АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В РЕАБІЛІТОЛОГІЇ

Розділ 1

ПОНЯТТЯ ПРО ПСИХОЛОГІЧНУ І МЕДИКО-CОЦІАЛЬНУ РЕАБІЛІТАЦІЮ ТА ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ

В РЕАБІЛІТОЛОГІЇ

1.1. ВИЗНАЧЕННЯ ПСИХОЛОГІЧНОЇ

І МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

Термін «реабілітація» є досить широким і включає в себе питання профілактики, діагностики, психологічну, медико-соціальну і професійну реабілітацію хворих та інвалідів.

Реабілітація підрозділяється на психічну (психологічну), медичну, професійну і соціальну.

Психічна (психологічна) реабілітація – це система медико-психологічних, педагогічних і соціальних заходів, які спрямовані на відновлення, корекцію або компенсацію порушених психічних функцій, станів, особистісного статусу хворих та інвалідів, а також людей, що перенесли захворювання або отримали психічну травму в результаті різких змін соціальних відносин, умов життя та ін. (С. Ю. Головін, 2003).

Будь-яка хвороба є руйнівним процесом в організмі і характеризується поганим фізичним самопочуттям хворого, а також змінами його особистості та емоційної сфери. Відновлення психічного здоров’я передбачає усунення наслідків переживань, небажаних установок, непевності в своїх силах, тривоги про можливе погіршення стану і рецидив хвороби та ін.

Основними принципами психічної реабілітації є наступні: партнерство ― залучення хворого або інваліда до лікувально-відновлювального процесу; різноплановість зусиль на відновлення різних сфер життєдіяльності; єдність психосоціальних і біологічних методів впливу; поетапний перехід від одного реабілітаційного заходу до іншого.

Актуальними задачами психічної (психологічної) реабілітації є: відновлення особистісних установок, що спрямовані на подолання наслідків хвороби, наслідків протезування органів, тяжких хірургічних операцій, різних хронічних захворювань; робота, що спрямована на компенсацію втрачених професійних та соціально-адаптивних якостей.

Медична реабілітація за визначенням комітету Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) (1980) – це активний процес, метою якого є досягнення повного відновлення пошкоджених внаслідок хвороби або травми функцій у період лікування і тим самим попередження інвалідності, а у випадках розвитку інвалідності – допомога хворому в досягненні максимально можливої фізичної, психічної, професійної та соціальної повноцінності і послідуюча найбільш адекватна інтеграція його в суспільство. Медична реабілітація включає всі види відновного лікування в умовах стаціонару або поліклініки, санаторно-курортне лікування, диспансерне спостереження з проведенням необхідних профілактичних заходів, протезування та ортезування.

Професійна реабілітація (А. В. Іпатов зі співавт., 2001) – це комплекс державних та суспільних заходів, які спрямовані на відновлення працездатності хворого або інваліда, повернення або включення інваліда у суспільно корисну працю у доступних для нього санітарно-гігієнічних умовах з урахуванням його особистих схильностей та побажань з метою досягнення ним матеріальної незалежності, самозабезпечення та інтеграції в суспільство. Професійна реабілітація включає заходи по забезпеченню зайнятості інвалідів, а також експертизу потенційних професійних здібностей, профорієнтацію, професійну підготовку та перепідготовку, підготовку виробництва до використання праці інвалідів, професійно-виробничу адаптацію, раціональне працевлаштування та динамічний контроль за раціональністю працевлаштування і успішністю професійно-виробничої адаптації.

Соціальна реабілітація за даними А. В. Іпатова зі співавт. (2001), - це комплекс заходів, спрямованих на створення і забезпечення умов для соціальної інтеграції інвалідів, відновленню їхнього соціального статусу і здатності до суспільно корисної праці та самостійної суспільної і родинно-побутової діяльності шляхом соціально-середовищної орієнтації і соціально-побутової адаптації, різноманітних видів патронажу і соціального обслуговування.

