АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВСЕРОССИЙСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО НЕПРЕРЫВНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ

Ю.Н. Лященко, И.В. Маев, А.Б. Петухов, А.Г. Лебедев

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Под общей редакцией

Профессора Ю.Н. Лященко

Учебно-методическое пособие

МОСКВА

Учебно-методическое пособие разработано сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой – доктор мед. наук, профессор И.В. Маев), НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - доктор мед. наук, профессор М.Ш. Хубутия): доктором мед. наук, профессором И.В. Маевым, доктором мед. наук, профессором Ю.Н. Лященко, доктором мед. наук, доцентом А.Б. Петуховым, ст. науч. сотр., доктором мед. наук А.Г. Лебедевым.

Недостаточность питания у пациентов терапевтического и хирургического профиля приводит к увеличению количества осложнений и летальности, сроков и стоимости стационарного лечения. Особенно в тех клинических случаях, когда патология или состояние пациента не позволяют проводить прием пищи естественным путем. В этом случае в соответствии с современными представлениями о физиологии желудочно-кишечного тракта, специалистами по клиническому питанию предпочтение отводится энтеральному (зондовому) пути введения пищевых веществ и энергии, преимуществом которого считается его физиологичность и отсутствие серьезных побочных эффектов при его проведении.

Создание новых технических средств и питательных смесей для проведения энтерального (зондового) питания требуют освоения врачами основных методов его практической реализации в стационарах терапевтического и хирургического профиля.

Основные цели учебно-методического пособия – предоставить студентам лечебных факультетов медицинских высших образовательных учреждений и врачам курсов повышения квалификации знания о техническом обеспечении, показаниях и противопоказаниях, необходимых навыках проведения энтерального питания в клинической практике.

Рецензенты:

чл.-корр. РАМН, профессор А.И. Салтанов – заведующий отделением анестезиологии-реанимации НИИ детской онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

профессор, док. мед. наук Б.А. Наумов – заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

© Ю.Н. Лященко, И.В. Маев, А.Б. Петухов, А.Г. Лебедев, 2007.

© Оформление и иллюстрации Ю.Н. Лященко, 2007.

Введение

В последние годы энтеральное (зондовое) питание получило широкое применение благодаря развитию современных технологий производства питательных смесей и технического обеспечения, а также совершенствованию методик для осуществления доступов в различные отделы желудочно-кишечного тракта.

По мнению родоначальника современного клинического питания Арвида Вретлинда “неспособность врача обеспечить питание больного должно расцениваться как решение умышленно уморить его голодом. Решение, для которого, в большинстве случаев, было бы трудно подобрать оправдание”.

В настоящее время, принято считать, что при длительном исключении естественного пути введения пищи при проведении полного парентерального питания или голодании возникают морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке желудка и тонкой кишки, что приводит к нарушению энзиматического и иммунологического барьера, изменению микробиоценоза пищеварительного тракта и возникновению бактериальной транслокации через гликокаликсную мембрану с развитием метаболических расстройств в организме.

Энтеральное питание является более физиологичным методом доставки питательных веществ и энергии, который приводит к раннему восстановлению гомеостазирующей функции тонкой кишки и эндоэкологии желудочно-кишечного тракта, служит методом, как для коррекции катаболической направленности метаболизма организма пациента, так и для профилактики инфекционных осложнений при патологии внутренних органов.

Энтеральное зондовое питание – способ обеспечения организма питательными веществами в жидком виде через зонд или стому при невозможности или недостаточности приема пищи пациентом естественным путем.

К энтеральному зондовому питанию относятся внутрижелудочное (проводится через желудочный зонд или гастростому) и внутрикишечное (проводится через зонд, заведенный в 12-перстную или проксимальный отдел тонкой кишки; через еюностому).

Средства технического обеспечения для проведения энтерального питания

Проведение ЭП требует технического обеспечения, включающего средства, вводимые в желудочно-кишечный тракт - зонды и средства для доставки питательных жидких смесей (шприцы, а также капельницы, перистальтические насосы, емкости для смесей) (Рис.1).

Рис.1. Средства технического обеспечения энтерального питания.

Зонды (Рис.2) являются техническим устройством для проведения лечебного питания и различаются по следующим параметрам: 1. материал, из которого они произведены (полиуретан, поливинилхлорид, силикон), обеспечивающий им разную прочность, гибкость и биосовместимость; 2. место введения в пищеварительный тракт: внутрижелудочные (76-92 см) и транспилорические (109-162 см) длине - внутриразмерам (оптимальный диаметр зондов -2,64-5,28 мм); 3. функциональные возможности: однопросветные, с двумя и более просветами (полифункциональные), а также зонды, входящие в состав наборов для чрескожной гастро- и еюностомии. Диаметр зондов импортного производства измеряется в FRENCH (F), длина - INCH. Перевод в традиционные единицы длины указан на Рис.1.

