АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БУТЕРОФЕНОНЫ

Дроперидол, галоперидол - эти препараты обладают свойствами и имеют строение, сходное с фенотиазинами. Используются в анестезиологии в качестве нейролептиков.

НЕЙРОЛЕПСИЯ - медикаментозно вызванное состояние подавления спонтанных рефлексов, с потерей инициативы. Характеризуется безразличием к окружающей обстановке, снижением выраженности эмоций, с сохранением интеллектуальной функции.

НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ - комбинированное применение нейролептиков с мощными анальгетиками. Большие дозы могут вызвать значительное угнетение дыхания (состояние гипоксии, цианоз), при этом больной реагирует на принудительную вентиляцию, сознание сохранено. Комбинацию нейролептиков и опиоидов используют в умеренных дозах для обеспечения седации во время средних и малых хирургических процедур.

НЕЙРОЛЕПТАНЕСТЕЗИЯ - большие дозы нейролептиков + N₂O.

Кроме того, нейролептики - мощные противорвотные средства. Вызывают антагонизм допамин-вызванной синаптической передачи в ЦНС, посредством блокады ГАМК-рецепторов (предполагается, что это - главный механизм их действия). Главный побочный эффект бутерофенонов – дискинетические нецеленаправленные движения. Их выраженность и вероятность развития снижается при совместном использовании бутерофенонов с опиоидами. Бутерофеноны не обладают специфическим анальгетическим действием, но пролонгируют действие опиоидов.

* ДРОПЕРИДОЛ

Наиболее широко используется в клинической практике. При его назначении развивается спокойное безмятежное состояние, которое затем сменяется неприятными чувствами беспокойства, волнения, тревоги, что можно предупредить и устранить совместным назначением с опиоидами. Начало действия дроперидола- в/в - 3-10 мин, длительность действия - 6-12 часов. Большая часть дозы метаболизируется в печени, поэтому необходимо снижать дозу у больных с печеночной патологией. 10% выделяется в неизмененном виде с мочой.

ССС: Обладает умеренным a-адреноблокирующим действием. Понижает АД, что редко наблюдается при оральном и в/м применении, но выражено при в/в введении, особенно у больных с гиповолемией. Это объясняется следующим: выраженная гипотензия => вазодилатация (умеренный эффект защиты миокарда против аритмий, обусловленных гиперкатехоламинемией) – снижение преднагрузки миокарда.

ЦНС: Снижает давление в ликворо-проводящих путях, обладает умеренной центральной вазоконстрикцией.

В связи с тем, что его действие длится долго (6-12 час), возможен рецидив неприятных ощущений по окончании действия коротких опиоидов. Экстрапирамидные побочные эффекты могут наблюдаться в течение 24 час и более после применения дроперидола. (в тяжелых случаях купируется проциклидином, при средних и легких эффективен прометазин - 12,5 мг в/в + 12,5 мг в/м). Несмотря на то, что дроперидол обладает незначительным седативным действием, он потенцирует действие анестетиков и седативных препаратов, что объясняет задержку восстановления сознания.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Незначительное угнетение. Такой эффект, как угнетение общего потребления О₂ организмом (при обычных дозах - незначительно), обусловлен угнетением вентиляции.

ПОЧКИ:Не ухудшает почечный кровоток.

ПОКАЗАНИЯ: 1). Премедикация: 1,25-2,5 мг per os или в/м совместно с бензодиазепинами и опиоидами. Увеличение дозы свыше 2,5 мг не приводит к усилению противорвотного эффекта. Дозы > 5 мг назначать бессмысленно (уровень седации не изменяется, а происходит нежелательное пролонгирование действия препарата).

2). Нейролептанальгезия: до 10 мг в/в с фентанилом. Смесь - таламонал (инновар): фентанил 50 мкг/мл + дроперидол 2,5 мг/мл. Дозы: индукционная - 0,1-0,15 мл/кг +50% N₂O; поддерживающая - фентанил 1-2 мкг/кг, при необходимости повторно ввести фентанил 0,01-0,05 мкг/кг/мин; седация, анальгезия - 0,5-1 мл в/в, 1-2 мл в/м.

У больных с гиповолемией дозы снижены.