Згідно з даними А.В.Іпатова з співавт. (2001), до соціальної реабілітації входять наступні заходи:

― соціально-побутова і середовищна адаптація, у тому числі консультації з різних питань соціально-побутової та середовищної адаптації; навчання неповнофункціональної особи (інваліда) основним соціальним навичкам (особистої гігієни, самообслуговуванню, пересуванню, спілкуванню та ін.), включаючи і допоміжні засоби реабілітації; пристосування побутових умов до потреб інваліда, забезпечення технічними засобами реабілітації, а також навчання раціональному їх використанню;

― соціально-психологічна допомога і підтримка;

― фізична реабілітація;

― інші види соціальної реабілітації: юридично-правова допомога, навчання членів сім’ї навичкам обслуговування інваліда та ін.

Таким чином, наведені вище дані свідчать про певну умовність розділення реабілітації на окремі підвиди. Враховуючи мету та задачі реабілітації та самої реабілітології, вони з повним правом можуть бути віднесені до соціальної медицини.

1.2. РЕАБІЛІТАЦІЯ І СОЦІАЛЬНА МЕДИЦИНА

Соціальна медицина знаходиться на стику різних наук, включаючи медицину, в тому числі реабілітологію, соціологію, юриспруденцію, гігієну та ін. Це наука про закономірності розвитку людської діяльності, що пов’язана з біосоціальними проблемами життєзабезпечення людини, про суспільне здоров’я як соціальний феномен. Соціальна медицина знаходиться в безпосередньому зв’язку з суспільними соціальними процесами, медициною та охороною здоров’я населення.

Соціальна медицина вивчає закономірності розвитку суспільного здоров’я і охорони здоров’я з метою підвищення суспільного здоров’я шляхом усунення негативних соціальних факторів. Вона визначає співвідношення соціального і біологічного в понятті здоров’я і виясняє можливості вироблення раціональної тактики збереження суспільного здоров’я. Соціальна медицина характеризується такими властивостями:

― прикладним характером вивчення суспільства і соціальних проблем медицини з метою збереження здоров’я;

- визначенням параметрів здоров’я та факторів, що негативно впливають на нього;

― визначенням стану здоров’я населення в залежності від фізичного, психічного і соціального благополуччя;

― обґрунтуванням ефективного управління системою охорони здоров’я і соціальними інститутами, які реалізують потреби суспільства в оздоровленні населення; забезпечує розвиток профілактичного спрямування медицини та удосконалює соціальні технології з метою збереження здоров’я населення;

― створенням технологій спільними зусиллями медиків, психологів, соціологів, економістів, педагогів, юристів та ін.

Об’єктом і предметом соціальної медицини та соціально-медичного напрямку соціальної роботи є люди, що потребують захисту та зміцнення здоров’я. В першу чергу це відноситься до соціально незахищених, соціально залежних людей, для яких забезпечення власного здоров’я по ряду причин є дуже складною задачею. Такі люди страждають хронічними захворюваннями, мають фізичні недоліки, вроджені аномалії розвитку, соціально небезпечні або соціально значимі хвороби й іншу медичну патологію, які не дають їм можливості самостійно, без сторонньої допомоги вирішувати свої проблеми.

Переважною більшістю клієнтів соціального працівника є інваліди та пристарілі люди, які потребують не лише соціальної допомоги, але й різних медичних послуг, що відрізняються від допомоги, яку може надати лікар. Їм потрібна соціально-медична допомога.

Таким чином, із вищенаведеного видно, що між реабілітацією хворих та інвалідів і соціальною медициною є тісний взаємозв’язок, тому що вони спрямовані на забезпечення фізичного, духовного і соціального благополуччя людини. Соціально-медична робота об’єднує зусилля спеціалістів різного профілю на основі єдиного розуміння специфіки технологій соціальної медицини. Удосконалення соціальних відношень у сфері життєдіяльності людини, впровадження методів впливу як на окрему людину або на певні прошарки населення, так і на соціальні явища і процеси з метою збереження суспільного здоров’я можна досягти соціальними технологіями програмного характеру.

1.3. СОЦІАЛЬНО-МЕДИЧНА ДОПОМОГА НАСЕЛЕННЮ

Згідно з даними ВООЗ стан здоров’я людини характеризується фізичним, психічним і соціальним благополуччям, а тому ці фактори повинні враховуватися при проведенні соціально-медичної роботи, в якій повинні брати участь медики, соціологи, психологи, економісти, педагоги, юристи та інші спеціалісти. Вирішення питань соціальної медицини та розширення спеціалізованої соціальної допомоги є необхідною потребою для сучасного суспільства. Сьогодні ця робота здійснюється дільничними терапевтами, середнім медичним персоналом поліклінік за місцем проживання неповнофункціональних осіб спільно з працівниками Фонду соціального захисту інвалідів та іншими установами соціального захисту населення.

