АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ось IV: «Структура»

Поскольку структурные характеристики определяются на основе наблюдаемого поведения и требуют лишь небольшой теоретической интерпретации, именно ось структуры показала хорошую клиническую практичность, и лучшую надёжность экспертных оценок (Freyberger et al., 1998; Rudolf, 1996; Rudolf et al., 2000) по сравнению с другими шкалами. В дополнение к оценкам шести структурных измерений, было доказано, что полезно использовать двадцать одну структурную характеристику, как это делалось ранее в исследованиях терапии (Grande et al., 1997) Хайдельбергским фокусным перечнем (Heidelberg Focus List). Возможность для ещё большей дифференциации структурных характеристик на различных уровнях интеграции была предоставлена структурным сверочным списком (Rudolf et al., 1998). Он даёт возможность использовать прототипные утверждения, которые затем приписываются отдельным характеристикам для того, чтобы точно определить структурный уровень этих характеристик. Исследования психотерапии Хайдельбергской группы ясно показали широкий разброс структурных уровней у поликлинических и стационарных пациентов, а также выявили природу связей между структурным уровнем, конфликтами ОПД и паттернами отношений. Исследования также показали, какие диагнозы (особенно расстройства личности) связаны с этим (Grande et al., 1998b; Grande et al., 2001; Grande et al., 2002; Rudolf/Grande, 2002; Rudolf et al., 2004a; Rudolf et al., 2002b; Spitzer et al., 2002). Стало очевидно, что со снижением интеграции структурного уровня значительно чаще выставляются диагнозы серьёзных расстройств личности (таких как пограничное расстройство личности). Показатели способности иметь отношения (Оси II и IIP ОПД) также показывают отчетливо негативную тенденцию, включая элементы враждебности, отвержения, изоляции или агрессии. Соответственно реакции контрпереноса исследователя в равной степени являются негативными (Oberbraht, 2005).

Многие исследования задаются вопросом согласованности оценки структуры и других одновременно собираемых данных (валидность согласованности). Эти исследования можно подразделить на те, которые выбрали внешние (объективно оцениваемые критерии) или внутренние критерии валидности (другие тестовые процедуры, признанные валидными). К первой группе относится исследование Нитзген и Брюнгера (Nitzgen and Brünger, 2000). Авторы обследовали 171 пациента мужского пола с длительной историей наркотической зависимости в первые дни при поступлении в клинику. Эти пациенты продемонстрировали наименьшие показатели саморегуляции (средняя- 2.2; 2 соответствует «средней», 3 – «низкой» интеграции). Этот результат был теоретически ожидаем, потому что эта часть структуры включает, среди прочих аспектов, сопротивляемость аффекту и контроль импульсов. Рейман (Reymann) и его коллеги (2000) подтвердили эти результаты в исследовании 22 алкоголь-зависимых пациентов мужчин в открытой детоксикационной клинике, которое также обнаружило структурную слабость саморегуляции (средняя=2.32) и восприятия объекта (средняя=2.44). Первое исследование обосновало валидность согласованности с диагнозами МКБ-10. Пациенты, которым были выставлены диагнозы спектра невротических расстройств (средняя = 1.97) оказались более структурированными, чем пациенты с расстройствами личности (средняя=2.37, р<0.01). В исследовании, изучавшем связи между симптоматическими диагнозами МКБ-10 и результатами ОПД (Rudolf et al., 1996) не было обнаружено достоверных зависимостей. Однако это исследование показало, что менее интегрированный уровень структуры связан с большей длительностью психогенных заболеваний (-0.38, р=0.06), что возможно обусловлено тем фактом, что эти пациенты в силу своей структуры имеют меньше возможностей саморегуляции. Ко второй группе изучения валидности, которая избрала критерии внутренней валидности, относится исследование Шойенбурга (Schauenburg, 2000). Он изучил 49 последовательно запротоколированных случаев пациентов стационарного психотерапевтического отделения и обнаружил, что безопасная привязанность (диагноз зависимости по Пилконис (Pilkonis)) (-0.30, p=0.05), чрезмерная потребность в зависимости (-0.29; р=0.08), увеличенная потребность в автономности (0.32; р=0.03) и антисоциальные характеристики (0.55; р=0.00) связаны со сниженным уровнем структурной интеграции. Грютеринг и Шойенбург (Grütering and Schauenburg) (2006) использовали ту же группу и добавили независимых оценщиков, чтобы сравнить уровень интенсивности по шкалам Психодинамического профиля Каролинска (Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP); Weinryb/Rössel, 1991) с измерениями структурной оси, и обнаружили ожидаемые корреляции по содержанию: способность саморегуляции была связана не только со шкалами близости и толерантности фрустрации, но и с (отсутствующим) опытом чувства нужности и принадлежности. Также была обнаружена корреляция между более высоким уровнем интеграции в восприятии объекта и коммуникации со способностью переживать близость. В последующем исследовании валидности структурные оценки, полученные при обследовании группы из 48 пациентов психосоматической клиники, сравнивались с оценками, проведёнными на основе «Шкал Психологических Способностей» («Scales of Psychological Capacities» (SPC)) по Валлерштайн (Wallerstein) (Rudolf/Grande, 1999). В отличие от ОПД, SPC определяет и измеряет уязвимость, связанную со структурой, которая относится к содержанию структурной оси ОПД, а также поведенческие модели реакции на конфликт или формирования защиты, соответственно, и обобщает их термином «структурные способности». Интересным следствием этого является то, что патологические формы поведения, описанные в SPC, коррелируют с измерением структурной оси, только если действительно были обнаружены ограничения, обусловленные структурой (например, r=0.30; p<0.05 между шкалой «управляемость» SPC и областью «саморегуляция»). Однако если были описаны ограничения, связанные с конфликтом, можно найти соответствующие корреляции с определённой интенсивностью конфликта по Оси III ОПД (например, корреляция r=0.41; p<0.01 между шкалой «нравственность» SPC и конфликтом «подчинение против контроля»). Опытное тестирование обнаружило в дальнейшем большую, чем случайную связь между в целом менее интегрированным уровнем структуры, и затруднением выражения эмоционального резонанса (-0.41; p<0.01), также как и затруднение способности полагаться на других (-0.43; p<0.01). Эти два пункта SPC, в большей степени, чем другие элементы этого инструмента относятся к межличностным способностям личности и, таким образом, наиболее близко подходят к теоретическому концепту структурной оси ОПД, которая помещает в центр способности и уязвимость личности в её отношениях с другими. Прогностическая надежность была рассмотрена в ранее упоминавшемся исследовании Рудольфа (Rudolf et al., 1996). Структурная оценка в начале стационарного лечения выявила очень надёжный прогноз успеха лечения как для пациентов (0.30), так и для терапевтов (0.40; p<0.05). Взгляд на индивидуальные структурные области показывает, что способность устанавливать привязанность особенно важна для прогноза (пациент 0.42, терапевт 0.46; p<0.01). Очевидно, способность постоянно окружать других позитивным аффектом является хорошим гарантом успешности межличностных терапевтических усилий.