* ГАЛОПЕРИДОЛ - Реже используется в анестезии. Действие сходно с дроперидолом, но более продолжительно - до 24 часов и более, фактически не имеет а-адренергической активности. Более высока вероятность экстрапирамидных побочных эффектов.

ФЕНЦИКЛИДИНЫ. Первый препарат этого класса был синтезирован Медоксом в 1958 г. В клинической практике с 1959 г. (циклогексамин обладает множеством побочных эффектов и слабой анальгезией), использовали для анестезии, но в послеоперационном периоде наблюдались нежелательные психогенные эффекты: галлюцинации, делирий; всвязи с чем больше не используется в клинике.

* КЕТАМИНА ГИДРОХЛОРИД Синтезирован в 1962 г. В клинической практике впервые - Домино, 1965 г. С 1970 г. - в широкой практике. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА: Частично водорастворим, высокожирорастворим (в 5-10 раз больше, чем тио-Na). РН= 3,5-5,5. Имеет 2 стереоизомера: S+ и R-.

ФАРМАКОКИНЕТИКА И МЕТАБОЛИЗМ: 12% связывается с белками плазмы. Метаболизируется в печени до норкетамина, фармакологическая активность которого на 20-30% меньше кетамина. Выделяется почками в виде глюкоронидов и 2,5% в неизмененном виде. Период элиминации - 2-3 часа (в среднем 2,5 час). Распределение и элиминацию удлиняют галотан, бензодиазепины, барбитураты. Относительно высокий клиренс кетамина

(12-17 мл/кг/мин) определяет относительно короткий период элиминации. Средний клиренс 1,4 л/мин (что примерно равно печеночному кровотоку, который составляет 25% от СВ и в среднем при массе тела 70 кг равен 1250 мл). При нарушении печеночного кровотока ухудшается клиренс кетамина, поэтому назначение препаратов, ухудшающих печеночный кровоток (галотан) приводит к снижению клиренса кетамина.

После однократного введения дозы 2 мг/кг концентрация в плазме, необходимая для возникновения анестезии, составляет 0,7 -2,2 мкг/мл. Пробуждение наступает при снижении концентрации до 0,5 мкг/мл на 11-16 мин (что составляет период распределения в тканях). Объем распределения в тканях объясняется высокой липофильностью.

При в/в введении эффект наступает через 30-60 сек, продолжается 10-15 мин. При в/м - эффект через 3-5 мин, длительность - 15-25 мин.

ФАРМАКОЛОГИЯ: В/в анестетик, вызывающий анальгезию в суб-анестетических концентрациях - 0,1 мкг/мл плазмы, которая сохраняется в течение часа после восстановления сознания.

ЦНС: Вызывает доз-зависимые степени бессознательности и анальгезии.

Особенности:1). Вызывает диссоциативную анестезию; 2). Функциональную дезориентацию между средним мозгом и таламусом; 3). Угнетает передачу импульсов на уровне ретикулярной формации в высшие отделы мозга;

4). Взаимодействует с опиоидными рецепторами - анальгетический эффект

ДИССОЦИАТИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: клинически проявляется сном-каталепсией. Кетамин избирательно угнетает функции нейронов в ассоциативных отделах коры и одновременно стимулирует участки лимбической системы и гиппокампа.

КЕТАМИНОВЫЙ НАРКОЗ - " сон с открытыми глазами ", при котором сохраняются защитные рефлексы: (корнеальный, кашлевой, глотательный), наблюдается умеренное расширение зрачков, возможен нистагм, слезотечение, саливация, бронхорея; рефлексы с дыхательных путей также сохраняются, что делает невозможным интубацию без релаксантов. Возможны бесцелевые, но координированные движения конечностей, туловища. Длительность анестезии зависит от дозы и совместного использования др. анестетиков. Низкий молекулярный вес, высокая жирорастворимость позволяет легко проникать через ГЭБ из ЦНС и крови в др. хорошо кровоснабжаемые органы - это определяет относительно короткое действие анестетика.