Добре організована соціально-медична допомога сприяє як покращенню медичної допомоги населенню, так і зниженню соціальної напруги в суспільстві. Вона потребує досить значних витрат і в той же час не гальмує розвитку країни. Соціально-медична робота фактично виробляє соціальний продукт у вигляді допомоги населенню в збереженні основних параметрів здоров’я суспільства і окремої людини, а тому вона робить вагомий внесок в економічний розвиток країни.

Соціально-медична робота зводиться до надання в єдиному комплексі медичних і соціальних послуг тим верствам населення, які самі не можуть вирішувати життєві проблеми через стан здоров’я та соціальної залежності. Такі люди не можуть самостійно покращити своє здоров’я, а тому потребують підтримки соціально-медичних працівників.

Медичний працівник (дільничний лікар) разом з соціальним працівником домагається щоб його пацієнти (хворі), які одночасно є й ущербні, соціально уразливі, невпорядковані і соціально залежні, забезпечили б собі здоров’я і повноцінне життя в суспільстві. Такий підхід сприяє соціальній реабілітації хворого-інваліда.

При наданні соціально-медичної допомоги виясняються причини соціального нестатку, в який міг потрапити хворий-інвалід, а тому потрібно в таких випадках підтримати його бажання до активного подолання труднощів.

Соціально-медична допомога надає соціально-медичні послуги певній категорії людей, сприяє також розробці технологій соціально-медичного розвитку пристарілих та старих людей, інвалідів з дитинства, інвалідів внаслідок травм і різних захворювань.

Соціально-медична допомога передбачає також виконання певного обсягу чисто медичної допомоги – надання першої медико-санітарної допомоги, послуг з медичного догляду за хворими, інвалідами та одинокими непрацездатними громадянами, більшість з різних причин не можуть отримати медичну допомогу в медичних закладах охорони здоров’я.

На сьогодні соціально-медична робота, яка проводиться спільно з соціальними працівниками, тісно пов’язана з діяльністю лікувально-профілактичних закладів і стала одним із напрямків їхньої діяльності.

Соціально-медична допомога передбачає вирішення широкого кола питань, включаючи первинну медико-санітарну допомогу і реабілітацію хворих на хронічні хвороби, надання медичних послуг по догляду за пристарілими, інвалідами, дітьми-сиротами; розв’язання побутових, юридичних, психологічних і інших проблем, які повинні вирішуватись з однакових позицій. У зв’язку з цим працівники, які надають соціально-медичні послуги, повинні мати добрі знання не лише з медицини, а й з таких дисциплін, як соціологія, психологія та ін.

Соціально-медична допомога передбачає також активну участь у забезпеченні первинної, вторинної і третинної профілактики захворювань і в проведенні санітарно-просвітницької роботи.

1.4. ОСНОВНІ ТЕРМІНИ Й ПОНЯТТЯ В РЕАБІЛІТОЛОГІЇ

Адаптація – пристосування будови і функцій організму, його органів і клітин до природних, виробничих і соціальних умов зовнішнього середовища, що спрямоване на збереження гомеостазу. Вивчення фізіологічних регуляторних механізмів адаптації має важливе значення для вирішення практичних і прикладних задач в реабілітації хворих та інвалідів. В реабілітології виділяють наступні види адаптації: професійно-виробнича- пристосування хворого або інваліда до виробничого і соціального (професійного) середовища, спрямованого на виконання вимог професійної діяльності; соціальна – пристосування до умов соціального середовища; соціально-побутова ― пристосування до певних соціально-побутових умов та режимів суспільної й родинно-побутової діяльності.

Життєдіяльність – повсякденна діяльність, що здатна забезпечити людині своє існування, існування інших членів суспільства та всього суспільства у цілому шляхом навчання, спілкування, орієнтації, пересування, самообслуговування, контролю за своєю поведінкою, участі у трудовій діяльності; інтеграція фізичних, психологічних та соціальних функцій людини (Інструкція про встановлення груп інвалідності, 2004).

