АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Небарбитуровые гипнотики
Барбитураты
Метогекситал натрия (бриетал, бревиметал) — гипнотик короткого действия, применяющийся как для индукции, так и для проведения кратковременной самостоятельной анестезии. Имеет преимущества перед гексеналом и тиопенталом (более быстрый и плавный гипнотический эффект, пробуждение без
остаточной депрессии). Применяется в дозе 1,0—1,5 мг/кг (всего 80—150 мг) для индукции. Создает быстрое наступление гипнотического эффекта, длящегося не более 5—7 мин. По данным некоторых авторов, бриетал в индукционной дозе более 1 мг/кг способен вызвать существенные колебания гемодинамических показателей у больных с выраженной гиповолемией. В связи с этим рекомендуют вводить препарат медленно (1 мл 1%-ного раствора за 5 сек.). При самостоятельном наркозе повторное введение метогекситала натрия осуществляют в дозах 20—40 мг. Препарат может применяться в виде инфузии для поддержания анестезии, однако в современной анестезиологии для этой цели используют, как правило, небарбитуровые гипнотики.
Небарбитуровые гипнотики
Кетамин (калипсол, кетанест) достаточно хорошо известен, хотя этот препарат до сих пор является предметом всестороннего экспериментального и клинического изучения. Синтезирован в 1965 г. Оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгетическое действие. Анестезия кетамином получила название «диссоциативной», так как препарат угнетает преимущественно ассоциативные зоны коры и таламуса (В.Д. Машковский, 1993). Существует и другая трактовка термина «диссоциативная анестезия»:
имеются в виду торможение одних отделов ЦНС (кора, ретикулярная формация) и возбуждение других (лимбическая система);
последнее обусловливает побочные эффекты (в частности, галлюцинации). Метаболизирует путем деметилирования; основная часть метаболитов выделяется с мочой в течение 2 ч (меньшая часть может оставаться в организме несколько дней); кумуляция при многократном введении не наблюдается.
Помимо применения как самостоятельного анестетика (1,5— 2 мг/кг в/в), кетамин в последние годы активно включают в различные схемы TIVA и ВА. Установлено, что минимальная доза при в/в введении, обеспечивающая аналгетический эффект, равна 0,5 мг/кг. Оптимальный аналгетический эффект без побочных явлений наступает при введении 1 мг/кг (или 2 мг/кг/ч инфузионно); повышение дозы усиливает только гипнотический эффект. Длительность действия кетамина дозазависима: при введении 0,5 мг/кг — 2 мин; 1,0 мг/кг — б мин; 2,0 мг/кг — 10—15 мин. Соматическую болевую чувствительность снижает сильнее, чем висцеральную. Кетамин является корректором
вегетативных (вагусных) проявлений опиатов, в также пропофола (дипривана). В.М. Мизиков с соавт. (1994) стабилизируют индукцию пропофолом, вводя 0,5 мг/кг кетамина. Кетамином дополняют общую анестезию у пациентов с низким исходным АД и (с осторожностью) — при выраженной гиповолемии, а также при низком насыщении крови кислородом, требующем выключения закиси азота.
При использовании в клинических дозах требуется профилактика побочных явлений, а при их развитии — применение корректоров. Подробно описанные в литературе побочные явления (повышение двигательной активности при индукции анестезии и в период выхода из наркоза, галлюцинации, повышение АД, тризм жевательной мускулатуры) корригируются введением диазепама.
Появились работы (Н.А. Adams, 1996) о новом препарате — производном кетамина — S(+)-кетамине. Исследование на добровольцах (1 мг/кг в/в) показало, что препарат мало отличается от кетамина (2 мг/кг): увеличивается плазменная концентрация адреналина и норадреналина, АКТГ и кортизола, повышается среднее АД и ЧСС. Пробуждение после введения S(+)-кетамина оказалось более быстрым; остальные клинические показатели сравнимы с таковьми при использовании кетамина.
Алытезин (СТ1341, альфатезин), стероидный гипнотик, обладающий слабым аналгетическим действием. Синтезирован в 1971 г. (Великобритания). Препарат короткого действия с восстановлением сознания через 10—15 мин после введения. Применяется в дозах 0,05—0,075 мл/кг (дозы даются в мл из-за неоднородного состава препарата). Обеспечивает выраженное снижение мышечного тонуса; незначительно снижает АД, увеличивая ЧСС. В дозе 0,1 мл/кг и выше создает кратковременную дыхательную депрессию; при пробуждении могут возникнуть миоклония и повышенная саливация. Один из недостатков — растворитель препарата кремофор EL. Возможно, что малое число публикаций о применении альтезина в последние годы связано с тем, что к веществам, растворителем которых является кремофор (пропанидид, в частности), стали относиться отрицательно из-за непредсказуемости серьезных побочных явлений и грозных осложнений (анафилактический шок).,
Сообщено (C.F. MacLeon et al., 1996) о новом стероидном анестетике — элытанолоне (eitanolon, coreltan) — на основе
эмульсии. Препарат с удовлетворительными фармакокинетическими свойствами. При двухчасовом введении эмульсии в дозах 2 и 3,5 мг/кг/ч показатели следующие: клиренс — соответственно 1,39 и 1,21 л/кг; t1/2À — 0,025 и 0,028 ч; t1/2b — 0,66— 0,65 ч; t1/2y — 5,16—4,38 ч. Препарат вызывал умеренное снижение АД, отмечена хорошая управляемость анестезии, непроизвольные движения не отмечены; пробуждение дозазависимо (A. Wessen et al., 1996).