Рис.2. Зонды для проведения энтерального питания.

Зонды из силикона, зарекомендовали себя в практике проведения ЭП при широком спектре заболеваний, прежде всего у пациентов с неотложными состояниями (ожоговая и термическая травма, нейротравма, кишечная непроходимость, состояния после оперативных вмешательств на органах брюшной полости). Полифункциональный силиконовый кишечный зонд (ЗКС №21), устройство и характеристики которого представлены на Рис. 3. В последнее время начат выпуск зондов из полиуретана (МеДсил).

Рис.3. Устройство и возможности современного силиконового зонда.

Зонд ЗКС-21, заведенный при помощи эндоскопа или интраоперационно в 12-перстную или тощую кишку хорошо переносится больными и может находиться в проксимальном отделе тонкой кишки более одного месяца. Помимо аспирации кишечного содержимого и вводимой питательной смеси, с помощью зонда можно оценить всасывательную и переваривающую способность тонкой кишки по отношению к различным компонентам питания на участке от конца перфузионного до верхнего отверстия аспирационного канала путем специального тестового исследования.

В перфузионный канал зонда капельно (со скоростью 30-40 капель в 1 минуту) вводится 500 мл энтерального раствора при постоянной аспирации кишечного содержимого из аспирационного канала. Раствор или смесь считается пригодной для энтерального введения, если объем аспирируемого содержимого составляет менее 250 мл.

В соответствии с результатами тестовых исследований принимается решение об объемах, концентрациях и темпах введения питательных смесей.

В настоящее время зарубежными фирмами выпускаются наборы принадлежностей для проведения ЭП, позволяющие проводить питание не только в стационарах, но и в домашних условиях, а также позволяющие минимизировать осложнения, прежде всего бактериальное загрязнение смесей.

На Рис. 4. продемонстрирована система, включающая перистальтический насос, систему для подачи питательной смеси и емкость со смесью (Фрезениус- Каби, Германия).

Рис.4. Принадлежности системы для проведения энтерального питания.

Варианты зондирования желудочно-кишечного тракта

для проведения энтерального питания

Для проведения ЭП существует множество вариантов проведения зондов в требуемый отдел желудочно-кишечного тракта или наложения стом, каждый из которых имеет свои клинические показания.

Если предполагаемая продолжительность проведения ЭП не превышает одного месяца, в требуемый отдел пищеварительного канала зонд проводится обычным или эндоскопическим способом.

При проведении ЭП более 4 недель предпочтительно наложение гастро- и/или еюностомы с использованием оперативных или оперативно-эндоскопических методов. Наложение стом для проводится традиционным хирургическим способом или с помощью видеолапароскопической техники. Сочетание эндоскопического малого хирургического вмешательства с наличием китов-принадлежностей позволяет выполнить различные варианты чрескожной гастро- или еюностомии.

Помимо продолжительности предполагаемого ЭП выбор варианта зондирования определяется необходимостью проведения внутрижелудочного или внутрикишечного (вероятность возникновения регургитации) способа питания, клинической ситуацией и техническими возможностями. Возможные варианты зондирования представлены на схеме (Рис. 5)

Рис.5. Схема вариантов зондирования желудочно-кишечного тракта для проведения энтерального питания.

Алгоритм назначения энтерального зондового питания

Алгоритм по алиментарному обеспечению, с помощью которого принимается решение о назначении пациенту энтерального питания, представлен на Рис. 6.

В основе алгоритма находится оценка состояния пищеварительного тракта, прежде всего переваривающей, всасывательной и моторно-эвакуаторной функций с помощью клинического, рентгенологического, ультразвукового методов, путем проведения тестовых или изотопных исследований скорости всасывания и моторной функции путем периферической полиэлектрографии, что позволяет установить степень сохранности функций желудка и тонкой кишки.

При достаточной сохранности функционального состояния ЖКТ решается вопрос о возможности и полноценности проведения естественного (перорального) приема жидкой пищи. При невозможности или неполноценности орального питания назначается энтеральный путь введения питательных веществ.

Как представлено на Рис.5, выбор варианта зондирования (заведения зонда или наложение стомы) определяется предполагаемой длительностью проведения ЭП, а способ проведения и место расположения зонда (желудок или тонкая кишка) определяется клинической ситуацией и степенью риска возникновения аспирации содержимого.

