АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ситуационные задачи. Больная 26 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на постоянное сердцебиение, похудание при хорошем аппетите потеряла 8 кг веса за последние 3

Задача №1

Больная 26 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на постоянное сердцебиение, похудание при хорошем аппетите потеряла 8 кг веса за последние 3 месяца), раздражительность, плаксивость, утолщение шеи, дрожь в руках, общую потливость. Больна около 3-х месяцев, когда после выраженной психотравмы появились все вышеуказанные симптомы. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала таблетки валерианы, отвар травы пустырника, но улучшения самочувствия не наступило. Впервые обратилась к врачу. Больная пониженного питания. ИМТ 17 кг/м². Кожные покровы влажные, чистые, теплые. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Щитовидная железа II степени увеличения (ВОЗ), мягкая, подвижная, безболезненная при пальпации, поверхность ее ровная. Положительные симптомы Мебиуса, Кохера, Розенбаха, пульс –112 уд в мин., ритмичный АД 140/60 мм.рт.ст. Границы сердца расширены влево до срединно- ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, усилены, учащены, над всей прекардиальной областью выслушивается мягкий, систолический шум на 2/3 систолы, эпицентр шума – т. Боткина. ЧДД – 16 в 1 мин. Со стороны легких – без патологии. Живот без особенностей. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз, его формулировка и обоснование.

2. Какое дообследование необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте критерии степени тяжести данного состояния.

5. Представить стандарты лечения пациентов с данной патологией

ОТВЕТЫ:

1. Послеоперационный гипотериоз в стадии декомпенсации, миокардиодистрофия Н о. (Жалобы: слабость, сонливость, зябкость, прибавка в весе, отечность лица, нечеткость речи, запор; оперирована по поводу СТЗ; объективно: повышенное питание, сухая, холодная кожа, охрипший голос, отечное лицо, брадикардия, ги -потония, расширены границы сердца влево, приглушенность тонов)

2. УЗИ щитовидной железы, Т_3, Т₄ ТТГ, АМТ, ТАТ, пункция щитовидной железы, ЭКГ, исследование жирового обмена, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ крови.

3. L- тироксин в дозе 1,6 мкг на 1 кг идеального веса, ориентировочная начальная доза 75-100 мкг /сутки. Заместительная терапия проводится пожизненно.

4. Начальная доза тироксина 25 мкг/ сутки, увеличивать по 25 мкг с интервалом 2 месяца до нормализации уровня ТТГ в крови. При появлении или ухудшении кардиальных симптомов необходимо провести коррекцию кардиальной терапии.

Задача № 2

Женщина 48 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на повышение артериального давления до 170/100 мм. рт. ст., сопровождающиееся головными болями, периодические колющие боли в области сердца не связанные с физическими нагрузками, нарушение сна, изменения настроения с тенденцией к депрессии, постепенную прибавку в весе (4 кг за последние полгода). При осмотре: повышенного питания (ИМТ 31 у.е.) с преимущественным отложением жировой клетчатки по абдоминальному типу. Кожные покровы повышенной влажности. АД 150/90 мм. рт. ст., пульс 78 ударов в минуту, ритмичное, удовлетворительных качеств, границы сердца – левая на 1 см кнаружи от левой СКЛ, тоны сердца ритмичные, слегка приглушенные, акцент второго тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, печень увеличена. Отеков нет.

Анализы: глюкоза – 6,1 мМ/л, общий холестерин 5,9 мМ/л, оральный глюкозо – толерантный тест: 6,0 – 7,3 – 6,4 – 5,2 – 4,8 (мМ/л).

Из анамнеза: повышение АД отмечает в течение полугода, последние несколько месяцев менструальный цикл нарушен (месячные нерегулярные, скудные).

ВОПРОСЫ:

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. Назначить дообследование для уточнения диагноза.

3. Представить стандарты лечения пациентов с данной патологией.

4. Противопоказания к лечению.

ОТВЕТЫ:

1.Диффузно- токсический зоб 11, тиреотоксикоз средней тяжести. Миокардиодистрофия Н о.

2.УЗИ щитовидной железы, Т_3,Т ₄ ТТГ, АМТ, пункционная биопсия щитовидной железы, исследования жирового об мена, ЭКГ, моча на 17 КС и ОКС, глюкоза крови, печеночные пробы.

1. Дифдиагноз.

