АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Діагностичні критерії інфекційного ендокардиту

• А. Клінічні ознаки:

Основні:

1) гарячка;

2) шум регургітації;

3) спленомегалія;

4) васкуліт.

Додаткові:

1) гломерулонефрит;

2) тромбоемболії.

• Б. Параклінічні ознаки:

1) ехокардіографічне підтвердження;

2) лабораторні показники: позитивна гемокультура і/або анемія, і/або збільшення ШОЕ.

Діагностичне правило:

I. Можливий ІЕ при наявності більше 2 основних клінічних ознак, чи 2 основних клінічних ознак плюс 1 додаткової клі нічної ознаки, чи 2 основних клінічних ознак плюс 1 параклі нічної ознаки при обов’язковій наявності шуму регургітації у всіх варіантах.

II. Достовірний ІЕ при наявності 2 основних клінічних ознак плюс 2 параклінічних ознак при обов’язковій наявності шуму регургітації.

Диференціальна діагностика здійснюється для більш переконливого обгрунтування наявності ІЕ шляхом усунення наявності інших хвороб, які мають подібну симптоматику. Така необхідність виникає при будьякому гарячковому стані, який триває понад 10 днів. Може ІЕ бути у хворих з тривалим підвищенням температури, якщо не з’ясоване виникнення серцевої недостатності і/ або порушення мозкового кровообігу, особливо за наявності факторів ризику (екстракція зубів, панариції, оперативні втручання, внутршньосудинні катетери тощо). У пацієнтів молодого віку необхідно усунути гостру ревматичну гарячку і системний червоний вовчак (головним чином у жінок), вузликовий поліартеріїт (переважно у чоловіків). При хронічному пієлонефриті з тривалими гарячкою і ознобами, незважаючи на активне лікування, слід припустити наявність ІЕ, виникненню якого може сприяти вогнище інфекції у нирках. У літніх людей при розвитку онкологічних захворювань (рак товстої кишки, підшлункової залози, нирки, мієломи) може виникати симптоматологія, яка нагадує ІЕ, що слід урахувати при їх обстеженні.

Прийнято виділяти кілька варіантів перебігу ІЕ: 1. Гострий тривалість захворювання не перевищує 2 місяців. 2. Підгострий (затяжний) - хвороба триває більше 2 місяців. 3. Рецидивуючий - поновлення симптоматології ІЕ протягом першого року після видужання. 4. Латентний - клінічні зміни практично відсутні. Формування вади серця, ураження інших внутрішніх органів перебігають непомітно. Діагностика їх випадкова.

Рецидив ІЕ через один рік і в більш пізні терміни оцінюється як повторне захворювання.

Лікувальні заходи грунтуються на принципах:

1) ранній початок;

2) застосування етіотропних препаратів оптимальними дозами;

3) дотримування необхідних термінів (46 тиж) їх прийому.

Основними антибактеріальними засобами є антибіотики з бактерицидними властивостями. З них до базисних препаратів належать:

1. Пеніциліни: бензилпеніцилін у вигляді натрієвої і/або калієвої солі дозою 30-50 млн ОД/добу, а також напівсинтетичні форми (оксацилін, нафіцилін, ампіцилін, карбеніцилін) дозою 8-20 г/добу.

2. Цефалоспорини усіх поколінь (цепорин, цефамізин, кетоцеф, клафоран, фортум, цефокситин тощо) дозою 4-8 г/добу.

3. Рифампіцин дозою 30 мг/кг/добу (переважно резервний засіб).

4. Ванкоміцин дозою 0,9-1,2 г/добу (як правило, резервний препарат).

У разі необхідності можна коригувати дози антибіотиків, застосовувати їх у комбінаціях, додатково призначати інші антибіотичні препарати. Перед початком лікування необхідно переконатись (анамнез) у відсутності алергічних реакцій на антибіотики у хворого в минулому, а також оцінити стан функції нирок. У разі їх зниження реальною є небезпека виникнення токсичних концентрацій антибактеріальних засобів у крові. Дуже важливо, якщо можна, мати дані про збудника захворювання, його властивості. При ІЕ стрептококової етіології препаратом першого вибору може стати пеніцилін для проведення монотерапії протягом 4 тиж, яка в значній більшості випадків високоефективна. При резистентності збудника доцільно додатково призначати напівсинтетичні форми пеніциліну чи самостійне їх використання. Можливим є альтернативне застосування цефалоспоринів. Потреба у резервних антибіотиках виникає відносно рідко. При ІЕ стафілококової етіології лікування розпочинають напівсинтетичними пеніцилінами. У разі необхідності їх дію потенціюють гентаміцином. Лікувальна схема може включати цефалоспорини. При великій резистентності збудника використовують антибіотики резерву: рифампіцин з ципрофлоксацином чи ванкоміцин. Курс лікування - 6 тиж. При ІЕ ентерококової етіології спочатку призначають великі дози пеніциліну в сполученні зі стрептоміцином. Якщо ефект недостатній, застосовують напівсинтетичні пеніциліни і, нарешті, резервний антибіотик - ванкоміцин з гентаміцином. У випадках з’ясування іншої етіології ІЕ призначають антибактеріальні препарати, які вибірково впливають на виявлений збудник. Якщо ІЕ не є підтвердженим бактеріологічно, лікування розпочинають за схемою для ентерококового ІЕ. За відсутності належного результату продовжують проводити тривалу терапію шляхом добору ефективного антибіотика. Хірургічне лікування ІЕ проводять за такими показниками: прогресуюча серцева недостатність, грибкова етіологія, рецидивуючі тромбоемболії ІЕ протезованого клапана, відсутність ефекту від консервативної терапії.

Розвиток імунозапальних процесів, які призводять до імунного конфлікту (гломерулонефрит, міокардит, васкуліт тощо), а також виникнення бактеріального шоку - показання для призначення глюкокортикостероїдів (преднізолон тощо), лікування якими проводять під захистом антибіотиків. В окремих випадках для зменшення інтоксикації доцільна інгібіція агресивних ферментів. З цією метою для дезінтоксикації звичайно застосовують контрикал, трасилол і/або екстракорпоральні методи лікування (плазмаферез, гемосорбція тощо). Виникнення ДВСсиндрому показання для застосування гепарину (ліпше низькомолекулярна форма - фраксипарин) і свіжозамороженої плазми.

Профілактичні заходи є важливими у розв’язанні проблеми ІЕ. Їх мета - запобігання первинному ІЕ в осіб з факторами ризику (всі види вад серця, пролапс клапанів серця, післяінфарктний кардіосклероз, кардіоміопатії тощо), в ситуаціях загрози бактеріємії (стоматологічні маніпуляції, операції, інвазивні методи дослідження і лікування). На аналогічні обставини треба зважати при проведенні вторинної профілактики ІЕ в осіб, які видужали від цього захворювання, чи після успішного хірургічного втручання у зв’язку з ІЕ. З такою метою, як правило, використовують пеніцилін (10-12 млн ОД/добу), або напівсинтетичні пеніциліни (4 г/добу), або аугментин (1 г/добу) за два дні до призначеного втручання і протягом п’яти днів по тому.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав