) тяжелая печеночная недостаточность; 9) общий амилоидоз; 10) аллергическое состояние; 11) бронхиальная астма.

При оценке противопоказаний к переливанию крови важное значение имеет трансфузиологический и аллерго- логический анамнез, т. е. сведения о проводившихся в прошлом переливаниях крови и реакции на них больного, а также о наличии аллергических заболеваний. Выявляют группу опасных реципиентов. К ним относят больных, которым проводились в прошлом (более 3 нед. назад) переливания крови, тем более, если они сопровождались реакциями; женщин, имеющих в анамнезе неблагополучные роды выкидыши и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; больных с распадающимися злокачественными новообразованиями, болезнями кровище длительными нагноительными процессами. У больных, имевших реакции на переливания крови в анамнезе и неблагополучный акушерский анамнез, следует заподозрить сенсибилизацию к резус-фактору. В этих случаях переливание крови следует отложить до выяснения наличия в крови резус-антител или других антител. Этим больным обязательно проводят реакцию на совместимость в лабораторных условиях с применением непрямой реакции Кумбса.

При абсолютных, жизненных показаниях к переливанию крови (шок, острая кровопотеря, тяжелая анемия, продолжающееся кровотечение, тяжелая травматичная операция) приходится переливать кровь, несмотря на наличие противопоказаний. При этом целесообразно подбирать определенные компоненты крови, ее препараты, проводить при этом профилактические мероприятия. При аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, когда переливание крови проводится по неотложным показаниям, для предупреждения осложнений вводят предварительно десенсибилизирующие средства (хлорид кальция, антигистаминные препараты, кортикостероиды), а из компонентов крови используют те, которые обладают наименьшим антигенным воздействием, например размороженные и отмытые эритроциты. Целесообразно комбинировать кровь с кровезаменителями направленного действия, а при оперативных вмешательствах использовать аутокровь.

Подготовка больного к переливанию крови. У больного, поступившего в хирургический стационар, определяют группу крови и резус-фактор. Проводятся исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем с целью выявления противопоказаний к переливанию крови. За 1-2 дня до трансфузии производят общий анализ крови, перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание крови лучше проводить утром натощак или после легкого завтрака.

Выбор трансфузнонной среды, способа трансфузии. Переливание цельной крови для лечения анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушения свертывающей системы, когда имеется дефицит отдельных компонентов крови, не оправдано, так как для восполнения отдельных факторов расходуются другие, необходимости во введении которых больному нет. Лечебный эффект цельной крови в таких случаях ниже, а расход крови значительно больше, чем при введении концентрированных компонентов крови, например эритроцитной или лейкоцитной массы, плазмы, альбумина и др. Так, при гемофилии больному необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть потребности организма в нем за счет цельной крови, необходимо ввести несколько литров крови, тогда как эту потребность можно обеспечить лишь несколькими миллилитрами антигемо- фильного глобулина. При гипс- и афибриногенемии необходимо перелить до 10 л цельной крови для восполнения дефицита фибриногена. Используя препарат крови фибриноген, достаточно ввести его 10-12 г. Переливание цельной крови может вызвать сенсибилизацию больного, образование антител к клеткам крови (лейкоциты, тромбоциты) или белкам плазмы, что чревато опасностью тяжелых осложнений при повторных переливаниях крови или беременности. Цельную кровь переливают при острой кровопотере с резким снижением ОЦК, при обменных трансфузиях, при искусственном кровообращении во время операций на открытом сердце.

При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент, в котором больной нуждается, используя также кровезаменители.

Основной способ переливания крови- внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузионной терапии кровь наряду с другими средами вводят в подключичную или наружную яремную вену. В экстремальных ситуациях кровь вводят внутриартериально.

Оценка годности консервированной крови и ее компонентов для переливания. Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают целостность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 сут, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохимические и морфологические изменения, которые снижают ее положительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритроцитов, он покрыт тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка желтоватая плазма. Признаками непригодности крови являются: красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на поверхности плазмы (признаки инфицирования крови), наличие сгустков (свертывание крови). При срочном переливании неотстоявшейся крови часть ее отливают в пробирку и центрифугируют. Розовое окрашивание плазмы указывает на гемолиз. При переливании замороженных компонентов крови упаковки с кровью быстро подогревают до температуры 38 ⁰С, затем эритроциты отмывают от использованного криокорректора-глицерина для эритроцитов и диметилсульфоксида для лейкоцитов и тромбоцитов.

Контрольное определение группы крови реципиента и донора. Несмотря на совпадение данных в истории болезни и указанных на этикетке упаковки, необходимо непосредственно перед переливанием определить группу крови больного и крови из флакона, взятого для переливания этому больному. Определение проводится врачом, переливающим кровь. Недопустимо поручать контрольное определение группы крови другому врачу или проводить его заблаговременно. Если переливание крови проводится по экстренным показаниям, то кроме определения группы крови по системе АВО проводится определение резус- фактора больного экспресс-методом. При определении группы крови необходимо соблюдать соответствующие правила, а оценку результатов следует проводить не только врачом, переливающим кровь, но и другими врачами.

Проведение проб на совместимость. Для определения индивидуальной совместимости из вены берут 3-5 мл крови в пробирку и после проведенного центрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1-10:1, перемешивают уголком предметного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора и реципиента, наличие ее- о несовместимости. Пробу на индивидуальную совместимость следует проводить с каждой ампулой переливаемой крови.

Определение совместимости крови по резус-фактору проводится в случаях неблагополучного трансфузиологического анамнеза (посттрансфузионные реакции при ге- мотрансфузиях в прошлом, резус-конфликтная беременность, выкидыши), в критических ситуациях, когда невозможно определить резус-фактор крови реципиента, и в случаях вынужденной трансфузии резус-положительной крови больному с неизвестной резус-принадлежностью.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 668 | Нарушение авторских прав