АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

У нормальных субъектов компоненты первого и второго тонов смешаны или стоят очень близко.

Top of Form 1

Теперь Вы услышите нормальные тоны сердца и модификации их интенсивности.
Вот записаные на верхушке сердца тоны, с типичной для них более низкой тональностью первого тона, чем второго.
Можно их передать, как "пум-та", их взаимная интенсивность не слишком различается: 1[1].mp3

Приглушение тонов сердца может быть вызвано повреждением миокарда или наличием эксудата в полости перикарда. Причина, чаще всего, значительно проще - легочная эмфизема или простая брадикардия, как в следующем случае: 2[1].mp3

При тахикардии усиливаются акценты сердечных тонов: 3[1].mp3

Постоянное усиление звучания одного из тонов имеет большое семиологическое значение. Устойчивое усиление первого тона, и это не является загадкой, возникает при митральном стенозе, особенно, когда сердечный ритм регулярный, но этот признак никогда не проявляется изолированно, мы к этому еще вернемся.

Что касается акцента второго тона то он наблюдается при артериальной гипертензии, является она системной или легочной, акцент возникает из-за усиления аортального компонента в первом случае и легочного - во втором.

Четыре следующих фрагмента были выслушаны в четырех классических точках аускультации у гипертоника в возрасте 30 лет.

Во втором межреберьи справа второй тон очень интенсивный, тембр его несколько суховат но это еще не клянгор 4[1].mp3

Вовтором межреберьи слева второй тон еще более сильный: 5[1].mp3

Слева четвертое межреберье: 6[1].mp3

На верхушке звучность второго тона остается выше, чем первого: 7[1].mp3

Перемежающееся усиление первого тона проявляется при:

транзиторном усилении пульса, наблюдающемся при дыхательной аритмии, а также при залповых эксирасистолах.

Пример иллюстрирует мерцательную аритмию: 8[1].mp3

Второй причиной является диссоциативная брадикардия, где медленный пульс слышен постоянно, отмечается контрастирующее с тонами похожыми на раскаты пушечных выстрелов, приглушение других тонов, возникающих при брадикардии 9[1].mp3

Анализ шума

Определение шума прямо ведет врача к выяснению его происхождения:

• сердечный,
• внесердечный,
• сосудистый

и причины:

• анатомические
• функциональные.

Что-бы ответить на эти вопросы он располагает различными аргументами, но в первую очередь фигурируют те, которые происходят из самого характера шума. Что-бы быть полным, анализ каждого шума должен состоять из определения его в месте и во времени, затем в изучении его трех основних акустических характеристик:

• громкости
• высоты
• тембра

В общем пять неизменных показателей

В начале необходимо определить нахождение шума в лоне сердечной деятельности т.е. по отношению к двум тонам.

Нет надобности заострять на этом внимание. Их идентификация не становится труднее если они изменяют свой характер звучания или если сердечный цикл сильно изменен. Первой ошибкой является восприятие систолического шума, который таковым не является, как например, длящийся шум с короткой диастолической составляющей, необычно длительный пресистолический щум или очень сильный диастолический шум.

При наличии сомнений необходимо определить пальпаторно или зрительно верхушечный толчек, сопоставив его с пульсом и колебанием стрелки кардиографа.

Второй ошибкой, которую необходимо избежать перед шумом митральной недостаточности, является недооценка существования пресистолического шума, который ему предшествует или наличие другого нормального или трикуспидального систолического шума.

Во вторую очередь необходимо определить топографию шума. На практике достаточно определить место его наибольшей интенсивности и основные направления распостранения. Для некоторых систолических шумов, особенно на основании сердца, легче определить максимум их грубого тембра, чем громкость самого шума.

Систолические аортальные шумы, часто кажется, имеют два максимума, один справа другой слева от грудины. Это часто является причиной ошибок в определении локализации. Нет сомнений в том, что прикардиальная область должна быть полностью обследована. Аускультации надо подвергать всю грудную клетку, шею и поясничную область. Интенсивность шума зависит от многих факторов, природа которых разнообразна, поэтому классифицировать их нет практического интереса.

Более интересно знать средства и факторы, которые улучшают аускультативную картину шумов.

Для начала необходимо извлечь пользу из роли физической нагрузки и эмоций, выслушивая больных с первых минут обследования или в обычном, для больного, положении.

Кроме того, можно применить дополнительные методы:

во-первых, усилить контакты сердца и сосудов с грудной стенкой, для диастолических шумов на выдохе у пациента, в положении стоя или наклоне вперед. Для митральных шумов - лежа на левом боку.

во-вторых, изменять давление фонендоскопом, сильно надавливать при диастолических шумах и трениях, ослаблять давление при грубых систолических шумах средней и низкой звучности.

