 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Контроль конечного уровняСитуационные задачи по теме «Железодефицитная анемия» Задача 1 Больной В., 19 лет, поступил в клинику с жалобами на желтушность кожных покровов, повышенную утомляемость. Осмотр выявил легкую иктеричность кожных покровов, увеличение селезенки (+3 см), печени (+1 см). Анализ крови Нв — 95г/л, эр — 2,8млн./мм, цв.пок — 0,9, Л - 5100/мм, тромбоцит. — 140000/мм3, лейкоцитарная формула не изменена. К анемии адаптирован. Брат больного в 12-летнем возрасте был оперирован по поводу желчно-каменной болезни. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Какими простыми гематологическими исследованиями можно подтвердить этот диагноз? Задача 2 Больной А., 45 лет, на протяжении 10 лет страдает желчнокаменной болезнью с частыми приступами желчной колики. Врачи отказывают больному в оперативном вмешательстве на том основании, что у больного с детства находят увеличение селезенки, не находящее объяснения. При осмотре обращают внимание: башенная форма черепа, короткий мизинец, высокое стояние твердого неба, легкая иктеричность кожных покровов, увеличение печени (+3 см), селезенки (+5 см). В анализах крови анемии нет, СОЭ — 20 мм/час. Билирубин сыворотки крови 29 ммоль/л, его непрямая фракция составляет 50%. Функциональные пробы печени не нарушены. 1. Предполагаемый диагноз. 2. У больного есть кровные родственники. Что вы рекомендуете для верификации диагноза? 3. Почему у больного нет анемии? 4. У родственников обнаружены искомые изменения морфологии эритроцитов. Рекомендации в отношении дальнейшего лечения больного. Задача 3 Больной П., 40 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую общую слабость,высокую температуру, иктеричность и бледность кожных покровов. Давность заболевания — две недели. Кожные покровы бледные, с оттенком иктеричности. Печень +3 см, селезенка пальпируется у реберного края. В анализе крови: эр. — 1,8 млн./мкл, Нв — 60 г/л, цв.пок — 1,0, Л — 12000/мм, тромб — 220.000/мм, ретикулоц. 8%, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ — 60 мм. в час, в белковой формуле крови 30% гаммаглобулинов. Функциональные пробы печени не нарушены. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Исследование, которое может его подтвердить. Задача 4 18-летней девушки имеются небольшая желтуха и легкое увеличение селезенки. В анализе нормохромная анемия с ретикулоцитозом в 8%. Брат больной был оперирован по поводу камней в желчном пузыре в 26-летнем возрасте. Какое исследование, наряду с тщательным изучением морфологии эритроцитов, подтвердит предполагаемый вами диагноз? 1. содержание вит. В12 и фолиевой кислоты 2. электофорез гемоглобина электрофорез гемоглобина щ 3.электрофорез белков сыворотки крови 4.железо сыворотки крови 5.осмотическая и кислотная стойкость эритроцитов. Задача 5 Женщина 70 лет, обратилась в гематологический центр, усомнившись в компетенции своего врача, который 10 лет тому назад диагностировал у больной пернициозную анемию и провел курсовое лечение Вит. В12 после чего назначил ежемесячную профилактическую терапию вит. B12 по 500γ. Анемия не рецидивировала. При исследовании желудочной секреции обнаружена ахилия. Каким исследованием можно разрешить сомнения больной в обоснованности этого диагноза? Задача 6 У больного 30 лет в анализе крови были обнаружены анемия, лейкопения и нейтропения. Селезенка не увеличена. Какое исследование может подтвердить предполагаемый вами диагноз? Задача 7 Женщина 56 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, недомогание, Задача 8 Шестидесятипятилетнему больному по поводу впервые выявленной анемии (Нв 78 г/л) назначены инъекции витамина В12 до выяснения причины анемии. Через 4 дня в связи с ухудшением состояния больной госпитализирован. При гастроскопии выявлен атрофическии гастрит.Проведено исследование периферической крови. 1.Ваш предварительный диагноз? 2.Какие отмечаются изменения в анализе крови? Задача 9 У больной 60 лет, длительное время принимавшей допегит по поводу артериальной гипертонии, появилась нормохромная анемия. Какое исследование позволит подтвердить предполагаемый вами генез анемии? Задача 10 70-летний больной, жалующийся на слабость, одышку, направлен на обследование в связи с выявленной анемией. Анамнез без особенностей, при объективном обследовании патологии не выявлено. Нв -82 г/л, цветовой показатель 0,7; Лейкоциты - 8,2x109/л; формула крови без особенностей, тромбоциты - 190x109 /л; ретикулоциты - 15%. Гипохромия эритроцитов. Наиболее информативным представляется один из следующих комплексов обследования: 1.Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга; 2. Проба Кумбса; 3. Исследование уровня трансферрина в крови, десфераловая проба; 4.Исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, гастроскопия 5. Исследование гемосидерина в моче Задача 11 Пятидесятилетний больной, злоупотреблявший алкоголем, обратился по поводу слабости, одышки, носовых кровотечений. Объективно: желтушность кожи, на коже различной давности, увеличение печени и селезенки (длинник-13 см) НВ - 90 г/л; цветовой показатель – 1,1; макроцитоз, Лейкоциты - 2,9x109 л, тромбоциты - 96x109 л, ретикулоциты - 25%., сывороточное железо - 15 мкмоль/л; ACT 32, АЛТ 28 ед. При гастроскопии выявлены расширенные варикозные вены пищевода. Какова наиболее вероятная причина анемии? Задача 12 У 60-летнего больного, обратившегося по поводу слабости, одышки, носовых кровотечений, выявлена панцитопения: эритроциты - 2,0x10|2/л, лейкоциты - 4х109/л (П-3%, С-32%, Л-50%, М-15%), тромбоциты - 55x10%. Два года тому назад перенес аденомэктомию. Гистологический результат исследовавания опухоли известен. Для расшифровки причины панцитопении предполагается исследование КТ мозга. 1. Ваш предпологаемый диагноз? 2. Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза? Задача 13 Больной 60 лет, страдает тяжелой анемией продолжительностью в 1г. Соматически сохранен. Селезенка и печень не увеличены. В анализе крови анемия нормохромная и нормоцитарная, число ретикулоцитов 0,3%о, число лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, лейкоцитарная формула без изменений, Стернальный пунктат клеточный, гранулоцитопоэз и тромбоцитопоэз сохранны, эритроидиый росток редуцирован. Предполагаемый диагноз? Задача 14 У больного, страдающего хроническим лимфолейкозом доброкачественного течения (число лейкоцитов 18 х 109 1л, в лейкоцитарной формуле 80%о лимфоцитов, число тромбоцитов 220 х 109 1л), имеется выраженная нормохромная анемия. Селезенка незначительно увеличена. Наиболее вероятный генез данной анемии? Задача 15 Больной А., 48 лет, последние 5 лет страдает приступами желчной колики, обусловленными камнями в желчном пузыре. Хирурги отказывают больному в операции на том основании, что у него с детства пальпируется увеличенная селезенка, не находящая объяснения. В анализе крови анемии и изменений других показателей нет. СОЭ — 5 мм в час, уровень общего билирубина 28 мкмоль/л, непрямого билирубина 20 мкмоль/л. Какие исследования имеют диагностическое значение в данном случае?
Ответы на ситуационные задачи. №1. 1.Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия 2.Исследование морфологии эритроцитов и их осмотической и кислотной стойкости. №2 1.Болезнь Минковского-Шафара 2.Обследовать родственников 3.Гемолиз хорошо компенсирован костным мозгом. 4.Одновременные сплен- и холецистэктомии. №3 1.Подозрение на аутоиммунную гемолитическую анемию. 2.Проба Кумбса. №4 1.Болезнь Миньковского Шафара 2.Осмотическая и кислотная стойкость эритроцитов №5 Тест Шиллинга №6 1. Апластическая анемия 2 Трепанобиопсия подвздошной кости №7 Колоноскопия №8 1. B12 дефицитная анемия 2. Цветовой показатель больше 1, макроцитоз клеток крови, ретикулоцитопения №9 1.Аутоимунная гемолитическая анемия 2.Проба Кумбса № 10 1. Негемоглобинное железо 2.ФГДС 3.Необходимо исключить опухоль №11 Наиболее вероятен иммунный гемолиз №12 1.Апластическая анемия 2.стернальная пункция 3.трепанобиопсия №13 Парциальная красноклеточная аплазия №14 Подавление эритропоэза лейкемическим клоном №15 1.Болезнь Минковского Шафара 2.Морфология эритроцитов 3.Ретикулоцитов 4.Осмотическая и кислотная устойчивость эритроцитов Приложение 5. Домашнее задание к занятию по теме «АНЕМИИ»: 1. Определение понятия анемий. 2. Актуальность проблемы анемий. 3. Неспецифические проявления при синдроме анемий. 4. Показатели нормальной гемограммы. 5. Необходимость исследования развернутого анализа крови при анемии. 6. Критерии анемий. 7. Критерии степени тяжести анемий. 8. Классификация и варианты анемического синдрома. 9. Виды гипоксии при анемии. 10. Компенсаторные механизмы при анемиях. 11. Критерии острой и хронической постгеморрагической анемии. 12. Критерии ЖДА. 13. Критерии анемии хронического заболевания. 14. Критерии сидероахрестической анемии. 15. Критерии витамин-В12 и фолиеводефицитной анемии. 16. Критерии внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза. 17. Критерии апластической анемии. 18. «Маски» анемий. 19. Выписать рецепты: 1) сорбифер - дурулес; 2) тардиферон; 3) ферроградумет 4) актиферрин; 5) фенюльс; 6) феррум Лек- для внутривенного введения; 7) феррум Лек- для внутримышечного введения; 8) ферро-фольгама; 9) ферретаб; 10) тотема; 11) мальтофер; 12) витамин А; 13) витамин Е; 14) витамин В6; 15) витамин В12; 16) рибофлавин; 17) фолиевая кислота; 18) 18)преднизолон; 19) иммуноглобулин антитимоцитарный; 20) циклоспорин; 21) дисферал.