Здоров’я, згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, є станом повного фізичного, психологічного і соціального благополуччя, а не лише відсутністю захворювань або фізичних вад. Виділяють наступні фактори, що визначають здоров’я населення:

― суспільне здоров’я – здоров’я людей, які складають дане суспільство, яке є соціально-політичною та економічною категорією, об’єктом соціальної політики; основними його показниками є наступні: 1) демографічні показники (народжуваність, смертність, дитяча смертність, середня тривалість життя та ін.); 2) показники фізичного розвитку населення; 3) медико-санітарні показники (захворюваність, тимчасова непрацездатність, інвалідність та ін.);

― відтворення здоров’я – охорона і реалізація генофонду, народження здорового потомства, що визначається багатьма біологічними, соціально-економічними і санітарно-гігієнічними умовами;

― формування здоров’я – визначається способом життя людини і станом навколишнього середовища;

― витрати здоров’я – відбуваються переважно у виробничій сфері, а тому особливе значення має характер, організація та умови праці;

― відновлення здоров’я – відпочинок, відновне лікування та медико-соціальна реабілітація.

Інвалід - особа зі стійким розладом функцій організму, зумовленим захворюванням, наслідком травм, або з уродженими дефектами, що призводять до обмеження життєдіяльності, до необхідності в соціальній допомозі і захисті.

Інвалідність – соціальна недостатність (дезадаптація) внаслідок обмеження життєдіяльності людини, що викликана порушенням здоров’я зі стійким розладом функцій організму, що призводить до необхідності соціального захисту і допомоги (Інструкція про встановлення груп інвалідності, 2004). В залежності від ступеня вираженості порушених функцій та обмеження життєдіяльності в Україні розрізняють три групи інвалідності: першу, другу і третю. Поряд із цим, поняття «інвалідність» включає в себе й інші аспекти:

― правовий – забезпечення прав і свобод та визначення обов’язків інвалідів;

― соціально-середовищний – пов’язаний з мікросоціальним середовищем (сім’я, трудовий колектив, житло, робоче місце, відпочинок і т. д.) та мікро- соціальним оточенням (містостворююче та інформаційне середовище, соціальні групи, ринок праці та ін.);

― психологічний – особистісно-психологічна орієнтація самого інваліда та емоційно-психологічне сприйняття проблеми інвалідності суспільством;

― громадсько-ідеологічний – зміст практичної діяльності державних інститутів та формування державної політики відносно інвалідів та інвалідності;

― виробничо-економічний – пов’язаний в основному з формуванням промислового підґрунтя соціального захисту населення та реабілітації;

― статистичний ― інтегрований показник стану здоров’я населення, що залежить від умов життя, праці, побуту, середовища існування, загальної захворюваності та травматизму, екології, демографічної ситуації, економічного і соціального розвитку регіону або країни, стану реалізації соціальних та реабілітаційних програм, рівня та якості медичної допомоги.

Клінічний прогноз – прогноз розвитку захворювання, що ґрунтується на знанні закономірностей патофізіологічних і патологоанатомічних змін та перебігу хвороби. Клінічний прогноз – передбачення майбутнього діагнозу хвороби на основі комплексного аналізу клініко-функціональних даних стану певної особи, виду патології, ефективності можливого лікування та даних науково-методичної літератури відносно тих чи інших патологічних процесів і станів. Розрізняють наступні види клінічного прогнозу:

― сприятливий (повне видужання або компенсація порушених функцій);

― відносно сприятливий (неповне видужання із залишковими явищами порушених функцій, стабілізація або часткова компенсація порушених функцій з обмеженням життєдіяльності особи);

― несприятливий – прогресування патологічного процесу і наростання функціональних порушень та обмеження життєдіяльності;

― сумнівний (невизначений) – неясний перебіг захворювання та змін стану життєдіяльності.