ЦНС: повышает метаболизм и потребление О₂ мозгом, усиливает кровоток и повышает ВЧД, ВГД. Стимулирующее влияние кетамина на ЦНС на ЭЭГ характеризуется отсутствием a-ритма и преобладанием тета-волн, наблюд. при pti-mal судорожной активности. Наличие тета-волн свидетельствует об анальгетическом эффекте, тогда как присутствие а-волн является признаком отсутствия анальгезии. После выхода из наркоза часто возникают психогенные реакции, называемые "острыми реакциями", которые проявляются в виде острого делирия, галлюцинаций, ярких живых мечтаний, экстракорпоральных ощущений собственного тела, иллюзий с неправиль-ным истолкованием реальных сенсорных ощущений. Степень выраженности продуктивной симптоматики тем меньше, чем < вербальный и тактильный контакт с пациентом при выходе из анестезии. Для профилактики развития "острых реакций" назначают опиоиды, бензодиазепины, бутерофеноны. Вероятность развития психогенных реакций зависит от дозы, возраста, пола. Они менее выражены у детей, мужчин и пожилых людей. Наиболее этому подвержены люди с высоким уровнем интеллекта и высокой эмоциональностью. Риск развития побочных эффектов выше при быстром введении.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Не угнетает дыхательный центр и не изменяет центральный ответ на изменение концентрации СО₂. Возможно преходящее (до 1-3 мин) снижение дыхательного объема, при использовании очень высоких доз (4мг/кг) - кратковременное апноэ. NB! Релаксирует гладкую мускулатуру бронхов.

Бронхорасслабляющий эффект обусловлен 2 факторами: 1) симпатомиметическим действием,

2) кетамин является антагонистом спазмогенного эффекта гистамина. Необходимо помнить, что при кетаминовом наркозе могут возникнуть сложности: бронхорея => обструкция дыхательных путей =>ларингоспазм (!).

У больных, склонных к бронхоспазму (заболевания дыхательных путей), введение кетамина снижает эластичность.

При кетаминовом наркозе сохранены кашлевой, глотательный рефлексы, а также чихание и "gag"-рефлексы (рвота периферического генеза).

ССС: В отличие от других анестетиков, оказывающих депрессивное действие на миокард, кетамин вызывает положительный инотропный эффект, улучшает коронарный кровоток, обладает выраженной антиаритмической активностью. Повышение работоспособности сердца обусловлено повышенным поступлением ионов Са²⁺ в кардиомиоциты и повышением чувствительности миокарда к адреналину. В результате этого повышается сократительная способность миокарда, что приводит к повышению потребления О₂ сердцем, что клинически проявляется повышением АД на 25%, увеличением ЧСС на 20% и усилением СВ. Данный эффект не зависит от дозы. Доказано, что нет разницы между изменением параметров ССС при использовании в/в доз 0,5 и 1,5 мг/кг. Оказывает симпатическую стимуляцию, поэтому наблюдается вазодилатационный эффект в тканях, иннервируемых а-адренорецепторами, и вазоконстрикция в тканях с преобладанием b-адренорецепторов.

Вызывает симпато-нейрональное высвобождение норадреналина и угнетает внутринейрональное поглощение КХ.

При совместном использовании с ингаляционными анестетиками симпатомиметический эффект кетамина нивелируется, возможно развитие депрессии миокарда. Для устранения нежелательной гипертензии и тахикардии, вызыванных кетамином, необходимо совместное назначение бензодиазепинов. У больных с повышенным давлением в МКК вызывает увеличение легочного сопротивления.

СКЕЛЕТНАЯ МУСКУЛАТУРА: Повышает тонус. Возможны спонтанные движения. Рефлекторные движения на хирургическую стимуляцию не выражены.

ЖКТ: Гиперсаливация (!). Возможно немое затекание секрета в бронхи, аспирация.

ОРГАН ЗРЕНИЯ: Повышение ВГД (преходящее).

МАТКА, ПЛАЦЕНТА: Повышает тонус беременной матки. Проходит через маточно-плацентарный барьер, концентрация препарата в крови матери одинакова с концентрацией в крови плода.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Индукция и поддержание анестезии у шоковых больных с высокой степенью риска (ASA 111-1У), с нарушением функции дыхания и ССС (исключая ИБС), гиповолемией, бронхоспастическими состояниями.

2. У больных с травмой и кровопотерей.

3. У больных с бронхообструкцией и другой патологией дыхания, требующей оксигенотерапии - возможность сочетанного использования высоких концентраций О₂ с кетамином.