Шнайдер (Schneider) и его коллеги (2002) показали, что структурный уровень отличается в зависимости от того, было ли рекомендовано пациенту амбулаторное или стационарное психотерапевтическое или психиатрическое лечение. Шульц (Schulz, 2000) обнаружил в экспериментальной группе из 8 пациентов, что те из них, у кого был выше уровень структурной интеграции, показывали заметно более богатую выразительность мимики. При обследовании 30 пациентов, находившихся на стационарном психотерапевтическом лечении, было доказано что пациенты, имеющие более высокий уровень структурной интеграции, способны больше и вероятнее получить пользу от терапии (Strauβ et al., 1997).

В подтверждение надёжности конструкта, факторный анализ другого (неопубликованного) Хайдельбергского исследования обнаружил, что пункты одного из основных факторов имеют высокие значения. Значительная внутренняя согласованность 0.87 для структурного измерения и 0.96 для структурного фокуса также указывает в том же направлении. Эти результаты также показывают, что «структура» является, по сути, одномерным конструктом, и что различные частичные функции структуры действуют взаимосвязано. Как в теоретическом, так и в клиническом понимании, структурный статус или конституция представляет постоянную и стабильную характеристику личности; таким образом, тот факт, что в сравнении до и после 12-недельной психотерапии в стационаре структурные измерения (согласованность до и после 84.4 % при общей оценке структуры) были стабильны во времени (Grande et al., 2000), является свидетельством валидности конструкта структурной оси. Обобщая и оценивая полученный до настоящего времени опыт, видится, что структурная ось ОПД хорошо организована для описания психодинамически концептуализированной структуры личности.

Заключение

Первый опыт работы с нашим инструментом классификации показывает, что сконструированные нами оси полезны для клинической практики и могут быть надёжно оценены.

На основе эмпирических открытий и опыта, полученного в клинической работе с ОПД и знаниями, полученными на семинарах по обучению ОПД, была сформирована инициатива фундаментально модифицировать и расширить ОПД в ОПД-2. ОПД должна будет постоянно адаптироваться, на основе результатов исследований и в соответствии с практическими потребностями клинической работы. Эта необходимость вступает в конфликт с нашими усилиями, направленными на создание инструмента, предоставляющего некоторую надёжность и постоянство на протяжении времени. Но надеемся, что, мы способны разрешить эту проблему творческим и дружественным по отношению к тем, кто будет ее использовать, способом.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 516 | Нарушение авторских прав