Данные Н. Oven et al. (1996) свидетельствуют в пользу появления непроизвольных движений под влиянием эльтанолона, снижающиеся под влиянием морфина. Последний увеличивает риск апноэ после введения эльтанолона.
Этамидат (гипномидат, раденаркон) синтезирован в 1965 г. (Бельгия). Применяется для индукции (0,2—0,3 мг/кг одномоментно или 0,16 мг/кг/ч инфузионно) и как компонент TTVA (гипнотическое состояние поддерживается капельной инфузией этомидата со скоростью 0,005 мг/кг/мин). Это короткодействующий препарат с быстрой индукцией (максимальная концентрация в крови создается через 1 мин после введения) и пробуждением через 4— 8 мин с быстрым восстановлением сознания, адекватной ориентацией в месте и времени без неприятных воспоминаний о периоде наркоза и галлюцинаций (хотя и описаны случаи постнаркозной дисфории). Длительность сна зависит от дозы: при введении 0,2 мг/кг сон длится 2—3 мин, 0,3 мг/кг — 4—5 мин. Наблюдение за пациентом, перенесшим наркоз зтомидатом в амбулаторных условиях, не менее 1 ч.
Препарат оказывает минимальное воздействие на дыхание и ЧСС; обладает противоэпилептическим эффектом; не освобождает гистамин, совместим с другими препаратами. Этомидат не предупреждает постинтубационную гипертензию; во многих применяемых схемах TIVA перед введением этомидата вводят дроперидол с фентанилом.
Побочные эффекты: преходящее снижение уровня кортикостероидов (без снижения активности АКТГ); появление непроизвольных движений; боль, жжение в месте инъекции (без явлений флебита); после анестезии возможны кашель, рвота, гипертензия, брадикардия. Препараты-корректоры позволяют нивелировать некоторые побочные эффекты этомидата.
Так, для профилактики миоклонии в премедикацию целесообразно включить диазепам (можно использовать дроперидол с фентанилом); с целью предупреждения повышения
вагусной активности показана дополнительная атропинизация. Серьезное практическое предупреждение: не использовать для пункции тонкие вены!
Накоплен опыт использования этомидата при поддержании общей анестезии (0,1—0,15 мг фракционно в/в через 10 мин) в комбинации с фентанилом при спонтанной вентиляции. Применение этомидата в виде капельной инфузии при длительных и травматичных операциях (в комбинации с высокими дозами опиатов) вызвало определенный интерес анестезиологов в связи с высокой антистрессорной защитой анестезии. Однако ан-тистрессорную активность можно объяснить снижением функции коры надпочечеников под влиянием этомидата. С другой стороны, отмечено, что при постоянной инфузии этомидата имеет место снижение печеночного артериального кровотока (возможно, за счет дозазависимого снижения СВ и среднего АД). Сочетание этих побочных явлений способно увеличить анестезиологический риск у пациентов при длительной инфузии этомидата. Видимо, с этим связано значительное уменьшение числа публикаций в последние годы о применении этомидата в целях поддержания общей анестезии.
Пропофол (диприван) синтезирован в 1976 г. (Великобритания); в России применяется с 1993 г. Это препарат (2,6-диазопропиленфенол) в виде водно-масляной эмульсии. Липофильность препарата обеспечивает быстрое проникновение в ЦНС (выключение сознания — через 30—40 сек от начала введения, «на кончике иглы»). Быстро выводится из организма, не обладает способностью к кумуляции, метабо-лизирует в печени. Вызывает местное раздражение, не вызывая некроза (перед введением целесообразно ввести ли-докаин в небольшой дозе). Умеренный миорелаксирующий эффект пропофола в сочетании с подавлением рефлексов с гортаноглотки делает удобным применение ларингеальной маски.
Пропофол снижает повышенный мышечный тонус и судорожную готовность (что используется в неврологии и психиатрии). Правильное введение пропофола (титрование по 40 мг каждые 10 сек) предупреждает развитие апноэ. Общая индукционная доза 2,0—2,5 мг/кг.
Умеренная гипотония, развитие которой возможно при введении пропофола, обусловлена, снижением общего сосудистого сопротивления, особенно у пожилых.
Имеются экспериментальные данные о возможности блокады кальциевых каналов пропофолом и снижения за счет этого высвобождения норадреналина (N. Rolf, 1996, N.L. Biddle et al.,1996). Снижение ЧСС (ваготонический эффект пропофола) предупреждается и корригируется введением холинолитиков (атропин, мегацин).