При выраженных моторно-эвакуаторных нарушениях и состояния пищеварения и всасывании проводится парентеральное питание в периферическую вену при его предполагаемой длительности менее 5 суток, в центральную - при предполагаемой длительности проведения более 5 суток.

На фоне проведения парентерального питания пациенту по показаниям могут быть выполнены мероприятия, направленные на восстановление функционального состояния кишки (аспирация желудочного и/или кишечного содержимого, кишечный лаваж, энтеральные инфузии солевым раствором).

Осложнения, связанные с проведением ЭП (диарея, плохая переносимость) в основном обусловлены нарушением правил введения питательных смесей: объемов и скорости (режимов) их включения в алиментарное обеспечение пациента при патологии внутренних органов. Эти правила представлены в Приложении 2 и 3.

Рис.6. Алгоритм назначения энтерального зондового питания.

Показания к проведению энтерального питания

в клинике внутренних болезней

Энтеральное питание показано во всех клинических случаях, когда естественное питание у пациентов невозможно или резко ограничено, а также при наличии или возможном риске развития недостаточности питания, но при функционирующем желудочно-кишечном тракте.

«Если кишка работает - используй ее»

1. Всем пациентам в стационаре, имеющим белково-энергетическую недостаточность различной степени тяжести (мужчины ИМТ<19 кг/м², женщины ИМТ<18,5 кг/м²), а также прогрессирующую потерю массы тела более 5% за месяц при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов;

2. Органические расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульты), Болезнь Паркинсона;

3. Психические заболевания: тяжелая депрессия, нервная анорексия;

4. Злокачественные заболевания, особенно с локализацией в области шеи и головы, при которых предполагается неблагоприятный прогноз жизнеспособности пациента;

5. Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, парез желудка, заболевания печени и желчных путей, хронический панкреатит, тяжелые формы острого панкреатита, склеродермия, язвенный колит, инфекционные заболевания;

6. Питание в пред- и послеоперационном периодах, осложнениях после операций: синдром короткой кишки (длина тощей кишки менее 100 см), после резекции желудка различной модификации или гастрэктомии, после холецистэктомии, дистальный кишечно-кожный свищ, сепсис, несостоятельность швов анастомозов;

7. Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;

8. Травма, ожоги, острые отравления;

9. Острые и хронические радиационные поражения;

10. Распространенные и генерализованные формы туберкулеза с обсеменением и распадом, со значительным дефицитом веса, в сочетании с ВИЧ в III Б и далее стадиях; до и послеоперационные периоды; локальные формы туберкулеза у детей раннего возраста и в подростковом периоде;

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.08. 2003 г. №330. В редакции Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 №316 (с исправлениями авторов учебно- методического пособия).

Качество жизни, как критерий должен оцениваться врачом, в первую очередь, у пациентов, для которых невозможен пероральный прием пищи и имеющие неизлечимое основное заболевание. Это касается, в основном, больных с онкологическими и тяжелыми неврологическими заболеваниями, так как у них ограничены условия жизнедеятельности.

При проведении парентерального питания в домашних условиях значительно увеличивается риск развития осложнений, а также ограничивается подвижность и жизнедеятельность пациента. Поэтому в практическом плане проведение ЭП в домашних условиях существенно упрощается и, как правило, не приводит к осложнениям.

Однако необходимо отметить, что при длительном проведении энтерального зондового питания или транспортировке пациента, питательные смеси введенные с помощью ЧКГС позволяет обеспечить передвижения пациентов практически без ограничения, а также отсутствие косметического дефекта.

Противопоказания к проведению энтерального питания

Абсолютные противопоказания к применению ЭП:

1. Полная непроходимость тонкой и толстой кишки;

2. Неукротимая рвота;

3. Высокопродуктивный проксимальный кишечно-кожный свищ;

4. Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;

5. Шок (при котором, сывороточный лактат >3 - 4 ммоль/л,

РО2 <50 мм. рт. ст., рН <7,2, рСО2 >80 мм. рт. ст.);

Относительные противопоказания к применению ЭП:

1. Паралитическая непроходимость кишечника;

2. Острый панкреатит;

3. Острая диарея тяжелой степени;

4. Диарея при развитии синдрома мальабсорбции или без него;

5. Индивидуальная непереносимость отдельных компонентов смеси;

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.08. 2003 г. №330. В редакции Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 №316 (с исправлениями авторов учебно- методического пособия).