Такой способ выслушивания во многом помогает. Другим ценным источником является изменение интенсивности, проявляющееся во время дыхания при некоторых нарушениях ритма. Таким образом, при вдохе происходит немедленное усиление шумов правого атриовентрикулярного отверстия, в частности при трикуспидальной недостаточности, которая может быть дифференцирована таким образом, с митральной недостаточностью. Кроме того, во время сокращения, сопровождающегося удлинением диастолы, как при полной блокаде или после экстрасистолы, усиливаются только систолические шумы. Это позволяет, в частности, не принять за шум при митральной недостаточности проведение шума при аортальном стенозе. Тон и тембр, зависящие от гармонического разнообразия, носят лишь ориентационный характер. В типичных случаях они позволяют сразу отличить рокот диастолического шума или систолический шум сужения сердечного синуса от шума митральной или трикуспидальной недостаточности. Фактически все изменения особенностей звука очень важны, напомним по этому поводу, что тембр систолических шумов при стенозах грубый на основании и при проведении на шее, более мягкий при проведении на верхушку или мечевидный отросток. При появлении музыкальных шумов можно утверждать, что они диастолические и всегда являются следствием тяжелых органических поражений, если же они систолические то их определение далеко неоднозначно, это может свидетельствовать о тяжелом повреждении, особенно на верхушке, или совершенно безобидном состоянии при аускультации вдоль левого края грудины. Из-за множества проявлений, можно лишь в вкратце охарактеризовать основные виды шумов.

Вот, например, прослушиваемый на верхушке один из наиболее банальных внесердечных шумов, легкоузнаваемый по его телесистолическому периоду появления: 10[1].mp3

Послушайте, теперь голосистолический шум при митральной недостаточности. Несмотря на мерцательную аритмию, его интенсивность, просим это отметить, практически не изменяется от одного сокращения к другому: 11[1].mp3

В противоположность регургитационным шумам, шумы выброса усиливаются после длинных диастол,

Вот характерный пример, зарегистрированный во втором межреберьи справа, у больного аортальный стеноз и мерцательная аритмия: 12[1].mp3

У того же пациента на верхушке шум приобретает дующий оттенок: 13[1].mp3

Для шумов, связанных с выбросом крови в легочный ствол, характер второго тона имеет большую диагностическую ценность.

Вот пример изолированного стеноза легочного ствола, где ясно прослушивается удвоение второго тона: 14[1].mp3

Диастолические шумы имеют различную звучность и хронологию возникновения, в зависимости от отверстий, в которых они возникают.

Прослушайте вначале диастолический шум при аортальной недостаточности, он начинается вместе со вторым тоном 15[1].mp3

Теперь прослушайте ритм перепела при митральном стенозе с небольшим присисталическим шумом, предшествующим первому тону: 16[1].mp3

И, наконец, шум, имеющий постоянный характер, выслушиваемый под левой ключицей, характеризующий повышение сопротивления, прохождению крови в аорту: 17[1].mp3

Теперь поговорим о трехчленных ритмах.

Рассмотрим удвоение первого и второго тонов. Что касается первого тона, наиболее простой случай - это его физиологическое удвоение, зависящее от акта дыхания. Оно наблюдается чаще у молодых пациентов. Патологическое удвоение первого тона наблюдается при протосистолическом щелчке на аорте или легочном стволе и является постоянным.

Вот три примера.

Первый иллюстрирует взаимосвязь между удвоением первого тона и акцентом второго, выслушивается в четвертом межреберьи слева у гипертоника: 18[1].mp3

Второй пример касается удвоения аортального шума, передающегося на верхушку. Систолический шум, предваряемый сосудистым щелчком полностью изолирован от первого тона: 19[1].mp3

Третий пример удвоение первого тона относится к гипертензии малого круга кровообращения, во втором межреберьи слева после первого тона выслушивается сосудистый щелчок, более сильный, чем первый тон, затем слабый систолический шум и второй тон: 20[1].mp3

В четвертом межреберьи слева систолический шум не выслушивается, а две составляющие первого тона - нейтральная и сосудистая имеют одинаковую интенсивность. 21[1].mp3

Клапаны аортального отверстия порождают протосистолический щелчок открытия: 22[1].mp3

Физиологическое удвоение второго тона распознается легко и имеет разнообразные причины. Мы записали два примера.

Первый вызван блокадой правой ножки пучка Гиса удвоение регистрируется в месте выслушивания легочного ствола кратковременно, но постоянно усиливается на высоте вдоха: 23[1].mp3

Другой пример выслушиваемый в той же области позволяет услышать после систолического шума переменной интенсивности продолжительное и постоянное удвоение второго тона: 24[1].mp3

Весь этот ансамбль проявлений сердечной деятельности может наблюдаться при стенозе отверстия легочного ствола.

Bottom of Form 1

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 423 | Нарушение авторских прав