АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

T, PS, Д, А/Д

1. Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое и самочувствие.

2. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

3. Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует). При отсутствии сознания оценить степень комы.

4. Нервная система: настроение (ровное, спокойное, приподнятое), сон, аппетит. Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам.

Рефлексы и симптомы новорожденных: шейно-тонический, ладонно-ротовой, рефлексы Моро, Робинсона, Бабинского, ползание по Бауэру.

Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция их на свет. Моторные и психические функции в момент обследование (сидение, стояние, ползание, хождение, речь).

Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), у грудных детей — выбухание родничка.

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти, шелушение, влажность кожи, толщина кожной складки, ее эластичность.

Эндотелиальные пробы: симптомы жгута, щипка, молоточка. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.

6. Подкожный жировой слой: равномерность распределения, толщина подкожной жировой складки на отдельных участках тела: животе, груди, спине, верхних и нижних конечностях, лице. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность. Тургор тканей.

7. Состояние мышечной системы: определение тонуса и силы мышц.

8. Состояние костной системы: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого родничка (его размер, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение), состояние швов черепа. Форма грудной клетки, рахитические четки, гаррисова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей (О-образное, Х-образное, саблевидное), плоскостопие. Форма, величина, подвижность суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов
кистей и стоп).

9. Лимфатическая система: величина, количество, консистенция, подвижность, чувствительность лимфатических узлов — затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных (передних и задних), над- и подключичных, торакальных, подмышечных, кубитальных, паховых.

10. Антропометрия и индексы: определение массы тела, роста, окружности головы, груди, плеча, бедра, голени, высоты головы, средней точки длины тела, индекса Эрисмана; для детей до 3 лет — индексы Чулицкой (упитанности и пропорциональности). Центильный анализ.

Заключение по физическому развитию и индексам ребенка.

11. Органы дыхания: голос, крик, кашель, мокрота. Дыхание носом или ртом. Тип дыхания, число дыханий в минуту, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм (Чейна - Стокса, Биота, Куссмауля). Наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Симметричность грудной клетки. Симптомы утолщения кожной складки, эластического сопротивления кожи.

Голосовое дрожание. Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Подвижность легочных краев. Аускультация легких: определение характера дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное), его звучность (усиленное, ослабленное и т. д.), бронхофония.

Хрипы — сухие (жужжащие и свистящие), влажные (средне-и мелкопузырчатые), локалиция, количество, звучность, проводимость. Шум трения плевры.

12. Сердечно-сосудистая система: внешний осмотр. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия. Верхушечный толчок его местоположение, сила,' распространенность. Кошачье мурлыканье (систолическое и пресистолическое дрожание). Пульс на лучевой артерии, его характеристика (синхронность, частота в минуту,наполнение, напряжение, ритм).

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца: тоны сердца, их ясность, частота, наличие акцентов, расщепление или раздвоение II или II, ритм. Характеристика систолического или диастолического шума — тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузки (нагрузка дается индивидуальная). Определение артериального давления — максимального и минимального. Функциональные сердечные пробы (Штанге — Генча, Шалкова) — нагрузка индивидуальная.

13. Желудочно-кишечный тракт: состояние слизистой оболочки полости рта, зева миндалин, языка — окраска, влажность, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов — молочные, постоянные, количество, наличие кариеса.

Форма и величина живота (окружность в сантиметрах, сравнение с окружностью груди), расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц живота, состояние пупка. Перкуссия живота, определение асцита и псевдоасцита_г симптом бал­лотирования, определение размеров печени. Перкуссия селезенки, определение ее продольного размера. Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения).

Глубокая пальпация живота, пальпация печени (выступание из-под реберной дуги, харак­теристика края печени, консистенция, болезненность).

Пальпация толстого и тонкого кишечника, мезентериальных узлов.

Аускультация живота (перистальтика). Состояние ануса (трещины, зияние), выпадение пря­мой кишки. Стул и его (характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси).

14. Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, бимануальная пальпация по­чек, пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Болевые точки: реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые. Симптом поколачивания. Частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи. Диурез, соотношение дневного и ночного диуреза. Данные осмотра наружных половых органов.

15. Эндокринная система: нарушения роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (исто­щение, ожирение), распределение подкожного жирового слоя. Состояние щитовидной железы (величина долек и перешейка). Половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности.

16. Клинические анализы (крови, мочи, кала, дуоденального и желудочного

содержимого), (интерпретация).

Биохимические анализы крови. (интерпретация).

Данные рентгенографии. (интерпретация).

Оценка и сопоставление данных анализов с нормой.

Заключение по всем анализам, оценка патологических отклонений.

17. Итоговая диагностическая сводка.

Общее заключение по анамнезу и статусу (предположительный диагноз поражения). Обоснование основного диагноза поражения на основании анамнеза, объективного исследова­ния, лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.

18. Обоснование питания. Составление меню. Расчет пищевых ингредиентов и калорийности на суточный рацион и на 1 кг массы тела. Соотношение белков, жиров и углеводов.

В конце истории болезни, по окончании лечения и наблюдения ребенка в условиях клини­ки, пишется заключение, или эпикриз, где отмечаются особенности заболевания, данные обсле­дования и результаты проведенного лечения, а также даются рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком в условиях поликлиники.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 527 | Нарушение авторских прав