Медико-соціальна експертиза встановлює громадянам причину та групу інвалідності, ступінь втрати професійної працездатності у відсотках у випадках трудового каліцтва та професійного захворювання, визначає види, об’єм та терміни проведення їм медичної, професійної та соціально-трудової реабілітації. Поряд з цим, медико-соціальна експертиза займається аналізом інвалідності та бере участь у розробці комплексних заходів з попередження інвалідності, контролює роботу по медико-соціальній реабілітації інвалідів.

Працездатність – здатність людини протягом заданого часу з певною ефективністю та якістю виконувати максимально можливу кількість роботи. Працездатність перебуває у прямій залежності від рівня її тренованості, ступеня закріпленості робочих навичок і досвіду працюючого, його фізичного і психічного стану та інших факторів (А. В. Іпатов зі співавт., 2001). Виділяють працездатність розумову і фізичну. Розумова працездатність – здатність людини виконувати протягом заданого часу з максимальною ефективністю і якістю певний об’єм роботи та спроможність сприймати й переробляти інформацію, що вимагає значної нервово-психічної напруги. Фізична працездатність – здатність людини виконувати протягом заданого часу з максимальною ефективністю й якістю максимально можливу кількість фізичної роботи. Фізична працездатність визначається сукупністю властивостей організму і в першу чергу продуктивністю систем кровообігу та дихання, об’ємом і складом крові, можливостями життєво важливих систем організму забезпечувати працюючі органи і тканини киснем та поживними речовинами.

Професія – це вид трудової діяльності людини, яка володіє комплексом спеціальних знань, практичних навичок, отриманих шляхом спеціальної освіти, навчання чи досвіду, набутому на робочому місці, які дають можливість здійснювати роботу у певній сфері виробництва (А. В. Іпатов зі співавт., 2001).

Професія основна – професія, за якою безпосередньо працював хворий до встановлення інвалідності, або та, в якій досягнута найбільш висока кваліфікація та заробіток, а для осіб некваліфікованої праці та, що виконувалася найбільш тривалий час. Якщо у працівника дві та більш рівнозначні за кваліфікацією професії, то до уваги беруть давність, тривалість та стаж роботи за професією (А. В. Іпатов зі співавт., 2001).

Профорієнтація – комплексна науково обґрунтована система форм, методів та засобів впливу на особу (в тому числі інваліда) з метою оптимізації її професійного самовизначення на основі врахування професійно важливих особистісних характеристик кожного індивідуума та потреб ринку праці. Процес професійної орієнтації включає наступні етапи: професійну інформацію, професійну консультацію (в тому числі лікарську), професійний підбір, відбір необхідної професії, професійне виховання і освіту, корекцію професійних інтересів, професійну адаптацію та ін. (А. В. Іпатов зі співавт., 2001).

Професійний підбір – процес, що включає сукупність методів вивчення біопсихосоціального статусу особи або інваліда (професіонально-діагностичне обстеження) з метою формування їм рекомендацій про можливі напрямки їх подальшої професійної діяльності, які більше всього відповідали б стану їх здоров’я, працездатності, професійним інтересам, схильностям і бажанням (А. В. Іпатов зі співавт., 2001).

При проведенні професійного підбору враховують наступні фактори:

― медичні показання та протипоказання до виконання тієї чи іншої діяльності;

― наявність психофізіологічних даних, які б давали можливість виконувати працю в тій чи іншій професії;

― необхідність забезпечення особи або інваліда технічними засобами професійної реабілітації і ергономічного пристосування робочого місця;

― соціальні фактори (загальна і професійна освіта, кваліфікація, професійний маршрут, сімейний і матеріальний стан, житлові умови, відстань від будинку до місця роботи та ін.);

― стан та динаміку ринку праці (наявність вакантних посад і професій).

В рівні медико-біологічних і психосоціальних наслідків хвороб або травм – згідно з Міжнародною класифікацією, прийнятою Всесвітньою організацією охорони здоров’я, при проведенні реабілітації слід враховувати наступне:

― пошкодження – будь-яка аномалія або втрата анатомічних, фізіологічних, психологічних структур чи функцій;

― порушення життєдіяльності, що виникають внаслідок пошкоджень, втрат або обмежень здійснювати повсякденну діяльність у манері чи у межах, які визнаються нормальними у людському суспільстві;

― соціальні обмеження ― обмеження, що виникають унаслідок пошкодження і порушення життєдіяльності, обмеження і перешкоди для виконання соціальної ролі, яка визнається нормальною для даного індивідуума.

