АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПСИХО-СОМАТИКА КАК ПРЕДМЕТ

Д.В. Винникотт

ПРЕДИСЛОВИЕ

1. Слово психо-соматика необходимо, поскольку нет другого слова, подходящего для описания некоторых клинических состояний.

2. Дефис одновременно объединяет и разделяет два аспекта медицинской практики, постоянно затрагиваемые при всяком обсуждении по данной теме.

3. Это слово точно описывает нечто присущее данной работе.

4. Психо-соматический врач (psycho-somatist) гордится тем, что может править двумя конями, стоя двумя ногами в разных седлах и держа в руках обе узды.

5. Необходимо найти некий агент, который стремится разделить два аспекта психо-соматического расстройства, устанавливая между ними дефис.

6. Таким агентом фактически является диссоциация у пациента.

7. Патологическим в психо-соматическом расстройстве является не клиническое состояние, выраженное на языке соматической патологии или патологического функционирования (колиты, астма, хроническая экзема), а сохраняющееся расщепление Эго-организации пациента, или множественные диссоциации, которые и составляют истинную патологию.

8. Данное патологическое состояние пациента выступает в качестве защитной организации с очень мощными детерминантами, и по этой причине очень часто даже действующие из лучших побуждений, хорошо осведомленные и исключительно оснащенные врачи терпят неудачу в своих попытках лечения пациентов с психосоматическим расстройством.

9. Если причины таких неудачных исходов остаются не понятыми, у врача опускаются руки. Субъект психо-соматики становится субъектом не-клинического (теоретического) обследования, и это происходит достаточно просто, поскольку теоретик беспристрастен и не отягощен ответственностью за данного пациента. Теоретик более всего склонен терять связь с диссоциацией, и весьма легко может смотреть с обеих сторон.

Я хочу показать, что силы, задействованные в работе с таким пациентом, огромны. Дилемма в работе психо-соматического врача действительно реальна.

В этом месте обсуждения следует отметить несколько трудностей.

а. Некоторые практикующие врачи реально не способны управлять двумя лошадьми. Они сидят в одном седле и правят другой лошадью за вожжи или теряют с ней связь. В конце концов, почему это врачи должны быть здоровее в психиатрическом смысле, чем их пациенты? Они же не проходили отбор на психиатрической основе. Собственные диссоциации врача должны рассматриваться наряду с диссоциациями в личности пациентов.

б. Пациент может иметь более одного заболевания. Мужчина, подверженный коронарному спазму и эмоциональной спутанности, также может иметь закупоренные сосуды; или женщина с фиброзной опухолью и меноррагией (menorrhagia) также может быть сексуально незрелой. И так далее. В целом, таковы ипохондрики, которые отказываются пройти обследование, когда они больны раком груди или имеют гипернефрому (hypernephroma); и таковы пациенты, больные физически, но заявляющие о своей нужде в психоанализе или гипнозе. И пациенты, постоянно добивающиеся консультаций известных врачей, очень редко имеют что-либо, доступное обнаружению при физическом обследовании. На этом пути врачи заходят в тупик, рассказывают поразительные истории упущений, некоторым из которых следует верить.

в. Многие пациенты расщепляют медицинскую помощь не на две части, а на много фрагментов, и мы как врачи обнаруживаем себя играющими роли таких фрагментов. Для описания такой тенденции я использовал (1958) понятие "рассеивание ответственных агентов". Такие пациенты являют собой примеры, приводящиеся в отчетах исследований социально неблагополучных семей, когда в облегчение дистресса таких семей вовлекаются двадцать, тридцать, а то и более агентов. Пациенты с множественными диссоциациями эксплуатируют разделение, существующее в медицинской сфере, например, такое:

Рис. 1.

ПСИХО-СОМАТИКА КАК ПРЕДМЕТ

Психо-соматика во многом является сложным предметом, поскольку стоит лишь возвыситься до сфер интеллектуализации и потерять контакт с реальным пациентом, как очень скоро обнаруживаешь, что термин психо-соматика утратил свою интегративную функцию. И тут же спрашиваешь себя, в чем же специфика? Нет ли здесь связи с любым аспектом человеческого развития, за исключением возможно поведения? Я обнаружил, что вовлекся в обсуждение тех же самых вопросов, которые пытался прояснить для себя в работе "Психика и его отношение к психо-соме" (1949), поскольку именно при написании этой статьи я понял, какая существует путаница в использовании понятия "психическое расстройство", - термина, который не охватывает случая ребенка, страдающего приступами разлития желчи, или случай смертельно больного человека, не теряющего надежду.

Я полагаю, что любые интеллектуальные попытки привлечения идеи психо-соматики, чтобы сделать более ясной существующую клиническую неразбериху, засасывает нас в нашей повседневной работе. Мы обнаруживаем, что пытаемся построить теорию, тогда как этим словом должно быть слово "теории" (во множественном числе). Я стремлюсь сформулировать не окончательную истину, а свою точку зрения, и таким образом предоставить материал для размышления.

Как я утверждал, элементом, который делает связной нашу работу с психо-соматикой, как мне кажется должно быть патологическое расщепление пациентом внешних условий (environmental provision). Расщепление, конечно, это то, что отделяет физическую заботу от интеллектуального понимания; более того, оно разделяет психическую заботу и соматическую.

Взяв случай из своей сегодняшней практики и попытавшись описать дилемму, я рискую разрушить свою терапевтическую работу, потому что, как бы тщательно я ни подбирал слова в своем сообщении, пациент - прочитай он его - никогда ими не удовлетвориться. Уточнять и переуточнять сообщение - это не лучшее решение; решение может быть удачным только в случае успеха терапии, в результате которой - если позволяет время - пациенту больше может не требоваться расщепление, создающее описанную мной медицинскую дилемму. Имея дело с практической работой мне нужно быть очень внимательным при выборе иллюстративного материала.

Давайте предположим, что среди читателей находится мой пациент, страдающий какой-то формой заболевания, названного нами психо-соматическим. Возможно, что пациента не заботит, будут ли его цитировать, - в этом нет проблемы. Проблема состоит в том, что невозможно дать приемлемый отчет о чем-либо, что еще не стало приемлемым для внутренней экономии пациента. В конкретном случае лишь продолжение терапии может иметь пользу, и со временем мой гипотетический пациент, возможно, освободит меня от дилеммы, перед которой я оказываюсь в случае его болезни, и которая является предметом обсуждения в данной статье. И еще, я терпеть не могу соблазнять пациентов согласием, подразумевающим отказ от психо-сомы, и убегать в интеллектуальный сговор.

Позвольте мне начать сообщение с замечания, что в практической работе действительно существует реальная и непреодолимая проблема - диссоциация пациента - которая, будучи защитной структурой, поддерживает разделение соматического нарушения и конфликта в психике. Интегративные силы внутри пациента, стремятся заставить его отказаться от защиты. В своих формулировках я должен пытаться избежать этой дилеммы.

Далее станет очевидно, что я провожу различие между случаем истинной психо-соматики и наиболее универсальной клинической проблемой функциональной запутанности в эмоциональных процессах и психических конфликтах. Мне нет необходимости называть психо-соматическим случай пациента, дисменорея которого связана с анальным компонентом их генитальной организации, равно как и случай мужчины, который в определенных обстоятельствах должен срочно помочиться. Это просто жизнь, и образ жизни. Однако, если мой пациент утверждает, что смещение межпозвонкового диска произошло у него из-за сквозняка, то этот случай можно обозначить как психо-соматический, и именно в таком смысле он интересен нам в данной статье.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 388 | Нарушение авторских прав