АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЕМОФИЛИЯ

1) Определение

2) Этиология и патогенез

3) Клиническая картина

4) Диагностика и дифдиагностика

5) Лечение и профилактика

1) наследственное заболевание, связанное с нарушением коагуляции (процессом свёртывания крови); при этом заболевании возникают кровоизлияния в суставы, мышцы и внутренние органы, как спонтанные, так и в результате травмы или хирургического вмешательства.

2) Ген, ответственный за синтез VIII и IX факторов, локализуется в Y-хромосоме, вследствие чего гемофилией заболевают почти исключительно мужчины. Заболевание гемофилией женщины возможно при браке между больным гемофилией и женщиной-носителем.
Основной механизм кровоточивости при гемофилии заключается в нарушении внутреннего механизма свертывания вследствие дефицита или недостаточной активности VI-II или IX фактора. Заболевание, связанное с недостатком VIII фактора, обозначают как гемофилию А, с дефицитом IX фактора- как гемофилию В. Частота гемофилии А составляет 85-90%, а гемофилии В - 10-15%. Известна также гемофилия С, связанная с дефицитом XI фактора.

3) Клинически гемофилии А и В не отличаются друг от друга и могут различаться только по лабораторным данным. Основным клиническим признаком заболевания является склонность к кровоточивости. Характерны кровоизлияния в крупные суставы, внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия (наличие крови в моче). Реже возникают желудочно-кишечные и легочные кровотечения, забрюшинные гематомы, внутричерепные кровоизлияния. В зависимости от уровня антигемофилических факторов VIII или IX различают гемофилии различной тяжести: от 0 до 1% нормального содержания - крайне тяжелая форма; от 1 до 2% - тяжелая форма; от 2 до 5% - форма средней тяжести; выше 5% - легкая форма, при которой, однако, у всех больных имеется опасность тяжелых и даже смертельных кровотечений после травм и хирургических вмешательств. Проявления гемофилии меняются в зависимости от возраста. При рождении могут наблюдаться гематомы в области черепа. Когда ребенок учится ходить, то при падениях возникают носовые кровотечения, гематомы в области черепа и мягких тканей. В более старшем возрасте на первый план выступают кровоизлияния в суставы, появляющиеся тем раньше, чем тяжелее гемофилия. У каждого больного в зависимости от возраста и тяжести заболевания поражается от 1-2 до 8-10 суставов. Клинически различают три разновидности поражения суставов при гемофилии: острые гемартрозы; хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы; вторичный ревматоидный синдром (воспалительный процесс в мелких суставах, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с развитием деформации и прогрессированием суставного процесса, отсутствием связи между болевым синдромом и свежими кровоизлияниями в суставы при наличии лабораторных признаков, характерных для ревматоидного артрита).
Типичными для гемофилии являются кровотечения после травм и операций, возникающие обычно через 1-5 ч. Особенно опасны удаления миндалин и зубов, которые могут сопровождаться длительными кровотечениями.
Осложнения при гемофилии включают постгеморрагическую анемию, сдавление и разрушение тканей гематомами, инфицирование гематом, почечную колику, отсутствие выделения мочи. Среди осложнений гемофилии следует назвать различные проявления суставного геморрагического синдрома (контрактуры, переломы, артропатию), кровоизлияния в мягкие ткани (опухолевидные образования, инфицирование), заражение трансмиссивными агентами (вирусы гепатитов А, В, С, ВИЧ, парвовирус В19, болезнь Крейтцфельдта–Якоба и др.), а также формирование ингибиторов (антител) к факторам свертывания с резким снижением эффективности лечения

