 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Г (10:40) Рыбалко Сергей Юрьевич, 56 лет
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР Совместно с зав. отделением Гончаровой З.А. г (10:40) Рыбалко Сергей Юрьевич, 56 лет ЖАЛОБЫ: на насильственные повороты головы влево, усиливающиеся на фоне эмоционального возбуждения, физической нагрузки, боль и скованность в шее. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Со слов пациента болеет длительное время. Около 10 лет назад отметил появление насильственных поворотов головы влево. Обратился к неврологу по месту жительства, был установлен диагноз- дистония, локальная форма. После курса консервативной терапии (НПВП, Клоназепам, Мильгамма, Глицин) наблюдался временный положительный эффект. В 2013 году приступы насильственных поворотов участились, что привело к социальной дезадаптации больного. Постоянно принимает Клоназепам по ½ таб. без значимого положительного эффекта. Выполнена МРТ головного мозга от 19.09.2014: МР- признаки ангиопатии мелких сосудов головного мозга, существенных атрофических изменений головного мозга. Нельзя исключить дегенеративный процесс. Учитывая неэффективность повторных курсов консервативной терапии, выраженную неврологическую симптоматику, больной поступил в неврологическое отделение клиники РостГМУ для обследования и комплексного консервативного лечения, решения вопроса о введении ботулотоксина, подбора индивидуальной консервативной терапии. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Рос и развивался соответственно возрасту и полу.Перенес ветряную оспу. Туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Травмы, гемотрансфузии - отрицает. Операции – апендэктомия в 1979 году Аллергологический анамнез – не отягощен. Наследственный анамнез: не отягощен. Хронические заболевания- хронический простатит. Эпидемиологический анамнез – за последние 3 месяца за пределы места жительства не выезжала, контактов с инфекционными больными не было.
ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: на ЛН до госпитализации не находился, не работает, в выдаче первичного ЛН не нуждается.
ОБЩИЙ ОСМОТР: общее состояние больного средней степени тяжести. Гиперстенического типа телосложения. Кожа обычной окраски без патологических элементов; видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, подвижные, мягкоэластичные, между собой и с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, А/Д - 110/70 мм.рт.ст., Ps =67 в минуту, ритмичный. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет, 16 ДД в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул - регулярный. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание ясное, контактен, ориентирован. ЧМН –без патологии. Сила в конечностях 5 баллов, тонус конечностях не изменен. Болезненность при пальпации грудино-ключично-сосцевидной, трапецевидной мышцы слева. Дефанс мышц шеи. Движения в верхних конечностях и позвоночнике в полном объеме, в нижних конечностях ограничены за счет гипертонии. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей живые, D=S, с нижних конечностей снижены D=S, без расширения рефлексогенных зон. Брюшные рефлексы живые с обеих сторон. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Убедительных данных за нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено. Менингеальных и патологических стопных знаков не выявлено. Тазовые функции не нарушены. Цервикальная дистония (тортиколлис). Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 429 | Нарушение авторских прав |