Приложение 6 Набор диагностических задач, лабораторных анализов
Диагностическая задача М 1 Болдьной М., 48 лет обратился к врачу части с жалобами на быструю утомляемость, выраженное недомогание, общую слабость, головокружение, одышку, сердцебиение. Из анамнеза установлено, что в течение пяти лет он страдает геморроем. За последние 8-10 месяцев наблюдаются регулярные повторные геморроидальные кровотечения. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно - легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 92 удара в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны других органов патологии не обнаружено.
• Аниэоцитоз и пойкилоцитоз выражены • Гипохромия эритроцитов
Ответьте на вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить. Диагностическая задача № 2 Больная К-ва, 49 лет, обратилась к врачу части с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке. Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет у нее стали обильными и длительными (по 8-10 дней) менструации. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно - легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, над всеми точками аускультации сердца - систолический шум, тахикардия. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 102 удара в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны других органов патологии не обнаружено. Общий анализ крови:
• Аниэоцитоз и пойкилоцитоз выражены • Гипохромия эритроцитов
Ответьте на вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Встречаются мегалоциты, мегалобласты Выраженная полисегментация ядер нейтрофилов
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Аниэоцитоз и пойкилоцитоз выражены
Общий анализ крови
Нормоциты оксифильные 4:100 эритроцитов Анизоцитоз и пойкилоцитоз выражены
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Аниэоцитоз и пойкилоцитоз выражены
Приложение 7 Список основных препаратов, применяемых при лечении железодефицитных анемий ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА • Гемостимулин • Феррамид • Феррокаль • Ферковен • Ферроплекс • Феррум-лек • Ферроградумент • Тардиферон е Фенюльс • Актиферин Приложение 8 Перечень практических навыков, осваиваемых при изучении темы 1. Курация больных. 2. Оформление медицинской документации. 3. Выписывание рецептов. 4. Оценка результатов лабораторных исследований - клинический анализ крови и мочи; - костного мозга; - биохимический анализ крови (билирубин, фибриноген, общий белок, белковые фракции, протромбин, кальций, сывороточное железо); - показателей гемостаза - уметь рассчитать цветовой показатель Знать: - эритроцитарные индексы: MCV, MCH, MCHC, гематокрит - содержание эритропоэтина - массу эритроцитов - содержание железа в крови и моче - осмотическую резистентность эритроцитов 5. Оценка инструментальных исследований: -рентгенография органов грудной клетки; 6. Выполнение лабораторных исследований: -клинический анализ крови: приготовление и окраска мазков, подсчет лейкоцитарной формулы 7. Выполнение медицинских манипуляций: - знакомство с техникой проведения стернальной пункции.
Приложение 9 Темы рефератов УИРС: 1. Дифференциальный диагноз железодефицитных и гемолитических анемий. 2. Особенности течения хронической постгеморрагической анемии, связанной с кровопотерей из желудочно-кишечного тракта 3. Современные подходы к лечению железодефицитных анемий.
Приложение 10 Темы НИРС: 1. Структура анемий по материалам клиники 2. Клиническая и лабораторная диагностика железодефицитных анемий данным городского гематологического кабинета
Приложение 11 Литература для самостоятельной работы слушателей по теме практического занятия: ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. Внутренние болезни: Учебник.- В 2т. – 2-е изд. /Под ред. А.И.Мартынова; Н.А.Мухина; В.С.Моисеева; А.С.Галевича.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008.- Т.2- 590 с. 2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: 5-е изд.- М.: Медицина, 2005.- 592 с. 3. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник В 2 т. – М.: Издательство «Медкнига», 2008.- Т.2 – 662 с. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. Руководство по гематологии (Под редакцией А.И. Воробьева, I том, - М., Мелицина, 2002. 2. Воробьев А.И. Руководство по гематологии.- М.: Изд. НьюДиамед, 2007.- 1287 с. 3. Демидова А.В. Анемии. М., «Медпресс – информ», 2006. 4. Руководство по клинической герогеметологии. Под редакцией Ю.С. Пименова.- Самара, 2007. С. 18 – 36. 5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.: Т.4. Диагностика болезней системы крови. – М.: Мед.лит., 2008. – 502 с. 6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 3 т. Т.3. Кн.2.- М.: Мед лит, 2008.- 480 с.Н.А. Алексеев. Анемии. Изд. Гиппократ, 2004 г., с. 512. 7. Руководство по гематологии: В 3т. /Под ред. А.И.Воробьева. – М.: Ньюдиамед, 2002.- Т.1. – 280 с.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 3363 | Нарушение авторских прав |