Побочные реакции и осложнения при проведении энтерального питания

1. тошнота и рвота;

2. диарея;

3. аспирация желудочного содержимого и развитие аспирационной пневмонии;

4. образование пролежней, некроза и перфорации стенки кишечника;

5. скручивание и закупорка зонда;

6. повреждение слизистой оболочки носа, ротоглотки и пищевода;

7. инфекции и метаболические нарушения;

Причины осложнений при проведении энтерального питания

1. неправильное размещение зонда;

2. высокая скорость введения питательных растворов или смесей;

3. неадекватное питание больного в сочетании с энтеральным введением смеси;

4. высокая осмоляльность питательных смесей;

5. дисбактериоз и кандидомикоз в ответ на интенсивную антибиотикотерапию;

Мероприятия по устранению клинических осложнений

при проведении энтерального питания:

Для профилактики скручивания и закупорки зонда необходимо регулярно контролировать положение зонда и проводить его промывание каждые 4-8 часов небольшим количеством воды или 0,9% раствором NaCl;

Для профилактики аспирации содержимого необходимо следовать следующим правилам: медленное капельное введение смеси (а не болюсное) приподнятый головной конец кровати на 30-45є при сохранении в таком положении после завершения питания около 2-х часов и применение назоеюнального зонда (особенно у больных, которые находятся на ИВЛ); рентгенологический контроль за положением зонда, и каждые 4 часа проверяют количество остаточного содержимого в желудке шприцем 30-50мл; Остаток должен составлять 50 мл. В противном случае питание прекращают и выясняют причину создавшейся ситуации.

У больных, получающих ЭП, метаболические осложнения (гипергликемия, гипер- и гипокалиемия, гипонатриемия, дефицит микроэлементов, витаминов, эссенциальных жирных кислот) возникают в 10-20% случаев и, носят умеренный характер и легко устраняются при изменении состава или объема используемой питательной смеси. Кроме того, метаболические осложнения практически отсутствуют при применении полисубстратных сбалансированных питательных смесей (Нутризон с пищевыми волокнами, Диазон, Нутрикомп АДН Браун Файбер, Нутрикомп АДН Браун Ликвид Стандарт, Нутрикомп АДН Браун Энергия и др.).

Строгий учет на данный момент времени объема поступившей смеси, включая парентеральное введение и содержимого желудка, изменение массы тела не реже 3-х раз в неделю – условия необходимые для достижения и контроля эффективности положительного азотистого и электролитного баланса.

В случае развития синдрома мальабсорбции и диареи пластические и энергетические потребности организма больного обеспечиваются парентеральным питанием с минимальным количеством введенной питательной смеси через зонд или без такового, на фоне соответствующего лечения.

Методы оценки эффективности проведения энтерального питания

Наряду с клиническими и анамнестическими данными, оценка и наблюдение за антропометрическими параметрами статуса питания являются обязательным при проведении ЭП (Рис.6).

Смотри КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ больного, получающего энтеральное питание. В редакции Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 №316 (с исправлениями авторов учебно- методического пособия).

Наряду с измерением массы тела и роста путем простых антропометрических измерений можно оценить жировую (толщина кожно-жировой складки, ТКЖС) и белковую составляющую (окружность мышц плеча) тела, что при сравнении со стандартами позволяют судить о степени развития недостаточности питания (Рис.7).

Рис. 7. (рис.6). Антропометрические измерения ….

Определение концентрации сывороточных белков крови с различным периодом полураспада в определенной степени характеризует состояние пула висцеральных белков организма, при этом белки с коротким периодом полужизни (12 часов - 8 суток) могут служить критерием адекватности и эффективности проводимого энтерального питания. Индекс креатинин-рост (ИКР, отношение массы креатинина, выделенного за сутки с мочой, к росту) характеризует массу белка (соматический пул белка) в скелетных мышцах. Кожные пробы с различными антигенами в реакции гиперчувствительности замедленного типа также косвенно относятся к критериям оценки статуса питания.

Приложение. 1.

Антропометрические измерения в практике проведения энтерального питания: измерение окружности плеча (ОП) в средней трети при помощи сантиметровой ленты и толщины кожно-жировой складки (ТКЖС) трицепса при помощи калипера.