4. Средняя степень тяжести: пульс 100-120 в 1 мин, потеря в массе тела – 8 кг, выраженный тремор, повышение систолического и снижение диастолического давления, повышение захвата изотопов щитовидной железой с первых часов.

5.А) консервативная терапия, Б) хирургическое лечение, В) лечение радиоактивным иодом.

2. Консервативное. Лечение тиростатиками (мерказолил, тиамазол, струмазол) в первоначальной суточной дозировке 30 мг + бетта блокаторы (анаприлин 40 мг 2 раза в день)

Задача № 3.

Больная 38 лет вызвала врача на дом, предъявляла жалобы на повышение Т⁰ до 39⁰ , боли в области шеи с иррадиацией в нижнюю челюсть, ухо. Боли усиливаются при глотании. Кроме этого, отмечает выраженную слабость, потливость, сердцебиение, нервозность, общее недомогание. Больна 2-ой день, заболела остро после переохлаждения. Месяц тому назад переболела гриппом.

При осмотре состояние больной средней тяжести. Кожные покровы влажные, чистые, теплые на ощупь, щитовидная железа 2 степени увеличения (ВОЗ), плотная, болезненная при поверхностной пальпации, подвижная. Отмечается блеск глаз. Пульс – 118 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130/160 мм.рт.ст., тоны сердца ритмичные, звучные, чистые, учащены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Врач вызвал перевозку и направил больную в стационар, где в приемном отделении был взят анализ крови: Э- 3,8 х10¹² /л, Нв – 120 г/л, Цв. п. 0,93, Л – 8х10⁹ /л, СОЭ – 68 мм в час, общий анализ мочи – норма, сделано УЗИ щитовидной железы – выявлено увеличение объема железы, появление в обеих долях «облаковидных» зон пониженной эхогенности неправильной формы без четких контуров.

ВОПРОСЫ:

1. Какой предварительный диагноз поставил врач приемного отделения, его полная формулировка и обоснование.

2. Представить необходимые стандарты обследования больных с данной патологией в отделении.

3. Представить стандарты лечения больных с данной патологией

4. Оформите для больной лист назначений.

5. Трудовой прогноз.

ОТВЕТЫ:

1. Подострый тиреоидит, тиреотоксическая стадия. Обоснование диагноза – острое начало, связь с перенесенной инфекцией, высокая температура, боли в области шеи с иррадиацией в ухо, нижнюю челюсть, слабость, потливость, сердцебиение, нервозность. Обосновано: влажные, теплые кожные покровы, увеличение щитовидной железы до 2 стадии, которая при пальпации плотная, резко болезненная, подвижная: блеск глаз, постоянная тахикардия. Из данных обследования – ускорение СОЭ до 68 мм в час, при УЗИ исследовании щитовидной железы – увеличение объема железы, появление в обоих долях «облаковидных» зон пониженной эхогенности неправильной формы без четких контуров.

2. Исследование белковых функций крови М/Э – повышенное содержание a₂ глобулинов, фибриногения. Низкий захват йода железой (воспаленная железа утрачивает способность фиксировать йод) с высокой концентрацией гормонов щитовидной железы (в кровь поступает раннее синтезирование гормона вследствие повышенной проницаемости сосудов на фоне воспаления) – единственный достоверный диагностический тест. Он работает первые 2-3 недели от начала заболевания. Наличие гигантских многоядерных клеток при функциональной биопсии железы.

3. Основной метод лечения применение глюкокортикоидов. Обычно назначают пренизалон в дозе 30-40 мг в сутки. Критерием снижения дозы стероидов служит уменьшение или исчезновение болей в щитовидной железе, нормализация СОЭ. Обычно курс лечения недолгий (1,5-2 месяца). Помимо кортикостероидов широко используются препараты салицилового или пиразолового ряда в дозах 1,5-2 г в сутки, предпочтительнее препараты пролонгированного действия (напросин или напроксен). Назначение их вместе с глюкокортикоидами не обосновано из-за ульцерогенного действия на слизистую желудка. В гипертиреоидную фазу показано назначение b - блокаторов в дозе от 40 до 120 мг в сутки, длительность лечения около месяца. При упорном рецидировании процесса и отсутствии эффекта от глюкокортикоидов показано оперативное лечение – резекции соответствующей доли щитовидной железы.

4. Трудоспособность больных обычно восстанавливается в течении 1,5-2 месяцев. Диспансерное наблюдение в течение 2-х лет.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 1813 | Нарушение авторских прав