4) Существует два вида гемостаза – сосудисто-тромбоцитарный (первичный) и коагуляционный. Ферментный каскад коагуляционного гемостаза имеет внутренний (контактный) и внешний пути активации. Оба пути замыкаются на образовании протромбиназного комплекса, состоящего из Х (Стюарта–Прауэра) и V (проакцелерина) факторов, ионов кальция и фосфолипидных матриц. Запуск внешнего пути инициируется тканевым тромбопластином (фактор II), поступающим в кровь. В лабораторной диагностике данный путь оценивается с помощью протромбинового (тромбопластинового) теста.Факторы VIII и IX участвуют только во внутренней активации гемостаза. Факторы VIII (антигемофильный глобулин) и IX (Кристмаса) в комплексе с ионами кальция и фосфолипидами создают условия для активации X фактора и формирования протромбиназного комплекса. Данный факт обусловливает такую особенность коагулограммы при гемофилии, как нормальные протромбиновый показатель и тромбиновое время при удлиненном времени свертывания цельной крови, кальцифицированной цитратной плазмы и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).Количество фактора VIII крови, как и некоторых других факторов свертываемости, измеряется в процентах. За основу берется среднее количество фактора в популяции, выраженное в «единицах (ед.) на 1 мл» или «100 ед. на децилитр (100 U/dl)». Таким образом, 100% – не максимальное значение, а среднее. Уровень фактора VIII в норме составляет 50–180%. В соответствии с данным показателем течение гемофилии типа А подразделяют на тяжелое (менее 1%), средней тяжести (1–5%) и легкое (более 5%).Измерение количества (активности) фактора VIII (VIII:C) является довольно специфичным признаком гемофилии типа А, однако не исчерпывающим. Больные этим заболеванием имеют уровень ниже 25%. При более высокой активности фактора VIII продолжающееся кровотечение даже в случае травмы нехарактерно. Уровень 25–50% имеет 1/3 носителей аномального гена. Уровень 50–180% является средним для популяции, тогда как более высокий встречается у беременных. Носительство аномальных генов может проявляться в большей склонности к кровотечениям, в частности после экстракции зуба, и меноррагиям. Другими тестами гемостаза, которые необходимо провести у лиц с подозрением на гемофилию и подобные ей расстройства, являются протромбиновое время, АЧТВ, время кровотечения, количество тромбоцитов. При гемофилии повышенным будет только АЧТВ. Следует помнить, что особенно при легком течении болезни все лабораторные показатели могут быть нормальными. В первую очередь это характерно для стрессовых ситуаций (операции, травмы), так как еще в 1772 г. было отмечено, что кровь, взятая после стресса, свертывается быстрее. Наиболее достоверным в диагностике как заболевания, так и носительства гемофилии является молекулярно-генетическое исследование. Методика выявления полиморфизма ДНК (RFLP – полиморфизм длины ограниченного фрагмента, VNTR – непостоянное число тандемных дупликаций) позволяет диагностировать нарушения генов факторов свертывания с достоверностью >99%. Ее можно использовать в пренатальной диагностике, исследуя ДНК, экстрагированную из клеток ворсин хориона на 10-й неделе беременности или позднее

5) Лечение при гемофилии предусматривает следующие направления:
1)профилактика кровотечений, и в первую очередь предупреждение травм;
2)местная остановка кровотечения;
3) замещение дефицита факторов крови при тяжелых кровотечениях и обеспечение жизненно необходимых операций.
В профилактике кровотечений имеет значение разъяснение больным гемофилией и их родителям опасности травм, снабжение их специальными справками с указанием характера и типа заболевания, группы крови, тщательный уход и наблюдение за состоянием зубов для предупреждения необходимости их экстракции.
Местное лечение предусматривает при кровотечении из слизистых оболочек промывание раневой поверхности и тампонаду раны каким-либо гемостатическим препаратом, содержащим тромбопластин (гемостатическая губка, фибринная губка с тромбином, тампон с грудным молоком и др.), введение аминокапроновой кислоты.
Общее лечение наиболее важное. Основное - заместительная терапия, т. е. введение гемопрепаратов, содержащих недостающие факторы. Эффективны трансфузии свежезаготовленной крови или плазмы. Для достижения эффекта важно учитывать тип гемофилии. При гемофилии А необходимо вводить с кровью антигемофильный глобулин. Последний нестойкий и при хранении разрушается. Поэтому при гемофилии А следует предпочитать прямое переливание крови от донора или переливание свежеконцентрированной крови и плазмы со сроком хранения не более 4 ч (лучше 2 - 2,5 ч). К прямым трансфузиям следует прибегать лишь тогда, когда врач не располагает другими средствами. В остальных случаях при гемофилии А применяется антигемофильная плазма, Р которой АГГ содержится длительное время. Аптмгемофильная плазма вводится внутривенно в суточной дозе 20 - 50 мл/кг (3 - 4 введения). Она хорошо корригирует дефект крови больных и в 3 - 4 раза эффективнее гемотрансфузии. Наиболее эффективным препаратом является криопреципитат. Концентрация АГГ в нем в 20 раз больше, чем в плазме. Он вводится внутривенно 1 - 2 дозы 2 - 4 раза в сутки. При оперативном вмешательстве следует до, во время и после операции переливать свежезаготовленную кровь, антигемофильную плазму, антигемофильный глобулин.
Коагулопатия может быть обусловлена не только дефицитом ряда факторов свертывания крови, но и повышенной активностью противосвертывающей системы крови.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 504 | Нарушение авторских прав