АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Полость брюшины.

В полости брюшины в норме содержится серозная жидкость. Это сложный лабиринт, состоящий из большого количества щелей, трех сумок, двух борозд, двух пазух и углублений, сообщающихся между собой. Количество, размеры, форма и расположение щелей постоянно меняются благодаря подвижности петель тонкой кишки. Другие отделы полости брюшины постоянны по количеству и локализации. Их размеры и форма зависят от положения тела и степени наполнения органов.

Полость брюшины условно делится на два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с брыжейкой.

Верхний этаж полости брюшины делится на три, относительно отграниченных друг от друга, мешка или сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.

Печеночная сумка – это щель, находящаяся вокруг правой доли печени. Её стенки:

- верхняя – париетальная брюшина, покрывающая диафрагму;

- нижняя – поперечная ободочная кишка и её брыжейка;

- левая – серповидная связка печени;

- задняя – венечная связка печени;

- правая и передняя – париетальная брюшина соответствующих брюшных стенок.

Печеночная сумка доступна спереди. Через эту сумку можно пальпировать правую долю печени (её диафрагмальную и висцеральную поверхности, за исключением внебрюшинного его поля, а также ее нижний край); желчный пузырь; верхний полюс правой почки с надпочечником.

При положении человека на спине правый задней отдел печеночной сумки располагается наиболее глубоко. Именно здесь может задерживаться свободная жидкость, излившаяся в верхний этаж полости брюшины.

Печеночная сумка может быть местом локализации поддиафрагмального абсцесса (гнойник – между диафрагмой и печенью) и подпеченочного абсцесса (гнойник – под правой долей печени).

Преджелудочная сумка – находится спереди желудка, малогосальника и вокруг левой доли печени. Её стенки:

- верхняя – брюшина, покрывающая диафрагму;

- нижняя – поперечная ободочная кишка и её брыжейка;

- правая – серповидная связка печени;

- задняя – в верхнем отделе венечная связка печени, в нижнем – малый

сальник и передняя стенка желудка;

- левая и передняя – париетальная брюшина соответствующих отделов

брюшных стенок.

Преджелудочная сумка также хорошо доступна спереди. Через эту сумку можно пальпировать переднюю стенку желудка и переднюю поверхность малого сальника, левую долю печени (диафрагмальную и висцеральную поверхности); проводя руку по передней поверхности желудка в левое подреберье – селезенку.

Печеночная и преджелудочная сумки отделены друг от друга серповидной связкой печени. При закрытой брюшной полости они соединяются между собой через узкую щель, лежащую между печенью и пилорической частью желудка.

Сальниковая сумка находится позади желудка и малогосальника. Её стенки:

- верхняя – хвостатая доля печени;

- нижняя – поперечная ободочная кишка и её брыжейка;

- передняя – малый сальник и задняя стенка желудка (покрытая брюшиной);

- задняя – брюшина, покрывающая поджелудочную железу, верхний полюс левой почки и надпочечник, аорту и нижнюю полую вену;

- левая – селезенка, покрытая брюшиной со всех сторон.

Полость сальниковой сумки неровная, имеет углубления: верхнее углубление, между хвостатой долей печени и диафрагмой; нижнее углубление – между желудочно-ободочной связкой и задней пластинкой большого сальника, сращенной с поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой; селезеночное углубление – между желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками.

Сальниковая сумка – это наиболее изолированная часть полостибрюшины. Естественным доступом в эту сумку является сальниковое (винслово) отверстие. Оно находится позади печеночно-дуоденальной связки. Сзади оно ограничено печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени, снизу – верхней частью 12-перстной кишки. Сальниковое отверстие имеет небольшие размеры (в него входит 1-2 пальца). Это отверстие может быть заращено, в этих случаях сальниковая сумка оказывается совершенно изолированной от других отделов полости брюшины. Обеспечение доступа для исследования сальниковой сумки и её стенок возможно после разреза печеночно-желудочной связки (левой части малого сальника) или желудочно-ободочной связки у самой большой кривизны желудка.

Таким образом, правая половина верхнего этажа полости брюшины представляет собой печеночную сумку; левая половина посредством желудка и малого сальника делится на две сумки: на переднюю – преджелудочную и заднюю – сальниковую.

Нижний этаж полости брюшины находится книзу от поперечной ободочной кишки и её брыжейки и продолжается в полость малого таза. Доступ в нижней этаж открывается приподнятием большого сальника кверху, с которым приподнимается соединенная с ним поперечная ободочная кишка.

В верхней части нижнего этажа (в брюшной полости) имеется четыре отделения: две околоободочно-кишечные борозды и два брыжеечных синуса.

Околоободочно-кишечные борозды правая и левая располагаются между латеральными стенками брюшной полости с латеральной стороны и слепой и восходящей ободочной кишкой (правая борозда) и нисходящей ободочной кишкой (левая борозда) с медиальной стороны.