Отсутствие кумулятивного эффекта позволяет применять про-пофол (диприван) для поддержания анестезии любой продолжительности. С целью инфузионного введения пропофол растворяют в 5%-ном растворе глюкозы и переливают из поливенил-хлоридных или стеклянных емкостей. Поддержание возможно и при фракционном введении (болюсы по 50— 25 мг, по мере необходимости).
Зарубежные данные свидетельствуют о широком диапазоне доз пропофола при инфузионном введении — от 4 до 12 мг/кг/ч. Это зависит от многих факторов, включая возраст больных, эффект премедикации, характер вмешательств и потенцирующее влияние других препаратов. Так, расход пропофола снижается при комбинации с фенганилом и суфентани-лом; последний, по данным бельгийских авторов (М.Н. Lau-vers et al., 1996), проявляет отчетливый синергизм с пропофолом. Было показано, что с возрастом доза пропофола снижалась с 10 мг/кг/ч у молодых пациентов до 8,6 мг/кг/ч у больных старше 65 лет. Влияние интенсивности хирургической агрессии на инфузионную дозу пропофола было доказано на основании различий в концентрациях препарата в плазме при операциях на поверхности тела — 2,97 мг/мл и при абдоминальных вмешательствах — 4,04 мг/мл.
Пропофол (диприван) применяют при кратковременных манипуляциях и оперативных вмешательствах в хирургии «одного дня», при лапароскопических операциях, в сердечно-сосудистой, абдоминальной и торакальной хирургии. В работах отечественных авторов (А.А. Бунятян с соавт., Б.Р. Гельфанд с соавт., С.Ф. Грицук, Г.Г. Жданов, В.Д. Малышев, В.М. Ми-зиков, Ю.С. Полушин и др.) отражен значительный опыт применения дипривана при различных оперативных вмешательствах. При лапароскопических операциях (В.В. Лихванцев, 1995) индукции анестезии достигают введением дипривана (1,93+0,02 мг/кг) и фенганила (4,34+0,26 мкг/кг); поддерживают анестезию диприваном инфузионно (6 мг/кг/час), фентанилом и N^0 (65%). Отмечают хорошую управляемость и дос-
таточную глубину анестезии с быстрым и полным пробуждением, последующим хорошим самочувствием пациентов. И.А. Козлов с соавт. (1995) использовали диприван при малых операциях (имплантации постоянных ЭКС), операциях на сердце без ИК и с ИК, поддерживая анестезию диприваном инфузионно со скоростью 6 мг/кг/час. Н.А. Осипова с соавт. (1996) включает диприван в различные схемы TTVA и ВА при различных вмешательствах в онкологии — от мастэктомии и лимфаденэктомии до полостных операций на желудке и пищеводе.
В схеме ВА (калипсол, фентанил, N^0, миорелаксанты, ИВЛ) инфузию дипривана осуществляют со скоростью 2,1 мг/кг/ч.
Зарубежные данные свидетельствуют о хороших результатах применения пропофола при нейрохирургических вмешательствах (в комбинации с альфентанилом или суфентанилом) — отмечено снижение церебрального метаболизма, отсутствовали эпизоды гипертензии. Поддержание анестезии осуществляется инфу-зией пропофола при начальной скорости 150—200 мкг/кг/мин с последующим снижением до 100—120 мкг/кг мин.
Позитивные результаты получены при больших торакальных операциях (T.J. Trinder et al., 1996); при сравнении с методикой ВА «тиопентон/изофлюран» применение комбинации «про-пофол/альфенганил» дало удовлетворительные результаты (величина SpО2 в динамике была выше при TTVA). При операциях в кардиоторакальной хирургии (Gao Tean Hua et al., 1996) анестезию поддерживают пропофолом (1,72—4,96 мг/кг/ч) и фен-танилом с удовлетворительными результатами. Схожесть гемо-динамических профилей при использовании методик анестезии, включающих пропофол или изофлюран, отмечена при операциях ортотопической трансплантации печени (Мога А., 1994; Roige J. et al., 1994).
Американскими специалистами (N.R. Fahmy et al., 1996) установлено, что при длительной инфузии пропофола (0,11+ 0,003 мг/кг/мин) адренокортикальная функция не подавлена.
В субнаркотических дозах пропофол (диприван) вызывает антиэметический эффект и с успехом используется для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты — синдрома PONV (post operative nausea and vomiting). В сравнительных исследованиях пропофол оказался активнее изофлюра-на в профилактике PONV (C.D. Brooker et al., 1996).
Постепенно утверждается мнение, что пропофол (диприван) по степени анестезиологической защиты, управляемости и возможности точной дозировки с помощью постоянно совершенствующейся техники становится альтернативой ингаляционным анестетикам — изофлюрану, севофлюрану и дезфлюрану;
с последним пропофол сопоставим по времени пробуждения пациентов и опережает изофлюран.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 545 | Нарушение авторских прав
|