Усі рівні медико-біологічних і психосоціальних наслідків травм та хвороб взаємопов’язані: пошкодження обумовлюють порушення життєдіяльності, яке, в свою чергу, призводить до соціальних обмежень і до порушення якості життя.

Реабілітаційний потенціал – комплекс біологічних, психофізіологічних і соціально-психологічних характеристик людини, а також соціально-середовищних факторів, що дозволяють у тій чи іншій мірі реалізувати його потенційні можливості (А. В. Іпатов зі співавт., 2001). Його складають наступні елементи:

― біомедичний – здатність особи до відновлення (регенерації, репарації, реституції) або компенсації функціональних порушень в анатомо-функціональній цілісності органів, тканин, систем і організму в цілому;

― психофізіологічний ― можливості особи до використання, розвитку і адаптації психофункціональних здібностей, що збереглися, для відновлення або часткового відновлення соціальних навичок і звичайної для неї діяльності;

― особистісний – можливості, здатність і спрямованість особистості брати активну участь у реабілітаційному процесі та досягти в ньому поставлених задач по реабілітації;

― освітній – наявність певних можливостей для оволодіння загальноосвітніми і професійними знаннями, професійними (трудовими) навичками та уміннями;

― соціально-побутовий – можливості особи досягти самообслуговування, самостійного мешкання та господарювання;

― професійний (трудовий) – здатність до відновлення професійного та соціально-трудового статусу або досягнення іншої мети в області трудової діяльності;

― соціальний – здатність відновлення або компенсації соціального статусу.

У залежності від сукупності та характеристики всіх перелічених вище елементів реабілітаційний потенціал оцінюється як:

― високий – повна реабілітація особи з відновленням усіх звичайних для неї видів життєдіяльності;

― задовільний – неповна реабілітація з наявністю порушених функцій і неповного відновлення окремих видів життєдіяльності;

― низький - часткове відновлення функції у хворих з несприятливим клінічним прогнозом (повільно прогресуючий перебіг хронічного захворювання з вираженим порушенням функцій) і суттєвим зниженням багатьох видів життєдіяльності;

― відсутність реабілітаційного потенціалу – реабілітація неможлива, відмічається зниження і навіть відсутність багатьох видів життєдіяльності.

Реабілітаційний центр – багатофункціональна установа з модульную структурою, в якій проводиться комплексна реабілітація (медична, професійна та соціальна) неповнофункціональних осіб, що спрямована на найбільш повну адаптацію та інтеграцію їх у суспільство.

Тимчасова втрата працездатності – наявність захворювань або травм, які спричиняють суттєві порушення функцій усього організму або окремих органів, що робить короткочасно (тимчасово) неможливим для особи виконання своїх професійних обов’язків. Такі розлади у хворих характеризуються сприятливим клінічним і трудовим прогнозом і піддаються лікуванню, а тому вони є скороминучі. Основним документом, що засвідчує тимчасову непрацездатність, є листок непрацездатності (довідка), який видає лікуючий лікар (фельдшер) лікувально-профілактичного закладу переважно за місцем проживання хворого чи роботи.

Якість життя – інтегральний показник образу життя особи, суспільства або соціальної спільності, що використовується при порівнянні з іншими особами, суспільствами або спільностями. Цей показник складається з цілого ряду більш дрібних показників, які відображають різноманітні аспекти, сторони і умови життєдіяльності особистості (загальна задоволеність життям, упевненість у своєму майбутньому, наявність реальних перспектив до соціального просування і можливостей для розвитку задатків і здібностей, повнота участі у житті суспільства та ін.), суспільства, соціальної спільності (наприклад, родина, працівники однієї спеціальності та ін.). Якість життя може бути показником і використовується як показник ефективності реабілітації відносно конкретної особи з тією чи іншою патологією. Суб’єктивна оцінка якості життя хворої людини залежить від тяжкості функціональних порушень унаслідок основного та супутніх захворювань, вимушеною відмовою від ряду індивідуально значущих потреб та негативною, в зв’язку з цим, оцінкою якості життя.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 695 | Нарушение авторских прав