Правая околоободочно-кишечная борозда сверху сообщается с печеночной сумкой. Иногда у места их сообщения имеется выраженная в различной степени правая диафрагмально-ободочная связка, которая может препятствовать проникновению патологической жидкости из сумки в борозду или наоборот. Снизу описываемая борозда ведет в правую подвздошную ямку, а последняя – в полость малого таза. В правую подвздошную ямку открываются позадислепокишечные углубления.

Левая околоободочно-кишечная борозда сверху сообщается с преджелудочной сумкой. Здесь также преградой для свободного сообщения может быть левая диафрагмально – ободочная связка. Нижний конец этой борозды открывается в левую подвздошную ямку, а последняя ведет в полость малого таза. Именно в область левой подвздошной ямки открывается межсигмовидное углубление.

Часть нижнего этажа полости брюшины, ограниченная справа, сверху и слева ободочной кишкой делится брыжейкой тонкой кишки на правый и левый брыжеечные синусы.

Правый брыжеечный синус имееттреугольную форму, вершина которого обращена вниз и вправо. Он ограничивается:

- сверху – корнем брыжейки поперечной ободочной кишки;

- справа – восходящей ободочной кишкой;

- слева – корнем брыжейки тонкой кишки.

Этот синус открывается во всю ширину, если откинуть тощую и подвздошную кишку с их брыжейкой в левую сторону. На дне этого синуса, покрытые брюшиной спереди, находятся: конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, отрезок нижней полой вены, правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В эту пазуху открываются верхнее и нижнее илеоцекальные углубления.

Левый брыжеечный синус также имеет форму треугольника, однако его вершина обращена вверх и влево. Ограничивается:

- слева – нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки,

- справа – корнем брыжейки тонкой кишки, -

- внизу - сообщается с полостью таза.

Этот синус открывается во всю ширину, если переложить всю брыжеечную часть тонкой кишки в правую сторону. В пределах этого синуса располагаются покрытые брюшиной спереди восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы и лимфатические узлы. В верхнюю часть левого брыжеечного синуса открываются верхнее и нижнее дуоденальные углубления.

В полости малого таза у мужчин брюшина, покрывающая переднюю поверхность прямой кишки, переходит на заднюю стенку, а затем – на дно мочевого пузыря, образуя прямокишечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямокишечно-пузырными складками брюшины. Это углубление у мужчины в вертикальном положении представляет собой самую низкую часть полости брюшины.

У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, поднимается кверху и покрывает матку сзади, ее дно, а затем – спереди и переходит на мочевой пузырь. В результате этого, брюшина в полости таза у женщин образует два углубления - прямокишечно-маточное и пузырно-маточное. Прямокишечно-маточное углубление по бокам ограничено одноименными складками брюшины. Это углубление - самая низкая часть полости брюшины у женщин в вертикальном положении. Снизу оно граничит с задним сводом влагалища, через который можно делать его прокол с целью извлечения свободной жидкости из прямокишечно-маточного углубления.

Лапароскописты во внебрюшинные ткани таза женщины входят через треугольник боковой стенки таза (trigonum parietale laterale pelvis). Границы треугольника: спереди – круглая связка матки, латерально-наружная подвздошная артерия, медиально – связка, подвешивающая яичник.

Контрольный материал:

1. Контрольные вопросы:

1. Из каких листков состоит брюшина? Где происходит переход одного листка в другой?

2. Что такое забрюшинное пространство? Какие органы располагаются в этом пространстве?

3. Какие отношения брюшины к органам знаете?

4. Какие органы покрыты брюшиной со всех сторон?

5. Какие органы покрыты брюшиной с трех сторон?

6. Какие органы лежат вне брюшины?

7. Как образуются производные брюшины? Что к ним относится?

8. Какие связки образует брюшина при переходе с диафрагмы на печень и с печени на другие органы?

9. Какие связки образует брюшина при переходе на желудок и с желудка на другие органы?

10. Какие связки образует брюшина на селезенке и на поперечно-ободочной кишке?

11. Из каких связок состоит малый сальник? Что проходит в толще печеночно-доуденальной связки?

12. Из скольких листков брюшины состоит большой сальник в верхнем отделе и на остальном протяжении? Как называется верхняя часть большого сальника?

13. Какие отделы кишечника имеют брыжейку?

14. По какой линии прикрепляется корень брыжейки тонкой кишки?

15. По какой линии прикрепляется корень брыжейки поперечно-ободочной кишки?

16. Куда прикрепляется корень брыжейки червеобразного отростка?

17. Куда прикрепляется корень брыжейки сигмовидной кишки?

18. Какие складки образует брюшина на передней брюшной стенке? Что в них располагается?