4. При тампонаде сердца, рестриктивном перикардите (сохраняет ЧСС и давление в правом предсердии).

5. Врожденные пороки сердца с право-левым сбросом крови.

6. В кардиохирургии: длительные инфузии кетамина с бензодиазепинами создают благоприятные условия на клапанах сердца. При этом устраняется гипертензия, тахикардия, психические нарушения и, вместе с тем, глубокая анестезия и анальгезия обеспечивают гладкое течение послеоперационного периода.

7. Эндоскопические процедуры, малая хирургия, смена повязок, стоматология, катетеризация полостей сердца.

8. При массовом поступлении больных (аварии, катастрофы, войны).

9. Возможность применения без анестезиологического оборудования.

10. Возможность использования в субанестетических дозах (1 мг/кг) - смена повязок у ожоговых больных.

11. В педиатрии: возможность в/м введения позволяет применять кетамин вне операционной, что создает необходимый фон настроения ребенка перед операцией.

ДОЗЫ, ПУТИ ВВЕДЕНИЯ: В/в, в/м - наиболее часто; per os, per rectum. Величина дозы зависит от желаемого терапевтического эффекта и пути введения. Желательно уменьшение дозы у пожилых и критических больных (но это не так строго, как для барбитуратов и бензодиазепинов), поскольку у данной группы пациентов эндогенный запас КХ истощен и введение кетамина вызовет прямое миокардио-депрессирующее действие.

Пик действия при в/в введении - через 30-60 сек, при в/м введении - начало действия с 5 мин, пик - с 20 мин.

Индукция: а) без использования бензодиазепинов и барбитуратов: - 2 мг/кг в/в; - 6 мг/кг в/м

б) при совместном использовании бензодиазепинов и барбитуратов (мидазолам): - 0,5 мг/кг в/в; - 4 мг/кг в/м

Поддержание: а) с 50% N₂O - кетамин 0,5-1 мг/кг в/в; б) с 50-70% N₂O/О₂ - кетамин 15-45 мкг/кг/мин в/в;

в) без N₂O - 30-90 мкг/кг/мин в/в или 1-1,5 мг через каждые 5-10 мин. У пожилых, шоковых, беременных - 1 мг/кг.

Седация, анальгезия (без потери сознания): 0,2-0,8 мг/кг в/в (в среднем 0,5 мг/кг), не быстрее, чем за 2-3 мин.

При в/м введении - 2-4 мг/кг.

В премедикацию можно включать клофелин (до 1.5мкг/кг) - в/м - за 30, в/в - за 15мин до кетамина, (можно 1таб. внутрь вместе с 1таб. церукала)- повышает анальгетический эффект кетамина и предупреждает расстройства микроциркуляции и гомеостаза. В ходе наркоза можно ввести антагонисты Са²⁺ каналов - верапамил (изоптин), что обеспечит стабильность гемодинамики + быстрое восстановление психомоторной активности после наркоза.

Клиника кетаминового наркоза (в/м):

1 стадия – через 1-2мин. после иньекции – сохран. Сознание, отвечает на вопросы правильно, но с усилием, нарушена артикуляция. Анальгезии нет!!! «Плавающие» движения глазных яблок, нистагм (горизонт. и вертик.), зрачки умеренно расширены, реакция на свет живая, дыхание, пульс и АД не изменяются. Длится 2-3мин., заканчивается потерей сознания.

2 стадия – с момента потери сознания _ нет реакции на речь, долевая чувствительность резко снижена, но сохранена, глазные яблоки «плавают», зрачки умеренно расширены, сохранены глазные рефлексы. Кожа сухая, обычной окраски, дыхание спокойное, ЧСС ↑ на 15-20%, АД ↑ на 10-15% от исходного.

Длится 4-6мин., заканчивается утратой болевой чувствительности.

3 стадия (хирургическая) – через 8-10 мин. после иньекции - глазные яблоки «оцентрованы», зрачки умеренно сужены, сохранена реакция на свет, умеренное слезотечение и гортанно-глоточные рефлексы. Кожа сухая и тёплая, коньюнктива влажная и блестящая, склеры иньецированы. Выражена релаксация, дыхание реже и глубже (либо не изменено), АД ↑ на 20-30%, ЧСС ↑ на 30-35% от исходного. Длится 20-30минут.