Для измерения ТКЖС в области трехглавой мышцы захватывают кожу и с подкожно-жировой клетчаткой большим и указательным пальцами, оттягивая ее примерно на 1 см на 1 см выше середины расстояния между кончиком акромиального отростка лопатки и локтевого отростка локтевой кости. Складка должна располагаться параллельно продольной оси, измерение выполнено посредине сзади, конечность должна быть расслаблена. Калипер накладывают дистальнее большого и указательного пальца посредине между верхушкой и основанием складки. Рычажок калипера опускают и продолжают поддерживать складку во время измерения, спустя 3 секунды считывают показания шкалы. Измерения проводят троекратно, результаты не должны различаться более чем на 1 мм.

ОП измеряется сантиметровой лентой на недоминантной руке посредине расстояния между акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком локтевой кости. Рука должна быть расслаблена и свободно висеть вдоль тела.

При сравнении проведенных антропометрических измерений у конкретного пациента с имеющимися стандартами (рис.10), можно судить о степени нарушения питания: норма, легкая, средняя или тяжелая степень.

Рис. 8. (рис.10). Степень недостаточности питания.

Приложение. 2. Правила приготовления жидкой смеси из сухого порошка

1. Оборудование:

1. Банка с сухой питательной смесью.

2. Чистая питьевая вода (кипяченая и охлажденная).

3. Чистая посуда для смешивания.

4. Чистая ложка или венчик или миксер для смешивания.

5. Емкость для кормления или шприц для введения.

2. Указания по приготовлению:

1. Вымойте руки.

2. Используя таблицу дозирования, определите нужное количество воды и сухой смеси.

3. Отмерьте воду (стерилизованную или кипяченую и охлажденную) и налейте в чистую посуду или емкость.

4. Отмерьте требуемое количество сухой смеси на весах или используя мерную ложку, прилагаемую к банке с питанием.

5. Добавьте сухую смесь в воду и тщательно перемешайте до получения однородной массы.

6. Готовую смесь используйте немедленно или перелейте в емкость для хранения, закройте крышкой и наклейте этикетку с указанием фамилии больного, датой, и временем приготовления. До использования храните приготовленное питание в холодильной камере.

7. Откройте крышку емкости для кормления, не касаясь внутренней стороны крышки.

8. Налейте готовую смесь в емкость для кормления, прикрепите ее к штативу и немедленно начинайте питание (при комнатной температуре необходимо проводить не более 4 часов). Если применяется шприцевое введение, наберите в чистый шприц необходимое количество смеси и медленно введите в желудок, остаток смеси храните не более 4 часов при комнатной температуре или в холодильнике.

9. Прежде, чем заполнить емкости для введения новой порцией смеси необходимо ополоснуть их чистой водой.

10. Приготовленная и хранящаяся в холодильнике смесь должна быть использована в течение 24 часов с момента ее приготовления.

11. Распечатанные банки с сухой питательной смесью следует хранить в сухом, прохладном месте. Каждый раз после использования плотно закрывайте крышку. Используйте содержимое банки в течение месяца.

«Не используйте питательные смеси после истечения срока хранения!»

Приложение. 3. Режимы введения питательной смеси

1. Болюсное (порционное) введение

Определение:

при болюсном режиме вводят 200-400 мл питательной смеси в течение 20-30 минут несколько раз в день, используя для этого шприц или капельницу.

• Преимущества:

- позволяет больному двигаться

- снижает время введения питательной смеси

- не требует применения насоса

• Недостатки:

- повышение частоты диареи, спазмов, ощущения дискомфорта в брюшной полости по сравнению с применением других режимов введения.

2. Прерывистое введение

• Определение:

- введение 500 мл и более питательной смеси в течение 30-90 минут 3-5 раз в день

- введение большего объема смеси в ночное время (ночное кормление)

- введение смеси осуществляется с помощью насоса или капельницы

• Преимущества:

- позволяет больному двигаться

- многократное питание имитирует естественные приемы пищи и считается физиологичным

• Недостатки:

- требует здорового глотательного рефлекса;

- увеличивает риск аспирации, тошноты и рвоты, диареи, спазмов, вздутия живота и задержки опорожнения желудка по сравнению с более медленными режимами введения питательной смеси.

Приложение. 3. Режимы введения питательной смеси

3. Непрерывное введение

• Определение:

- режим, при котором питательная смесь вводится непрерывно в течение 16-24 часов.

• Преимущества:

- повышает переносимость гипертонических смесей

- повышает переносимость энтерального питания тяжело больными пациентами

- снижает задержку питательной смеси в желудке

- уменьшает растяжение желудка

- снижает задержку питательной смеси в желудке

- снижает риск аспирации

- снижает риск диареи

• Недостатки:

- необходимость подключения больного к системе подачи смеси на длительное время

КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 599 | Нарушение авторских прав