19. Какие ямки образует брюшина между складками в нижнем отделе брюшной стенки?

20. Какие карманы образует брюшина при переходе с задней брюшной стенки на орган или с органа на орган? Какое клиническое значение они имеют?

21. Что собою представляет полость брюшины? На какие этажи ее можно делить? Границы между этажами.

22. На какие сумки делится верхний этаж полости брюшины?

23. Где находится (вокруг какой доли печени) печеночная сумка? Стенки печеночной сумки.

24. Где находится преджелудочная сумка? Как она отделяется от печеночной и сальниковой сумок? Стенки преджелудочной сумки.

25. Где находится сальниковая сумка? Ее стенки.

26. Как сообщается сальниковая сумка с печеночной сумкой? Чем ограничено сальниковое отверстие?

27. Как образуется правая и левая околоободочные борозды?

28. Где находятся и как отделяются друг от друга правая и левая брыжеечные пазухи?

29. Какие углубления образует брюшина малого таза у женщин? Какое – у мужчин?

2. Тесты.

1.Укажите, какие органы (из перечисленных) занимают экстраперитониальное положение

а - желудок

б - поджелудочная железа

в - печень

г - надпочечники

2. Укажите анатомические структуры, участвующие в образовании передней стенки сальниковой сумки

а - малый сальник

б - брыжейка желудка

в - желудок

г - брыжейка поперечной ободочной кишки

3. Укажите анатомические образования, участвующие в образовании нижней стенки сальниковой сумки

а - печеночно-желудочная связка

б - париетальная брюшина

в - брыжейка поперечной ободочной кишки

г - брыжейка желудка

4. Укажите стенки правого брыжеечного синуса

а - стенка брюшной полости

б - восходящая ободочная кишка

в - корень брыжейки тонкой кишки

г- правая доля печени

5. Укажите стенки левого брыжеечного синуса

а - стенка брюшной полости

б - желудочно-селезеночная связка

в - брыжейка тонкой кишки

г - нисходящая ободочная кишка

6.Укажите анатомические структуры, участвующие в образовании стенок сальникового отверстия

а - хвостатая доля печени

б - печеночно-почечная связка

в - двенадцатиперстная кишка

г - печеночно-двенадцатиперстная связка

7. Укажите какие органы (из перечисленных) занимают интроперитонеальное положение:

а - аппендикс

б - слепая кишка

в - селезенка

г - сигмовидная ободочная кишка

3. Ситуационные задачи.

1. Больному показана операция на брюшной части мочеточника. 1. С какой стороны можно проводить операционный разрез, чтобы проникнуть в брюшную полость? 2. Как называется и чем ограничено спереди и сзади клетчаточное пространство, где расположен указанный орган?

2. Во время операции по поводу гнойного процесса в сальниковой сумке необходимо провести осмотр мест возможных затеков гноя и, в первую очередь, нижнего сальникового углубления. 1.Чем ограничено это углубление? 2.Какие углубления сальниковой сумки вам известны?

3. При выполнении операции в печеночной сумке (по поводу поддиафрагмального абсцесса) необходимо осмотреть ее стенки. Чем ограничена печеночная сумка: 1. Слева? 2. Сверху?

4. При проникающем ранении оказалась поврежденной правая часть малого сальника. 1. Какая связка образует правый край малого сальника? 2. Какие три важнейших анатомических образования в ней располагаются и могут оказаться поврежденными?

5. Обследуя больного, выявили забрюшинную грыжу, ворота которой располагаются в области перехода левого листка брыжейки сигмовидной кишки в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. 1. Как называется ямка, послужившая входными воротами для этой грыжи? 2.Является ли изменение внутрибрюшного давления фактором развития грыжи? Если – да, то в какую сторону?

6. В случаях разрыва маточной трубы при трубной беременности кровь скапливается в пространстве между маткой и прямой кишкой. 1. Как называется это углубление брюшной полости? 2. Какие складки ограничивают его по бокам?

7. При гнойных процессах в области левого брыжеечного синуса возможны быстрые затеки гноя в нижний этаж брюшной полости. 1. Каковы анатомические основы этого фактора? 2. Перечислить органы, расположенные забрюшинно, в пределах левого брыжеечного синуса.

8. В отделении проктологии больному с резко расширенными венами, расположенными в подслизистой основе и слизистой оболочке анального канала, планируется провести их удаление. 1. Возможно ли провести эту манипуляцию без повреждения брюшины малого таза? 2. Какие сфинктеры имеет прямая кишка и чем они образованы?

9. Врач при оперативном вмешательстве по поводу ранения печени обнаружил скопление крови в правой околоободочной борозде. 1. Чем эта борозда ограничена? 2. Какое еще она имеет название?

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1460 | Нарушение авторских прав