АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология. Эксперты АОИБ и КОИБ/ КТО единодушны в том, что получить данные об этиологии ВБП, основывающиеся на доказательствах

Эксперты АОИБ и КОИБ/ КТО единодушны в том, что получить данные об этиологии ВБП, основывающиеся на доказательствах, весьма сложно.

Безусловным свидетельством причинной роли микроорганизма в развитии пневмонии является его выделение из легочной ткани. Однако в повседневных клинических условиях подобный диагностический подход неприемлем. В связи с этим клиницисту приходится доверяться результатам микробиологических исследований крови (но они оказываются положительными в 6–10% случаев), плевральной жидкости (лишь при достаточном количестве плеврального экссудата – толщина слоя свободносмещаемой жидкости на латерограмме больше 1 см), мокроты (здесь необходимо учитывать возможную контаминацию бронхиального секрета при его прохождении через ротоглотку) или иммуносерологическим тестам (являющихся скорее не клиническим, а эпидемиологическим уровнем диагностики), а также анамнестическим и эпидемиологическим данным (табл. 3).

Таблица 3. Эпидемиологические и этиологические факторы, обусловливающие развитие пневмоний

Принимая во внимание данные обстоятельства, в обеих рекомендациях обсуждаются понятия " определенная ", " вероятная " и " возможная " этиология ВБП (табл. 4).

Таблица 4. Трактование результатов этиологической диагностики внебольничной пневмонии

* B.J. Marston, J.F. Plouffe, T.M. File et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization: results of a population-based active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med 1997; 157:1709-18
** Обнаружение грамположительных кокков при бактериоскопии окрашенного по Граму мазкa мокроты позволяет предполагать S.pneumoniae, скоплений грамположительных кокков в виде гроздьев - S.aureus, грамотрицательных коккобацилл - Н.influenzae.

Согласно данной рубрикации в абсолютном большинстве исследований этиологический диагноз ВБП устанавливался на уровне "вероятного" или "возможного". Отсюда чрезвычайно сложно оценивать их результаты (использование различных диагностических подходов или, напротив, недоступность ряда из них в более ранних исследованиях, например, в отношении хламидий).

В этом контексте показательны результаты мета-анализа M.J. Fine et al.³ (на него ссылаются эксперты КОИБ/КТО), включавшего 33 148 пациентов. Наиболее частыми возбудителями заболеваний оказались S.pneumoniae (13,3%) и H.influenzae (2,5%); далее – M.pneumoniae (1,5%), смешанная инфекция (0,91%), Сoxiella burnetii (0,5%) и S.aureus (0,47%). Примечательно, что, по результатам представленного мета-анализа, в абсолютном большинстве случаев этиология ВБП не была установлена.

Сходной точки зрения придерживаются и эксперты АОИБ, указывающие на то, что этиологию заболевания не удается установить в 40–60% случаев, а в 2–5% выделяются 2 и более возбудителей. При этом наиболее важным возбудителем ВБП остается S.рneumoniae. По крайней мере 2/3 случаев ВБП с вторичной бактериемией вызываются этим микроорганизмом.

В ряду других, реже встречающихся возбудителей, фигурируют H.influenzae (в большинстве своем нетипируемые штаммы), M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.aureus, M.catarrhalis, K.pneumoniae и другие грамотрицательные бактерии, Legionella spp., вирусы. Частота отдельных возбудителей рассматривается с учетом особенностей конкретной эпидемиологической ситуации – Chlamydophila psittaci (пситтакоз), Coxiella burnetii (Ку лихорадка), Francisella tularensis (туляремия) и др.

Для эмпирической химиотерапии чрезвычайно актуальными представляются данные об этиологии нетяжелой (то есть легкой/среднетяжелой) и тяжелой ВБП. Этот вопрос более подробно освещен на страницах рекомендаций КОИБ/КТО.

Исходя из того, что более 80% пациентов с ВБП лечится в амбулаторных условиях, то есть с формальной точки зрения речь идет о нетяжелой пневмонии, канадские эксперты указывают на недостаточную изученность этиологии заболевания у этих больных. Они ссылаются на результаты 4 хорошо организованных проспективных исследований⁴, согласно которым наиболее частыми возбудителями легкой/среднетяжелой ВП являлись M. pneumoniae (17,4–37,0%), S.pneumoniae (9–11%), C.pneumoniae (5,3–10,7%) и H.influenzae (2–12%), а частота пневмонии неустановленной этиологии составляла от 41 до 55%. Здесь необходимо подчеркнуть, что у большинства обследованных пациентов мокрота не исследовалась вовсе.

Что же касается этиологии ВБП, требующей госпитализации, то есть с формальной точки зрения являющейся тяжелой, то этому вопросу посвящено несравненно большее число исследований. В настоящее время не вызывает сомнений уникальный статус пневмококка как возбудителя №1 "стационарной" ВБП, хотя объективно частота его выделения у данной категории пациентов с годами уменьшается.

Весьма показательны сопоставления (в хронологическом аспекте) частоты выделения S.pneumoniae у пациентов, госпитализированных по поводу ВБП в госпиталь Johns Hopkins (Балтимор, США). В 1965–1966 гг. она составляла 62%, в 1971–1972 гг. – 42%, в 1979–1980 гг. – 34%, а в середине 90-х годов – 15,1%. Подтверждением доминирующего положения S.pneumoniae в этиологической структуре ВБП у больных, нуждающихся в госпитализации, является и тот факт, что пневмококк оказывается самым частым возбудителем пневмонии, осложненной вторичной бактериемией, – до 60%.

В ряду других потенциальных возбудителей "стационарной" ВБП фигурируют С.pneumoniae (3,4–43,0%), H.influenzae (4,5–9,5%), L.pneumophila (2–6%). Аэробные грамотрицательные бациллы, прежде всего Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, – относительно редко встречающиеся возбудители ВБП, требующей госпитализации. Но их этиологическое значение возрастает у тяжелобольных, нуждающихся в помещении в отделение интенсивной терапии (ОИТ) – 6,3–11,0%. Менее вероятны в качестве возбудителя тяжелой ВБП M.pneumoniae и M.catarrhalis.

Несмотря на проведение более интенсивного обследования (транстрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж или "защищенная" браш-биопсия с количественной оценкой микробной обсемененности, трансторакальная аспирация), этиологию тяжелой ВБП у больных, госпитализированных в ОИТ, удается установить примерно в 60% случаев.

И хотя в принципе любой из пневмотропных возбудителей может вызывать жизнеугрожающую пневмонию, чаще всего наряду с пневмококковой диагностируются легионеллезная и стафилококковая инфекции, выделяются гемофильная палочка или грамотрицательные аэробные энтеробактерии.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 390 | Нарушение авторских прав