4 стадия (пробуждение) – длится 1-4часа, могут быть слуховые и зрительные галлюцинации, бред, сонливость (не бывает у детей до 10 лет).

Методика в/м наркоза кетамином: вводят 5% кетамин в возрастных дозировках:

Новорожденные – 12-14мг/кг; грудные дети – 10-12мг/кг; дети 1-2 года – 9-11мг/кг; дети 3-6 лет – 8-10мг/кг;

Дети 7-14 лет – 7-9мг/кг; взрослые – 5-6мг/кг.

Для поддержания анестезии, через 20-30мин. (по признакам пробуждения) вводят ½-1/4 начальной дозы (взрослым – 3мг/кг). Последняя доза – за 30-40мин. до конца операции.

В посленаркозном периоде в течение 2-3 часов нет потребности в дополнительном введении анальгетика.

При в/в введении эффект наступает через 10сек. и длится 10-15мин.

Обязательна премедикация (атропин, сибазон или дроперидол). Вводят 1% кетамин (или 5% развести до 1% р-ра 5%глюкозой) – 2-3 мг/кг независимо от возраста. Для поддержания вводят ½- 1/4 от основной дозы, через 10-15΄.

ЧД ↑ и ДО ↓, подвижность конечностей, подёргивание мимических мышц, движения глазных яблок, нистагм, вздохи или стоны (а также сокращения круговой мышцы глаза при пассивном его открывании) – показания для введения клинических доз кетамина. Посленаркозные нарушения со стороны ЦНС исчезают после в/в введения сибазона или барбитуратов.

ПРЕИМУЩЕСТВА: 1) Не вызывает артериальной гипотензии, 2) Можно вводить в/м, 3) малотоксичный, 4) не влияет на защитные рефлексы.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: 1). Острый делирий, галлюцинации, эйфория; 2). Гипертензия, тахикардия;

3). Гиперсаливация (атропин!); 4). Повышение давления ликвора; 5). Аллергические сыпи, 6).Угнетает иммуногенез, 7).Сохраняет гортанно-глоточный рефлекс и тонус мышц (затрудняет введение воздуховода).

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 1). Повышенное ВЧД, ВГД;

2). Обструкция дыхательных путей;

3). Артериальная гипертензия;

4). Закрытые повреждения гол. мозга;

5). Преэклампсия, эклампсия;

6). Больные шизофренией и др. психическими заболеваниями;

7). Больные, потенциально опасные для общества,

8). Наркомания.

ПРИМЕНЯТЬ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: При ССС недостаточности, ИБС, сосудистых аневризмах, гипертензии.

Нельзя применять в одном шприце с растворами барбитуратов => образуется осадок!

ДОЗЫ НЕОПИОИДНЫХ В/В АНЕСТЕТИКОВ (ТАБЛ.1)

ФАРМАКОКИНЕТИКА НЕОПИОИДНЫХ В/В АНЕСТЕТИКОВ (ТАБЛ.2)

ЭФФЕКТЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ НЕОПИОИДНЫМИ В/В АНЕСТЕТИКАМИ В ЦНС (ТАБЛ.3)

ВЛИЯНИЕ НЕОПИОИДНЫХ В/В АНЕСТЕТИКОВ НА ДЫХАТЕЛЬНУЮ СИСТЕМУ (ТАБЛ.4)

ВЛИЯНИЕ НЕОПИОИДНЫХ В/В АНЕСТЕТИКОВ НА ССС - СИСТЕМУ (ТАБЛ.5)

Особенности фармакодинамики неингаляционных анестетиков:

Антинаркотики и пробуждающие средства, используемые при внутривенном наркозе:

* форсированный диурез – при передозировке тиопентала Na (мочеиспускание >2мл/кг/час):

1). Регидратация – 20мл/кг (10мл/кг/час);

2). 5% гидрокарбонат натрия – 2-3мг/кг;

3). Маннитол, сорбитол, трисаминол, - реже-фуросемид;

4). Поддержание диуреза равным объёмом инфузии до восстановления сознания;

*Можно завершить бемегридом, При тиопенталовом наркозе для быстрого восстановления сознания можно также ввести мелипрамин – 25мг, амитриптилин – 20мг.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 593 | Нарушение авторских прав